Hälsofrämjande insatser för missgynnade kvinnor: Översikt över WISEWOMAN-projekten
Abstrakt och introduktion
Bakgrund: WISEWOMAN-programmet (Well-Integrated Screening and Evaluation for Women Across the Nation) syftar till att undanröja rasmässiga och etniska skillnader i hälsa genom att ta itu med behoven av screening och interventioner hos oförsäkrade kvinnor mitt i livet. I detta dokument beskrivs WISEWOMAN-programmets krav, utformningen av de 12 projekt som finansierades 2002, användningen av ett standardiserat system för datarapportering och analys, riskfaktorer bland deltagarna, effektiva beteendestrategier och planer för framtiden.
Metoder: WISEWOMAN-demonstrationsprojekten undersöker genomförbarheten och effektiviteten av att lägga till en komponent för förebyggande av hjärt- och kärlsjukdomar till den tidiga upptäckten av bröst- och livmoderhalscancer. Kvinnor i åldern 40-64 år kan delta om de är inskrivna i det nationella programmet för tidig upptäckt av bröst- och livmoderhalscancer (NBCCEDP) i utvalda amerikanska delstater och är ekonomiskt missgynnade och saknar sjukförsäkring. De primära utfallsmåtten är blodtryck, lipidnivåer och tobaksanvändning. Intermediära mått är självrapporterad kost och fysisk aktivitet, mått på beredskap för förändring och hinder för beteendeförändring.
Resultat: Under 2002 undersökte de tio projekt som var fullt operativa 8164 ekonomiskt missgynnade kvinnor och utvecklade kulturellt och regionalt lämpliga interventioner för kost och fysisk aktivitet för en mängd olika ras- och etniska bakgrunder. Tjugotre procent av de undersökta kvinnorna hade högt totalkolesterol, varav 48 procent var nydiagnostiserade. Trettioåtta procent av kvinnorna hade högt blodtryck, varav 24 % var nydiagnostiserade. Ungefär 75 procent av deltagarna var antingen överviktiga eller feta, och på vissa platser var upp till 42 procent rökare.
Slutsatser: WISEWOMAN-demonstrationsprojekten har varit framgångsrika när det gäller att nå ekonomiskt missgynnade kvinnor och kvinnor från minoriteter som löper stor risk att drabbas av kroniska sjukdomar. Dessa projekt står inför utmaningar eftersom de i allmänhet genomförs av säkerhetsnätleverantörer som har begränsade resurser och personal för att bedriva forskning och utvärdering. Å andra sidan kommer resultaten från dessa projekt att vara särskilt informativa när det gäller att minska hälsoskillnaderna eftersom de genomförs i de miljöer där de socialt och medicinskt mest utsatta kvinnorna får vård.
Föreställ dig en värld där alla kvinnor kan få tillgång till förebyggande hälsovårdstjänster och skaffa sig den visdom som krävs för att förbättra sin hälsa. Detta är den vision som främjas av programmet Well-Integrated Screening and Evaluation for Women Across the Nation (WISEWOMAN). För att uppnå denna vision krävs grundläggande förändringar i vårt samhälles hälso- och sjukvårdssystem. För närvarande saknar ungefär en av fem kvinnor i arbetsför ålder sjukförsäkring, och det är mindre sannolikt att minoritetspatienter, även om de är försäkrade, har en stadig relation med en vårdgivare än vita. Avsaknaden av sjukförsäkring och av en vanlig vårdkälla har av American Society of Internal Medicine (American College of Physicians) och Institute of Medicine beskrivits som ett hinder för att få viktig förebyggande vård. För att säkerställa tillgången till förebyggande hälsovårdstjänster krävs därför att man utökar sjukvårdsskyddet och säkerställer konsekventa och förtroendefulla relationer mellan vårdgivare och patienter. Forskning om rasliga och etniska skillnader i hälso- och sjukvården visar dock att även efter att man tagit hänsyn till försäkring och inkomst får vissa sociala grupper fortfarande ojämlik behandling. Orsakerna till dessa skillnader är komplexa och kan vara yrkesmässiga, kulturella eller språkliga. Därför behövs det också förebyggande hälsovårdsstrategier som är känsliga för det ekonomiska och kulturella sammanhanget i kvinnors liv.
WISEWOMAN-programmet godkändes av kongressen 1993 och finansierades 1995. Eftersom de insåg en möjlighet att öka tillhandahållandet av förebyggande hälsotjänster till ekonomiskt missgynnade och oförsäkrade kvinnor, bad den amerikanska kongressen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att utveckla och utvärdera tillhandahållandet av tjänster för hjärt- och kärlsjukdomar (CVD) och andra förebyggande tjänster till kvinnor som redan deltog i det nationella programmet för tidig upptäckt av bröst- och livmoderhalscancer (NBCCEDP). Som svar på denna begäran bjöd CDC in statliga och territoriella hälsodepartement och stambyråer att utforma kreativa strategier för att lägga till CVD-screening och livsstilsinterventioner till sina screeningprogram för bröst- och livmoderhalscancer.
Under den första fasen av WISEWOMAN-programmet (1995-1998) (fig. 1) gavs utmärkelser till tre statliga hälsodepartement (North Carolina, Massachusetts och Arizona) för att genomföra ”förbättrade” projekt (dvs, projekt som innefattar forskning med kontrollgrupper, som beskrivs i detalj senare).
Det federala WISEWOMAN-programmet: Faser och tidslinje.
Fas två inleddes 1999, när kongressen godkände en utvidgning av WISEWOMAN-programmet, och pengar beviljades för ”standardprojekt” (dvs. projekt som testar genomförbarheten utan användning av kontrollgrupper) samt utökade projekt. Som ett resultat av den utökade tävlingen driver nu 12 delstatliga och stamhälsovårdsmyndigheter WISEWOMAN-projekt (fig. 2).
Ställen för WISEWOMAN-projekt som finansierades under 2002.
Publicerade resultat från den första fasen av WISEWOMAN visade att det är lämpligt men ibland utmanande att utvidga program för tidig upptäckt av bröst- och livmoderhalscancer (BCCEDP) för att inkludera screening och insatser för att sänka riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar. Resultaten visade att WISEWOMAN-interventioner kan öka den fysiska aktiviteten och förbättra kosten. I alla tre programmen verkade deltagarna ha förbättrat vissa biologiska riskfaktorer efter ett år, även om skillnaderna mellan interventionsgrupperna inte var uppenbara. I North Carolina var den genomsnittliga minskningen av kolesterol 7-8 mg/dl. Eftersom kolesterolet sjönk lika mycket i båda interventionsgrupperna kunde förbättringen inte tillskrivas den mer intensiva interventionen. I Massachusetts och Arizona minskade också andelen kvinnor med högt blodtryck i alla grupper mellan baslinjen och uppföljningen efter ett år. Utmaningar för BCCEDP-utvidgningen var bland annat vårdgivare som kände sig överbelastade av forskning och nyligen finansierade BCCEDP-projekt som saknade stabilitet för att lägga till ännu en uppsättning programkrav.
Viktiga återstående frågor behandlas i den andra fasen av WISEWOMAN. Till exempel, hur stor är belastningen av riskfaktorer bland de olika befolkningsgrupper som WISEWOMAN betjänar? Hur uppfattas WISEWOMAN-projekten av deltagarna och leverantörerna? Vilka interventionsstrategier är särskilt effektiva när det gäller att minska riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar och förbättra kvinnornas förmåga att genomföra beteendeförändringar? Vilka metoder är särskilt framgångsrika när det gäller att påverka flera sociala nivåer (t.ex. individer, familjer och samhällen)? Vilka är kostnaderna för att genomföra WISEWOMAN-projekten? Några av dessa frågor behandlas i detta dokument, andra diskuteras i de dokument som följer i detta specialtillägg om WISEWOMAN-programmet, och vissa frågor kommer att besvaras i framtiden.
I denna översikt ger vi information om WISEWOMAN-programmets krav, utformningen av 12 för närvarande finansierade projekt, användningen av standardiserade data för att möjliggöra jämförelser mellan olika projekt, riskfaktorernas börda i våra studiepopulationer, effektiva beteendestrategier och planer för framtiden. I slutändan kommer metoder som visar sig vara genomförbara och kostnadseffektiva i WISEWOMAN-programmet att hjälpa folkhälsosamfundet att bekämpa skillnader i tillgången till förebyggande hälsovård och förbättra kunskap och färdigheter för att åstadkomma beteendeförändringar.