Introducere

Anergicul și încheietura mâinii asigură baza pentru mișcările de îndemânare fină ale degetelor și ale degetului mare. Obiectele și uneltele trebuie să fie ținute într-o anumită orientare pentru utilizarea lor funcțională. O ceașcă plină de cafea va fi curând vărsată dacă nu poate fi ținută în poziție verticală. Acest lucru depinde nu numai de prinderea degetelor și a degetului mare pe mânerul ceștii, ci și de poziția antebrațului și de stabilitatea încheieturii mâinii. De asemenea, mâna trebuie să fie orientată cu precizie pe suprafețe atunci când mâna explorează mediul înconjurător.

Multe sarcini de manipulare implică activitatea bilaterală a celor două mâini care lucrează împreună. Cele două mâini pot efectua mișcări similare, cum ar fi rularea produselor de patiserie sau apăsarea tastelor unei tastaturi de calculator. Alteori, o mână poate asigura stabilitatea în timp ce cealaltă mână face mișcări precise, de exemplu, la amestecarea conținutului unei cratițe, la deșurubarea capacului unui borcan sau la cusut.

Mișcările fine ale degetelor și ale degetului mare sunt efectuate de mușchii intrinseci ai mâinii. Acești mușchi depind, de asemenea, de mușchii antebrațului pentru forța lor și pentru fixarea atașamentelor lor proximale. Împreună, antebrațul, încheietura mâinii și mâna formează un sistem interdependent pentru efectuarea mișcărilor de manipulare.

Funcțiile antebrațului și încheieturii mâinii

Antrenorul și încheietura mâinii cooperează la orientarea mâinii în spațiu.

Antrenorul:

• permite mâinii să prindă mânere și să țină obiecte în orice orientare în desfășurarea activităților funcționale;
• permite mâinii să funcționeze ca un organ de simț tactil prin contactul cu toate suprafețele.

Încheietura mâinii:

• susține mâna într-o poziție funcțională prin contracararea efectului gravitației care tinde să tragă mâna în flexie sau deviație ulnară;
• stabilizează pozițiile relative ale mâinii și antebrațului în timpul mișcărilor de manipulare.

Combinarea mișcărilor antebrațului și ale încheieturii mâinii înseamnă că mâna este unită cu brațul printr-o articulație virtuală care se mișcă în toate axele.

Anergicul

În poziție anatomică, radiusul și ulna sunt paralele. Când are loc o mișcare în antebraț, radiusul se rotește și se încrucișează cu ulna. Această mișcare a radiusului antrenează mâna cu el.

Când cotul este flectat, radiusul și ulna sunt paralele, iar palma mâinii este orientată în sus. Mișcările antebrațului sunt:

• pronație: întoarce mâna cu fața în jos, iar radiusul și ulna sunt încrucișate;
• supinație: întoarce mâna cu fața în sus, iar radiusul și ulna sunt din nou paralele.

Poziția mediană este atunci când mâna este orientată spre interior sau medial. Aceasta este poziția funcțională a mâinii.

Când pronația și supinația sunt limitate, de exemplu după fracturi ale antebrațului, există o pierdere considerabilă a funcției mâinii.

Articulațiile radioulnare

Mișcările de pronație și supinație au loc la articulațiile pivotante sinoviale care se găsesc la capetele proximale și distale ale radiusului și ulnei. Între ele, axele celor două oase sunt ținute împreună de o membrană interosoasă, o articulație fibroasă de tip sindesmoză (figura 6.1a).

Articulația radioulnară superioară (proximală) se află între capul radiusului și crestătura radială de pe ulnă. Articulația se află în interiorul capsulei articulației cotului, dar mișcările sale sunt complet independente. Radiusul este ținut în contact cu ulna de ligamentul inelar (căptușit cu un strat subțire de cartilaj), care înconjoară capul radiusului și este ferm atașat de marginile crestăturii radiale de pe ulna (figura 6.1b). Capsula articulației cotului se îmbină cu ligamentul inelar, astfel încât radiusul se poate roti independent în interiorul acestui inel, oricare ar fi angulația articulației cotului.

Articulația radioulnară inferioară (distală): capătul inferior al radiusului pivotează în jurul capului ulnei și este ținut în contact cu aceasta printr-un disc de fibrocartilaj. Acest disc unește apofiza stiloidă a ulnei cu crestătura cubitală a radiusului (figura 6.1c). Articulația are o capsulă subțire și laxă, dar oasele sunt ținute împreună de discul articular și de membrana interosoasă de deasupra.

Toți mușchii implicați în pronație și supinație sunt introduși în radius, care apoi se mișcă în jurul ulnei fixe. Supinatorii, introduși în radius, pot ajuta și alți mușchi să miște cotul, de exemplu, bicepsul brahial este, de asemenea, un flexor al cotului, iar supinatorul ajută la extensia cotului.

Pronarea pune palma mâinii pe o suprafață sau înclină în față un vas ținut în mână (figura 6.2a). Sunt necesare mișcări puternice de pronație și supinație pentru a folosi o șurubelniță sau un tirbușon (figura 6.2b).

Supinația este mai puternică decât pronația, astfel încât majoritatea șuruburilor au un filet pentru mâna dreaptă.

Brachioradialul, deja descris împreună cu flexorii cotului în capitolul 5, poate deplasa antebrațul în poziția de pronație medie din pronație completă sau supinație completă.

Musculatura care produce pronația și supinația

Doi mușchi ai antebrațului sunt activi în pronație: pronator teres și pronator quadratus.

Figura 6.1 Articulațiile radioulnare drepte: (a) medie, vedere anterioară; (b) proximală; (c) distală.

Figura 6.2 Activități care implică pronația și supinația: (a) turnarea dintr-un ulcior – pronație; (b) rotirea unui șurub – supinație.

Pronatorul teres (figura 6.3a), care traversează antebrațul anterior de la partea medială a cotului până la jumătatea axei laterale a radiusului a fost deja descris în capitolul 5, împreună cu flexorii cotului.

Pronatorul cvadratus (figura 6.3a) este un mușchi profund al antebrațului, chiar deasupra încheieturii mâinii. Fibrele sale trec transversal între axele anterioare inferioare ale radiusului și ulnei. Mușchiul este profund față de tendoanele flexoare care trec în mână. Atunci când se aplică o forță asupra mâinii întinse la împingere sau la cădere, pronator quadratus împiedică separarea radiusului și a ulnei. Multe mișcări de pronație se fac numai cu pronator quadratus, pronator teres fiind recrutat pentru o putere suplimentară împotriva rezistenței.

Figura 6.3 Mușchii și mișcările de (a) pronație și (b) supinație. Antebrațul și mâna dreaptă.

Cei doi mușchi activi în supinație sunt bicepsul brahial și supinatorul.

Bicepsul brahial (capitolul 5, figura 5.13) face toate mișcările de supinație împotriva rezistenței. Tendonul său trage de tuberozitatea radială chiar sub cot pentru a roti radiusul până în poziția paralelă cu ulna. Atașamentele și acțiunea bicepsului au fost deja descrise în capitolul 5 împreună cu flexorii cotului.

Supinatorul (figura 6.3b) este un mușchi posterior profund al antebrațului care este implicat în mișcările lente, fără opoziție, de supinație, cum ar fi atunci când brațul atârnă în lateral. Acest mușchi este acoperit de extensorii lungi ai încheieturii mâinii și ai degetelor. Originea supinatorului este din epicondilul lateral al humerusului și din zonele adiacente ale ulnei. Un mușchi scurt și plat, fibrele sale se înfășoară în jurul capătului proximal al radiusului aproape de os și se inseră în capătul superior al axei.

Pumnul

Regiunea încheieturii mâinii este preocupată de mișcările carpoului mâinii pe capetele distale ale radiusului și ulnei antebrațului. Amplitudinea mișcărilor este mărită de mișcarea oaselor carpiene unele pe altele, în special între rândurile proximal și distal.

Articulații și mișcări ale încheieturii mâinii

Articulația încheieturii mâinii este compusă din articulațiile dintre oasele carpiene (articulațiile intercarpiene) și articulația radiocarpiană dintre antebraț și rândul proximal de carpi. Articulația intercarpiană dintre cele două rânduri de carpi este cunoscută sub numele de articulația mediocarpiană. Mișcarea principală la nivelul încheieturii mâinii are loc la nivelul articulațiilor radiocarpiene și mediocarpiene.

Articulația radiocarpiene este formată de capătul distal concav al radiusului și de un disc articular deasupra ulnei care se articulează cu o suprafață reciproc convexă formată de cele trei oase carpiene din rândul proximal, adică scafoidul, lunatul și triunghiularul (triquetral). Această articulație este de tip elipsoid care permite mișcarea în două direcții (a se vedea capitolul 2, figura 2.3c). Suprafața articulară a radiusului și a ulnei este prezentată în figura 6.1c.

Articulația carpului mijlociu se află între rândul proximal și distal al carpilor, adică suprafețele distale ale scafoidului, lunatei și triquetralului, cu suprafețele proximale ale trapezului, trapezului, capitei și hamatei. Cavitatea articulară este continuă între cele două rânduri de carpi și se extinde între oasele individuale. (Cel de-al patrulea os din rândul proximal, pisiformul, nu participă la niciuna dintre articulații.)

Capsula articulației radiocarpiene, întărită de ligamente, se extinde pentru a acoperi articulația carpianului mijlociu. Ambele articulații sunt întărite de fiecare parte de ligamentele colaterale cubital și radial (figura 6.4).

Mișcările la nivelul articulațiilor încheieturii mâinii sunt flexia, extensia, abducția (deviația radială) și adducția (deviația cubitală).

Figura 6.4 Articulația încheieturii mâinii drepte (radiocarpiană), fața anterioară.

Nu există o rotație activă a încheieturii mâinii în jurul unei axe longitudinale. Rețineți că rotația mâinii pe antebraț are loc la nivelul articulațiilor radioulnare ale antebrațului, adică mișcări de pronație și supinație.

Radiografiile încheieturii mâinii în acțiune arată că toți carpații se mișcă, precum și articulația radiocarpiană. În unele mișcări, scafoidul, de exemplu, se poate deplasa până la 1 cm. Articulația radiocarpiană contribuie cel mai mult la extensie și adducție, în timp ce articulația mediocarpiană se mișcă mai mult în flexie și abducție. Toate articulațiile acționează împreună ca un mecanism unic pentru mișcarea încheieturii mâinii.

Din moment ce există o variație a amplitudinii mișcărilor la subiecții normali, evaluarea unei încheieturi accidentate ar trebui să se facă prin compararea acesteia cu încheietura normală a aceleiași persoane și nu cu încheietura „medie”.

O cădere pe mână cu încheietura mâinii în extensie completă poate fractura scafoidul. Osul scafoid se fracturează de-a lungul taliei sale, iar fragmentul proximal poate muri din cauza aportului sanguin deficitar. Această necroză avasculară poate produce durere persistentă și slăbiciune a încheieturii mâinii.

Mușchii care mișcă încheietura mâinii

Mușchii dispuși în jurul încheieturii mâinii se combină în moduri diferite pentru a produce mișcările de flexie, extensie, abducție și adducție. Dacă încheietura mâinii este privită în secțiune transversală, tendonii flexori și extensori implicați în mișcarea încheieturii mâinii pot fi văzuți în jurul formei ovale a carpoului. Tendoanele trag de carpo în diferite combinații, ca sforile unei marionete, pentru a produce toate mișcările încheieturii mâinii.

Cei doi mușchi anteriori, activi în flexia încheieturii mâinii, sunt flexor carpi ulnaris și flexor carpi radialis. Palmaris longus este un alt flexor al încheieturii mâinii care se află între ceilalți doi, dar este absent la 15% dintre persoane. Toți cei trei mușchi au o origine comună pe epicondilul medial al humerusului și formează stratul superficial al mușchilor din partea anterioară a antebrațului.

Flexor carpi ulnaris este atașat de osul pisiform și pe la baza celui de-al cincilea metacarpian. Flexor carpi radialis se află în profunzime față de mușchii de la baza degetului mare în timp ce traversează încheietura mâinii și se termină la bazele metacarpienilor 2 și 3 (figura 6.5a).

Palmaris longus are un tendon lung și subțire care se inserează în aponevroza palmară, un strat de țesut fibros dens sub pielea palmei, considerat mai detaliat mai târziu în acest capitol.

Figura 6.5 Flexorii încheieturii mâinii: (a) poziția în stratul superficial al părții anterioare a antebrațului drept; (b) pieptănarea părului.

O utilizare funcțională a flexorilor încheieturii mâinii poate fi observată în figura 6.5b, unde aceștia sunt folosiți pentru a contracara rezistența oferită de părul de pe pieptene.

Trei mușchi posteriori, activi în extensia încheieturii mâinii, sunt extensor carpi ulnaris și extensor carpi radialis longus și brevis (figura 6.6a). Extensorul radial lung își ia originea pe creasta de deasupra epicondilului lateral al humerusului cu brachioradialis, deja descris în capitolul 5. Ceilalți doi mușchi sunt atașați de epicondilul lateral, care este originea extensorului comun. Toți cei trei mușchi coboară pe fața posterioară a antebrațului și se inseră la încheietura mâinii urmând același tipar ca și flexorii: extensor carpi radialis longus în metacarpianul 2; extensor carpi radialis brevis în metacarpianul 3; și extensor carpi ulnaris în metacarpianul 5.

Figura 6.6 Extensorii încheieturii mâinii: (a) poziția în partea posterioară a antebrațului drept; (b) mâna ținută cu încheietura întinsă pentru a folosi o tastatură.

În utilizarea mâinii în pronație, de exemplu apăsarea tastelor unei mașini de scris sau ale unui pian (figura 6.6b), extensorii încheieturii sunt activi pentru a ridica greutatea mâinii împotriva gravitației. Slăbiciunea acestor mușchi duce la „căderea încheieturii mâinii”. În apucarea puternică de către întreaga mână, extensorii încheieturii acționează ca sinergici pentru a contracara flexia încheieturii de către flexorii degetelor lungi.

Aducția și adducția încheieturii se realizează prin contracția mușchilor flexori și extensori de pe partea radială și, respectiv, cubitală. A se vedea figura 6.7 pentru poziția tendoanelor în jurul încheieturii mâinii. Contracția mușchilor flexor carpi ulnaris și extensor carpi ulnaris adduce încheietura mâinii, adesea cunoscută sub numele de deviație cubitală. În mod similar, contracția mușchilor flexor carpi radialis și extensor carpi radialis longus și brevis împreună va avea ca rezultat abducția încheieturii mâinii sau deviația radială.

Figura 6.7 prezintă pozițiile tendoanelor flexorilor și extensorilor încheieturii dispuse în jurul încheieturii mâinii. Observați că flexorii se introduc în partea anterioară sau palmară, iar extensorii se introduc în partea posterioară sau dorsală. O încheietură puternică și stabilă în poziția mediană a antebrațului este utilizată în operarea multor unelte, de exemplu un ferăstrău. Când mușchii din jurul încheieturii mâinii sunt slabi, mâna cade în deviație ulnară atunci când ține unealta.

Figura 6.7 Poziția flexorilor și extensorilor încheieturii mâinii în jurul capătului distal al radiusului și ulnei, vedere inferioară.

Funcțiile mâinii

Mâna execută mișcări fine ale degetelor și ale degetului mare pentru a manevra unelte mici și tastaturi. Mușchii intrinseci ai mâinii se combină pentru a realiza micile mișcări ale degetelor și ale degetului mare necesare în activitățile de îndemânare, de exemplu scrierea, trimiterea de mesaje cu ajutorul telefonului mobil, pictura și cântatul la instrumente muzicale.

Mâna este mecanismul de prindere a mânerelor și a instrumentelor mari, în timp ce membrul superior le deplasează în spațiu. În toate mișcările de prindere, degetul mare este plasat opus degetelor în moduri diferite, în funcție de mărimea și forma obiectului. Încheietura mâinii este importantă în prehensiune prin faptul că oferă o bază stabilă pentru mână și prin direcționarea tracțiunii tendoanelor mușchilor antebrațului care acționează asupra degetelor și degetului mare. Activitățile de prindere implică, de asemenea, mișcări de eliberare pentru a da drumul sau a lăsa jos, folosind grupul de mușchi opuși celor care fac prinderea.

Mâna este, de asemenea, un organ de simț. Pielea mâinii, în special a palmei și a vârfurilor degetelor, este bogată în receptori, iar o zonă mare a cortexului somatosenzorial din creier (a se vedea capitolul 3) procesează informațiile provenite de la aceștia. Toate activitățile de prindere implică monitorizarea continuă a activității receptorilor tactili și de presiune din mână. De exemplu, în scris, formarea exactă a literelor depinde de presiunea corectă a degetelor pe un stilou și a mâinii pe hârtie. Răspunsul receptorilor din pielea mâinii este important pentru a o proteja de leziuni. Traumatismele sau modificările patologice la nivelul oaselor și articulațiilor încheieturii mâinii pot deteriora fibrele senzoriale din nervii care trec peste ele și pot afecta senzația mâinii.

Procesarea ulterioară a tuturor informațiilor senzoriale în creier ne permite să „recunoaștem” obiectele ținute în mână fără să le vedem. Acest lucru este cunoscut sub numele de stereognoză (a se vedea capitolul 3).

În cele din urmă, mâna este utilizată în comunicare și în exprimarea emoțiilor. Urmăriți modul în care oamenii își folosesc mâinile în timp ce se salută sau discută într-un grup. Mâinile sunt folosite pentru a completa și întări cuvântul vorbit într-un mod conștient sau pot fi folosite inconștient în „limbajul corpului”.

În rezumat, funcțiile mâinii sunt:

• executarea mișcărilor fine de manipulare;
• pentru a apuca și elibera obiecte și unelte;
• un organ de simț pentru explorarea mediului și recunoașterea obiectelor;
• în comunicarea și exprimarea emoțiilor.

Mișcările mâinii: degetele și degetul mare

Mișcările mâinii sunt efectuate de mușchi care își au originea parțial în mână (mușchi intrinseci) și parțial în antebraț (mușchi extrinseci), trecând peste încheietura mâinii în mână. Mâna execută mișcări complexe și de precizie în manipularea ustensilelor, instrumentelor și echipamentelor din viața de zi cu zi. Utilizarea din ce în ce mai frecventă a echipamentelor acționate electric în casă și la locul de muncă a redus necesitatea ca mâna să exercite o mare putere, dar a introdus o varietate mai mare de mișcări de precizie necesare pentru a acționa întrerupătoarele și comenzile.

Un număr mare de mușchi, care își au originea atât în antebraț, cât și în mână, se inserează în degete și în degetul mare. Majoritatea tendoanelor acestor mușchi trec peste mai multe articulații, iar combinațiile diferitelor direcții de tracțiune a tendoanelor permit degetelor să se miște într-o varietate de moduri.

• Cele cinci degete sunt numerotate de la 1-5, de la lateral (degetul mare) la medial.
• Degetele sunt identificate după nume: arătător, deget mijlociu, inelar, deget mic.
• Axa centrală a mâinii se extinde prin al treilea metacarpian și al treilea deget (mijlociu).
• Când degetele se separă, celelalte degete se îndepărtează de axa centrală (figura 6.8).
• Numele mușchilor care mișcă degetele includ „digitorum”, în timp ce cei care mișcă degetul mare includ „pollicis”. Mușchii thenari sunt asociați cu degetul mare, iar mușchii hipotenari sunt asociați cu degetul mic.

Articulațiile degetelor și ale degetului mare

Articulațiile principale sunt identificate în figura 6.9.

Articulațiile metacarpofalangiene (MCP), cunoscute în mod obișnuit sub numele de articulații, sunt formate de articulațiile capetelor metacarpienelor cu concavitățile ovale de la baza falangelor proximale. Degetul mare, la fel ca și cele patru degete, are o articulație MCP. Articulațiile MCP ale degetelor sunt articulații sinoviale elipsoidale, biaxiale. Fiecare articulație MCP a degetelor are un ligament palmar puternic, care este atașat ferm de falangă, dar lejer de osul metacarpian. Ligamentele palmare ale acestor patru articulații sunt conectate de un ligament transverbal profund, care ține capetele metacarpienelor împreună pentru a forma corpul palmei mâinii. Ligamentele colaterale sunt benzi prezente pe fiecare parte a articulațiilor (figura 6.9). Mișcările articulațiilor MCP permit degetelor să se flexeze și să se extindă, să se abducă și să se adducă. În abducție, degetele se îndepărtează de degetul mijlociu, care formează axa centrală a mâinii.

Figura 6.8 Vedere palmară a mâinii drepte; localizarea articulațiilor.

.