Klinikai jelentőség

A seb gyógyulásához a lehetséges kiváltó okok mindegyikét kezelni kell. A kiváltó ok meghatározása előtt fontos meghatározni, hogy milyen típusú sebe van a betegnek. Ezek az alkategóriák lehetnek akutak vagy krónikusak.

A sebek típusai

Akut

A klinikusok az akut sebeket a sérülés módja és a lágyrészek és csontos struktúrák károsodása alapján értékelik. A zúzódásos vagy nagy erejű ütés okozta sérüléseknél van egy elhatárolódási terület, amelyet csak néha egy-két héttel később ismerünk fel teljesen. Ezért fontos meghatározni a sérülés módját, és szem előtt tartani, hogy a látott seb nem feltétlenül a teljes seb, amely egy hét múlva jelen lesz. Ezekben az esetekben a beteget és családját fel kell világosítani erről a folyamatról, hogy megelőzzük a frusztrációt és a félreértéseket.

Minden akut típusú seb esetében fontos meghatározni a sérülés óta eltelt időt (napok vagy órák), a neurovaszkuláris ellátás, az izom, az ín, a szalag és a csont érintettségét, valamint a sebben lévő szennyeződések valószínűségét. Az is fontos, hogy a beteg mikor kapott utoljára tetanuszoltást. Az orvosoknak antibiotikumot kell adniuk, ha a seb súlyosan szennyezett, vagy ha a sérülés óta több mint 3 óra telt el. Lehetőség szerint minden alatta lévő szövetet helyre kell hozni, és a sebet ki kell öblíteni a szennyeződések és baktériumok eltávolítása érdekében.

A nyílt törés esetén a leggyakrabban használt osztályozás a Gustillo-Anderson:

• 1. típus: Tiszta seb, egy cm-nél kisebb, minimális lágyrészsérüléssel, a csont megfelelő lágyrészfedésével és csonthártya-eltávolítás nélkül
• 2. típus: Közepesen szennyezett seb, egy cm-nél nagyobb, közepes lágyrészkárosodással, a csont megfelelő lágyrészfedésével, csonthártya-eltávolítás nélkül
• 3A típus: Jelentős szennyezettségű seb, jelentős lágyrészkárosodással, a csont megfelelő lágyrészfedésével és csonthártya-csíkozással
• 3B típus: Jelentős szennyezettségű seb, jelentős lágyrészkárosodással, a csont lágyrészfedésére képtelen (graftot igényel) és csonthártya-csíkozással
• 3C típus: Hasonló az A vagy B típushoz, azonban javítást igénylő artériás károsodással

Krónikus

Ha egy seb megáll a gyulladás és a sebgyógyulás normális szakaszainak előrehaladásában, és nyitva marad, akkor ez krónikus sebbé válik. Bár nincs egyetértés abban, hogy mikor válik egy seb krónikussá, Sheehan és munkatársai tanulmánya megállapította, hogy diabéteszes sebek esetében a 4 hetes gyógyulás mértéke erős előrejelzője a 12 hetes gyógyulásnak, ami arra utal, hogy azok a sebek, amelyek 4 hét alatt nem gyógyultak kb. 50%-ban, valószínűleg megállt gyógyulási folyamattal rendelkeznek, és ezért krónikusak.

A krónikus helyzetben a fő cél annak azonosítása, hogy miért nem gyógyul a seb, és ennek az akadálynak vagy akadályoknak a megszüntetése.

Egy seb krónikussá válásának korlátozott számú oka van; amint azonban ezeket az okokat orvosolják, a seb újra a természetes gyógyulás útjára lép.

1. Arteriális: Van elég véráramlás? Általánosságban elmondható, hogy az 50 mm Hg-nál kisebb ABI vagy a 30 mm Hg-nál (vagy cukorbetegeknél 50 mm Hg-nál) kisebb abszolút lábujjnyomás kritikus végtagi iszkémiát jelez, és előre jelzi a sebgyógyulás kudarcát.
2. Vénás: Az érfal permeabilitásának nyomás okozta változásai ezután a fibrin és más plazmakomponensek szivárgásához vezetnek a perivaszkuláris térbe. A fibrin felhalmozódása közvetlen és negatív hatással van a sebgyógyulásra, mivel szabályozza a kollagénszintézist.
3. Infekció: Az alapjául szolgáló fertőző folyamatok, beleértve a cellulitiszes és osteomyelitiszes folyamatokat, gátolják a sebgyógyulást. Ajánlott az aerob, anaerob és gombás kórokozók tenyésztése.
4. Nyomás: Az érintett területre gyakorolt fokozott nyomás elpusztítja az új szövetek növekedését és megakadályozza a sebhely megfelelő vérellátását. Ezeket a területeket tehermentesíteni kell, hogy elkerülhető legyen a nyomás a területen.
5. Onkológiai: A nem gyógyuló sebekben mindig vegyen biopsziát az aggályos területekről, mivel ez a rosszindulatú daganatok bizonyos típusainak atipikus megjelenési formája lehet.
6. Szisztémás: Számos szisztémás betegség gátolja a sebgyógyulást, a cukorbetegség a leggyakoribb bűnös. Megállapították, hogy a kontrollálatlan vércukorszint elnyomja a szervezet normális gyulladásos válaszát, valamint mikrovaszkuláris betegséget okoz, ami korlátozza a gyógyulást.
7. Táplálkozás: Bár a szérumalbumin nem bizonyult a sebgyógyulás jó előrejelzőjének, van némi bizonyíték arra, hogy a fehérje alultápláltság, valamint bizonyos vitaminok és ásványi anyagok elégtelen szintje korlátozza a szervezet krónikus sebek gyógyulási képességét.
8. Farmakológiai: A hidroxikarbamidról több esetben is beszámoltak arról, hogy nem gyógyuló fekélyeket okozott.
9. Önkárosodás/pszichoszociális: Vannak olyan esetek, amikor a beteg okozza a fekélyt, akár szándékosan, akár az előírások be nem tartása miatt. Ezt a tényezőt gyakran a legnehezebb felismerni és leküzdeni, de mindig figyelembe kell venni.

Mihelyt a mögöttes problémák meghatározásra kerültek, következik a tényleges seb értékelése.

Milyen típusú szövet van a sebben? Egészséges, normális szövetről van szó? Szemcsés, nekrotikus, fibrotikus? Vörös, szemcsés szövet esetén a kezelés általában a tisztán és nedvesen tartás és a tehermentesítés, hogy lehetővé váljon a gyógyulás. Ha nedves, nekrotikus szövet van jelen, azt azonnal ki kell vágni, hogy eltávolítsuk a fertőzés potenciális gócpontját, ha száraz, és az érellátás sérült, a betegnek a tisztítás előtt revaszkularizációra lehet szüksége, vagy a tisztítás csak a seb méretének növekedését fogja okozni. A fibrotikus szövetek esetében a sebgyógyulási környezet megteremtése érdekében sebfertőtlenítést kell végezni. Ez elvégezhető szikével vagy kürettel, illetve enzimatikus debridementtel.

Nedves vagy száraz a seb? Egyszerű ökölszabály, hogy ha nedves, szárítsuk meg, ha száraz, nedvesítsük meg. Ennek lényege, hogy a sebet a gyógyulás szempontjából optimális nedvességtartalomban tartsuk. A hidrogélek hasznosak a viszonylag száraz seb nedvesen tartására, míg a nedvességet elnyelő anyagok, például az alginátok hasznosak a könnyező fekély kiszárítására. Egyes sebek, például a vénás pangásos fekélyek, annyira nedvesek, hogy napi kötszercserét igényelnek, csak azért, hogy a környező bőr ne legyen túlságosan nedves.

A környező szövet egészséges, morzsalékos vagy macerás? A törékeny bőr (törékeny és vékony) különösen nagy kihívást jelent, mivel bármilyen ragasztóanyag felszakíthatja a bőrt, növelve a seb méretét. Macerált bőr akkor található, ha a sebből származó nedvesség nem jól szabályozott. A felesleges nedvesség felpuhítja a bőrt, amíg az elkezd szétesni, így növelve a seb méretét.

Végezetül, fertőzött a seb? A cellulitiszes megjelenésű bőr erythematózusabbnak és ödémásabbnak tűnik, mint a környező szövetek, és a kérdéses terület hőmérséklete megemelkedik. Gyakran van gennyes váladékozás, és a kórokozótól függően erős szagú lehet. Az erős szag jelenléte, különösen a vénás pangásos sebek esetében, nem utal fertőzésre, kivéve, ha a szag a normálishoz képest észrevehetően romlik, vagy a fertőzés más jeleivel együtt jelentkezik; mivel az erős váladékozásnak önmagában is határozott szaga van. Az alsó végtagok erythema és ödéma esetében, különösen, ha kétoldali erythema és ödéma jelentkezik, ez egyszerűen vaszkulitisz lehet, nem pedig fertőzés. Egyszerű vizsgálat a láb három-öt percre történő megemelése. Ha az erythema ez idő alatt jelentősen megszűnik, akkor valószínűleg vaszkulitiszről van szó, nem pedig fertőzésről. Ha azonban nyílt seb és/vagy egyéb fertőzésre gyanús okok állnak fenn, mindig az óvatosság oldalára kell állni.

A képalkotás ezekben az esetekben létfontosságú, mivel a fertőzés mélysége és kiterjedése megváltoztatja a kezelés típusát. A sima filmröntgenfelvételen látható a csont pusztulása, ami osteomyelitisre (csontfertőzésre) utal. Általánosságban elmondható, hogy a fertőzés következtében látható csontrongálódást mutató csontot ki kell vágni, és 6 hétig antibiotikummal kell kezelni, hogy a fertőzés teljesen megszűnjön. Más jelek, amelyekre figyelni kell, a csökkent sűrűségű területek, amelyek tályogképződésre utalhatnak, amelyet fel kell metszeni és ki kell üríteni, vagy lágyrész-eritéma, amely a csökkent sűrűségű diffúz területek, ami a szövetben lévő gázra utal, és súlyos fertőzéseknél látható, beleértve a clostridium perfringens-t, amely gyakran gázgangrénában jelentkezik, és orvosi vészhelyzetet jelent, amely a fertőzött szövetek azonnali kimetszését és kiöblítését igényli.

Ha a fertőzés gyanúja fennáll, mindenképpen vegyen mélytenyészeteket a sebből (csak a peremet megtörölve valószínűleg sokféle organizmust tenyésztünk.) Ha a gennyes váladék jelen van, ez jó forrás a tenyésztéshez. Ha szepszis vagy bakteriémia gyanúja merül fel, és a betegnek antibiotikus terápiát kell adni, az antibiotikus terápia előtt mindenképpen vegyen vértenyésztést.

A fertőzött sebek helyi kezelésére az öblítés és a sebfertőtlenítés indokolt, ha pedig tályog kialakulásának veszélye áll fenn, metszés és drénezés szükséges az esetleges fertőzésgócok eltávolítására.

Míg egy seb megközelítésénél számos tényezőt kell figyelembe venni, a seb természetének és a szóban forgó sebet okozó alaptényezőknek a megértése vezet a seb sikeres értékeléséhez és kezeléséhez.