Introduzione

L’avambraccio e il polso forniscono la base per i movimenti fini delle dita e del pollice. Oggetti e strumenti devono essere tenuti in un particolare orientamento per il loro uso funzionale. Una tazza piena di caffè verrà presto rovesciata se non può essere tenuta in posizione verticale. Questo dipende non solo dalla presa delle dita e del pollice sul manico della tazza, ma anche dalla posizione dell’avambraccio e dalla stabilità del polso. La mano deve anche essere orientata accuratamente sulle superfici quando la mano esplora l’ambiente.

Molti compiti manipolativi coinvolgono l’attività bilaterale delle due mani che lavorano insieme. Le due mani possono eseguire movimenti simili, come nell’arrotolare la pasta o nel premere i tasti della tastiera di un computer. Altre volte, una mano può fornire stabilità mentre l’altra compie movimenti precisi, per esempio nel mescolare il contenuto di una pentola, svitare il coperchio di un barattolo o cucire.

I movimenti fini delle dita e del pollice sono eseguiti dai muscoli intrinseci della mano. Questi muscoli dipendono anche dai muscoli dell’avambraccio per la loro forza e per la fissazione dei loro attacchi prossimali. Insieme, l’avambraccio, il polso e la mano formano un sistema interdipendente per l’esecuzione di movimenti manipolativi.

Funzioni dell’avambraccio e del polso

L’avambraccio e il polso cooperano nell’orientamento della mano nello spazio.

L’avambraccio:

• consente alla mano di afferrare maniglie e tenere oggetti in qualsiasi orientamento nello svolgimento di attività funzionali;
• permette alla mano di funzionare come un organo di senso tattile per contatto con tutte le superfici.

Il polso:

• solleva la mano in una posizione funzionale contrastando l’effetto della gravità che tende a tirare la mano in flessione o in deviazione ulnare;
• stabilizza le posizioni relative della mano e dell’avambraccio durante i movimenti manipolativi.

La combinazione dei movimenti dell’avambraccio e del polso significa che la mano è unita al braccio da un’articolazione virtuale che si muove in tutti gli assi.

L’avambraccio

Nella posizione anatomica, il radio e l’ulna sono paralleli. Quando si verifica un movimento nell’avambraccio, il radio ruota e si incrocia con l’ulna. Questo movimento del radio porta la mano con sé.

Quando il gomito è flesso, il radio e l’ulna sono paralleli, e il palmo della mano è rivolto verso l’alto. I movimenti dell’avambraccio sono:

• pronazione: gira la mano verso il basso e il radio e l’ulna sono incrociati;
• supinazione: gira la mano verso l’alto e il radio e l’ulna sono nuovamente paralleli.

La posizione midprone è quando la mano è rivolta verso l’interno o medialmente. Questa è la posizione funzionale della mano.

Quando la pronazione e la supinazione sono limitate, per esempio dopo fratture dell’avambraccio, c’è una considerevole perdita della funzione della mano.

articolazioni Radioulnar

I movimenti di pronazione e supinazione avvengono nelle articolazioni sinoviali che si trovano alle estremità prossimali e distali del radio e dell’ulna. In mezzo, i fusti delle due ossa sono tenuti insieme da una membrana interossea, un’articolazione fibrosa del tipo sindesmosi (Figura 6.1a).

L’articolazione radio-ulnare superiore (prossimale) si trova tra la testa del radio e la tacca radiale sull’ulna. L’articolazione si trova all’interno della capsula dell’articolazione del gomito, ma i suoi movimenti sono completamente indipendenti. Il radio è tenuto in contatto con l’ulna dal legamento anulare (rivestito da un sottile strato di cartilagine), che circonda la testa del radio ed è saldamente attaccato ai margini della tacca radiale sull’ulna (Figura 6.1b). La capsula dell’articolazione del gomito si fonde con il legamento anulare in modo che il radio possa ruotare indipendentemente all’interno di questo anello qualunque sia l’angolazione dell’articolazione del gomito.

L’articolazione radio-ulnare inferiore (distale): l’estremità inferiore del radio ruota attorno alla testa dell’ulna, ed è tenuta in contatto con essa da un disco di fibrocartilagine. Questo disco unisce il processo stiloideo dell’ulna all’incavo ulnare del radio (Figura 6.1c). L’articolazione ha una sottile capsula sciolta, ma le ossa sono tenute insieme dal disco articolare e dalla membrana interossea sovrastante.

Tutti i muscoli coinvolti nella pronazione e nella supinazione sono inseriti nel radio, che poi si muove intorno all’ulna fissa. I supinatori, inseriti nel radio, possono anche aiutare altri muscoli a muovere il gomito, per esempio il bicipite brachiale è anche un flessore del gomito, e il supinatore aiuta nell’estensione del gomito.

La pronazione mette il palmo della mano piatto su una superficie, o punta in avanti un vaso tenuto in mano (Figura 6.2a). Forti movimenti di pronazione e supinazione sono necessari per usare un cacciavite o un cavatappi (Figura 6.2b).

La supinazione è più potente della pronazione, e così la maggior parte delle viti hanno una filettatura destrorsa.

Il brachioradiale, già descritto con i flessori del gomito nel Capitolo 5, può spostare l’avambraccio nella posizione midprone dalla pronazione o supinazione completa.

Muscoli che producono pronazione e supinazione

Due muscoli dell’avambraccio sono attivi nella pronazione: il pronatore teres e il pronatore quadratus.

Figura 6.1 Articolazioni radioulnari destre: (a) centrale, vista anteriore; (b) prossimale; (c) distale.

Figura 6.2 Attività che coinvolgono pronazione e supinazione: (a) versare da una brocca – pronazione; (b) girare una vite – supinazione.

Il pronatore teres (Figura 6.3a), che attraversa l’avambraccio anteriore dal lato mediale del gomito fino a metà dell’asta laterale del radio è già stato descritto nel capitolo 5, con i flessori del gomito.

Il pronatore quadrato (Figura 6.3a) è un muscolo profondo dell’avambraccio appena sopra il polso. Le sue fibre passano trasversalmente tra i fusti anteriori inferiori del radio e dell’ulna. Il muscolo è profondo ai tendini flessori che passano nella mano. Quando la forza viene applicata alla mano tesa in spinta o in caduta, il quadrato pronatore impedisce la separazione del radio e dell’ulna. Molti movimenti di pronazione sono fatti con il solo quadrato pronatore, il pronatore teres viene reclutato per una potenza extra contro resistenza.

Figura 6.3 Muscoli e movimenti di (a) pronazione e (b) supinazione. Avambraccio e mano destra.

I due muscoli attivi nella supinazione sono il bicipite brachiale e il supinatore.

Il bicipite brachiale (Capitolo 5, Figura 5.13) fa tutti i movimenti di supinazione contro resistenza. Il suo tendine tira sulla tuberosità radiale appena sotto il gomito per ruotare il radio in posizione parallela all’ulna. Gli attacchi e l’azione del bicipite sono già stati descritti nel Capitolo 5 con i flessori del gomito.

Il supinatore (Figura 6.3b) è un muscolo posteriore profondo dell’avambraccio che è coinvolto nei movimenti lenti e non contrastati di supinazione, come quando il braccio pende di lato. Questo muscolo è coperto dai lunghi estensori del polso e delle dita. L’origine del supinatore è dall’epicondilo laterale dell’omero e dalle zone adiacenti dell’ulna. Muscolo breve e piatto, le sue fibre avvolgono l’estremità prossimale del radio vicino all’osso e si inseriscono nell’estremità superiore dell’asta.

Il polso

La regione del polso è interessata dai movimenti del carpo della mano sulle estremità distali del radio e dell’ulna dell’avambraccio. La gamma di movimenti è aumentata dal movimento delle ossa carpali l’una sull’altra, in particolare tra la fila prossimale e quella distale.

Incontri e movimenti del polso

L’articolazione del polso è composta dalle articolazioni tra le ossa carpali (articolazioni intercarpali) e l’articolazione radio-carpale tra l’avambraccio e la fila prossimale dei carpali. L’articolazione intercarpale tra le due file di carpali è nota come articolazione medio-carpale. Il movimento principale del polso avviene a livello delle articolazioni radio-carpali e medio-carpali.

L’articolazione radio-carpale è formata dall’estremità distale concava del radio e da un disco articolare sopra l’ulna che si articola con una superficie reciprocamente convessa formata dalle tre ossa carpali della fila prossimale, cioè scafoide, semilunare e triangolare (triquetrale). Questa articolazione è di tipo ellissoidale e permette il movimento in due direzioni (vedi Capitolo 2, Figura 2.3c). La superficie articolare del radio e dell’ulna è mostrata nella Figura 6.1c.

L’articolazione mediocarpale si trova tra la fila prossimale e distale dei carpali, cioè le superfici distali dello scafoide, del semilunare e del triquetrale, con le superfici prossimali del trapezio, trapezio, capitato e hamate. La cavità articolare è continua tra le due file di carpali e si estende tra le singole ossa. (Il quarto osso della fila prossimale, il pisiforme, non prende parte a nessuna delle articolazioni.)

La capsula dell’articolazione radio-carpale, rinforzata da legamenti, si estende fino a coprire l’articolazione medio-carpale. Entrambe le articolazioni sono rinforzate su ogni lato dai legamenti collaterali ulnari e radiali (Figura 6.4).

I movimenti delle articolazioni del polso sono flessione, estensione, abduzione (deviazione radiale) e adduzione (deviazione ulnare).

Figura 6.4 Articolazione del polso destro (radiocarpale), aspetto anteriore.

Non c’è rotazione attiva del polso su un asse longitudinale. Ricordiamo che la rotazione della mano sull’avambraccio avviene alle articolazioni radioulnari dell’avambraccio, cioè i movimenti di pronazione e supinazione.

Le radiografie del polso in azione mostrano che tutti i carpali si muovono così come l’articolazione radio-carpale. In alcuni movimenti, lo scafoide, per esempio, può muoversi fino a 1 cm. L’articolazione radiocarpale contribuisce maggiormente all’estensione e all’adduzione, mentre l’articolazione mediocarpale si muove maggiormente in flessione e abduzione. Tutte le articolazioni agiscono insieme come un unico meccanismo per il movimento del polso.

Siccome c’è una variazione nella gamma dei movimenti nei soggetti normali, la valutazione di un polso ferito dovrebbe essere fatta confrontandolo con il polso normale della stessa persona e non con il polso “medio”.

Una caduta sulla mano con il polso in piena estensione può fratturare lo scafoide. L’osso scafoide si frattura in tutta la sua vita, e il frammento prossimale può morire a causa dello scarso apporto di sangue. Questa necrosi avascolare può produrre dolore persistente e debolezza del polso.

I muscoli che muovono il polso

I muscoli disposti intorno al polso si combinano in modi diversi per produrre i movimenti di flessione, estensione, abduzione e adduzione. Se il polso viene visto in sezione trasversale, i tendini flessori ed estensori coinvolti nel movimento del polso possono essere visti intorno alla forma ovale del carpo. I tendini tirano sul carpo in diverse combinazioni, come i fili di una marionetta, per produrre tutti i movimenti del polso.

I due muscoli anteriori, attivi nella flessione del polso, sono il flexor carpi ulnaris e il flexor carpi radialis. Il palmaris longus è un altro flessore del polso che si trova tra gli altri due, ma è assente nel 15% delle persone. Tutti e tre i muscoli hanno un’origine comune sull’epicondilo mediale dell’omero, e formano lo strato superficiale dei muscoli dell’avambraccio anteriore.

Il flessore del carpo ulnare è attaccato all’osso pisiforme e alla base del quinto metacarpo. Il flessore del carpo radiale si trova in profondità ai muscoli alla base del pollice quando attraversa il polso e termina alle basi dei metacarpi 2 e 3 (Figura 6.5a).

Il palmaris longus ha un tendine lungo e sottile che si inserisce nell’aponeurosi palmare, uno strato di tessuto fibroso denso sotto la pelle del palmo, considerato più in dettaglio più avanti nel capitolo.

Figura 6.5 Flessori del polso: (a) posizione nello strato superficiale dell’avambraccio anteriore destro; (b) pettinarsi i capelli.

Un uso funzionale dei flessori del polso può essere visto nella Figura 6.5b, dove sono usati per contrastare la resistenza offerta dai capelli sul pettine.

Tre muscoli posteriori, attivi nell’estensione del polso, sono l’estensore del carpo ulnare e l’estensore del carpo radiale lungo e brevis (Figura 6.6a). L’estensore radiale lungo prende origine sulla cresta sopra l’epicondilo laterale dell’omero con il brachioradiale, già descritto nel capitolo 5. Gli altri due muscoli sono attaccati all’epicondilo laterale che è l’origine comune dell’estensore. Tutti e tre i muscoli passano lungo il lato posteriore dell’avambraccio e si inseriscono al polso seguendo lo stesso schema dei flessori: estensore del carpo radiale lungo nel metacarpo 2; estensore del carpo radiale brevis nel metacarpo 3; ed estensore del carpo ulnare nel metacarpo 5.

Figura 6.6 Estensori del polso: (a) posizione nella parte posteriore dell’avambraccio destro; (b) mano tenuta con polso esteso per usare una tastiera.

Nell’uso della mano pronata, per esempio premendo i tasti di una macchina da scrivere o del pianoforte (Figura 6.6b), gli estensori del polso sono attivi per sollevare il peso della mano contro la gravità. La debolezza di questi muscoli porta alla “caduta del polso”. Nella presa forte di tutta la mano, gli estensori del polso agiscono come sinergisti per contrastare la flessione del polso da parte dei flessori delle dita lunghe.

L’abduzione e l’adduzione del polso si ottiene tramite la contrazione dei muscoli flessori ed estensori sui lati radiale e ulnare, rispettivamente. Vedere la Figura 6.7 per la posizione dei tendini intorno al polso. La contrazione dei muscoli flexor carpi ulnaris ed extensor carpi ulnaris adduce il polso, spesso conosciuto come deviazione ulnare. Allo stesso modo, la contrazione del flessore del carpo radiale e dell’estensore del carpo radiale lungo e brevis insieme risulterà in abduzione del polso o deviazione radiale.

La figura 6.7 mostra le posizioni dei tendini dei flessori ed estensori del polso disposti intorno al polso. Si noti che i flessori si inseriscono nel lato anteriore o palmare, e gli estensori si inseriscono nel lato posteriore o dorsale. Un polso forte e stabile nella posizione intermedia dell’avambraccio è usato per azionare molti strumenti, per esempio una sega. Quando i muscoli intorno al polso sono deboli, la mano cade in deviazione ulnare quando si tiene l’attrezzo.

Figura 6.7 Posizione dei flessori ed estensori del polso intorno all’estremità distale del radio e dell’ulna, vista inferiore.

Funzioni della mano

La mano esegue movimenti fini delle dita e del pollice per operare piccoli strumenti e tastiere. I muscoli intrinseci della mano si combinano per fare i piccoli movimenti delle dita e del pollice richiesti in attività abili, per esempio scrivere, mandare messaggi con un telefono cellulare, dipingere e suonare strumenti musicali.

La mano è il meccanismo per afferrare maniglie e grandi strumenti mentre l’arto superiore li sposta nello spazio. In tutti i movimenti di presa, il pollice è posto di fronte alle dita in modi diversi a seconda della dimensione e della forma dell’oggetto. Il polso è importante nella presa fornendo una base stabile per la mano, e dirigendo la trazione dei tendini dei muscoli dell’avambraccio che agiscono sulle dita e sul pollice. Le attività di presa comportano anche movimenti di rilascio per lasciare andare o posare, utilizzando il gruppo opposto di muscoli a quelli che fanno la presa.

La mano è anche un organo di senso. La pelle della mano, in particolare il palmo e la punta delle dita, è ricca di recettori, e una vasta area della corteccia somatosensoriale nel cervello (vedi capitolo 3) ne elabora le informazioni. Tutte le attività di presa comportano il monitoraggio continuo dell’attività dei recettori tattili e di pressione della mano. Per esempio, nella scrittura, la formazione accurata delle lettere dipende dalla corretta pressione delle dita su una penna, e della mano sulla carta. La risposta dei recettori nella pelle della mano è importante per proteggerla dalle lesioni. Traumi o cambiamenti patologici nelle ossa e nelle articolazioni del polso possono danneggiare le fibre sensoriali nei nervi che vi passano sopra e influenzare la sensazione della mano.

Un’ulteriore elaborazione di tutte le informazioni sensoriali nel cervello ci permette di “riconoscere” gli oggetti tenuti in mano senza vederli. Questo è noto come stereognosi (vedi capitolo 3).

Infine, la mano è usata nella comunicazione e nell’espressione delle emozioni. Osserva come le persone usano le mani quando si salutano, o chiacchierano in un gruppo. Le mani sono usate per completare e rinforzare la parola parlata in modo cosciente, o possono essere usate inconsciamente nel “linguaggio del corpo”.

In sintesi, le funzioni della mano sono:

• l’esecuzione di movimenti manipolativi fini;
• per afferrare e rilasciare oggetti e strumenti;
• come organo di senso per l’esplorazione dell’ambiente e il riconoscimento degli oggetti;
• nella comunicazione ed espressione di emozioni.

Movimenti della mano: dita e pollice

I movimenti della mano sono eseguiti da muscoli che hanno origine in parte nella mano (muscoli intrinseci) e in parte nell’avambraccio (muscoli estrinseci), passando attraverso il polso nella mano. La mano esegue movimenti complessi e di precisione nella manipolazione di utensili, strumenti e attrezzature nella vita quotidiana. L’aumento dell’uso di apparecchiature alimentate elettricamente in casa e sul posto di lavoro ha ridotto la necessità per la mano di esercitare una grande potenza, ma ha introdotto una maggiore varietà di movimenti di precisione necessari per azionare interruttori e controlli.

Un gran numero di muscoli, originati sia nell’avambraccio che nella mano, è inserito nelle dita e nel pollice. La maggior parte dei tendini di questi muscoli passano su diverse articolazioni, e le combinazioni di diverse direzioni di trazione dei tendini permettono alle dita di muoversi in una varietà di modi.

• Le cinque dita sono numerate 1-5 da laterale (pollice) a mediale.
• Le dita sono identificate per nome: indice, medio, anulare, mignolo.
• L’asse centrale della mano si estende attraverso il terzo metacarpo e il terzo dito (medio).
• Quando le dita si separano, le altre dita si allontanano dall’asse centrale (Figura 6.8).
• I nomi dei muscoli che muovono le dita includono ‘digitorum’, mentre quelli che muovono il pollice includono ‘pollicis’. I muscoli Thenar sono associati al pollice, e i muscoli hypothenar sono associati al mignolo.

Le articolazioni delle dita e del pollice

Le principali articolazioni sono identificate nella Figura 6.9.

Le articolazioni metacarpo-falangee (MCP), comunemente note come nocche, sono formate dalle articolazioni delle teste dei metacarpi con concavità ovali alla base delle falangi prossimali. Il pollice, così come le quattro dita, ha un’articolazione MCP. Le articolazioni MCP delle dita sono articolazioni sinoviali ellissoidali, biassiali. Ogni articolazione MCP delle dita ha un forte legamento palmare, che è attaccato saldamente alla falange ma liberamente all’osso metacarpale. I legamenti palmare di queste quattro articolazioni sono collegati da un legamento trasverso profondo, che tiene insieme le teste dei metacarpi per formare il corpo del palmo della mano. I legamenti collaterali sono bande presenti su ogni lato delle articolazioni (Figura 6.9). I movimenti delle articolazioni MCP permettono alle dita di flettersi ed estendersi, abdurre e addurre. In abduzione, le dita si allontanano dal dito medio, che forma l’asse centrale della mano.

Figura 6.8 Vista palmare della mano destra; posizione delle articolazioni.

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