Abstrait et introduction

Contexte : Le programme Well-Integrated Screening and Evaluation for Women Across the Nation (WISEWOMAN) vise à supprimer les disparités raciales et ethniques en matière de santé en répondant aux besoins de dépistage et d’intervention des femmes non assurées d’âge moyen. Cet article décrit les exigences du programme WISEWOMAN, la conception des 12 projets financés en 2002, l’utilisation d’un système normalisé de rapport et d’analyse des données, les facteurs de risque parmi les participants, les stratégies comportementales efficaces et les plans pour l’avenir.
Méthodes : Les projets de démonstration WISEWOMAN examinent la faisabilité et l’efficacité de l’ajout d’une composante de prévention des maladies cardiovasculaires (MCV) à la détection précoce du cancer du sein et du col de l’utérus. Les femmes âgées de 40 à 64 ans sont éligibles si elles sont inscrites au National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program (NBCCEDP) dans certains États américains, si elles sont financièrement défavorisées et si elles n’ont pas d’assurance maladie. Les principaux critères d’évaluation sont la pression artérielle, les taux de lipides et le tabagisme. Les mesures intermédiaires comprennent l’alimentation et l’activité physique autodéclarées, les mesures de la préparation au changement et les obstacles au changement de comportement.
Résultats : Au cours de l’année 2002, les 10 projets qui étaient pleinement opérationnels ont dépisté 8164 femmes financièrement défavorisées et ont développé des interventions en matière de nutrition et d’activité physique adaptées à la culture et à la région pour une variété de milieux raciaux et ethniques. Vingt-trois pour cent des femmes dépistées présentaient un taux de cholestérol total élevé, dont 48 % avaient été diagnostiqués récemment. Trente-huit pour cent des femmes souffraient d’hypertension artérielle, dont 24 % avaient été diagnostiquées récemment. Environ 75 % des participantes étaient en surpoids ou obèses et, dans certains sites, jusqu’à 42 % d’entre elles fumaient.
Conclusions : Les projets de démonstration WISEWOMAN ont réussi à atteindre les femmes financièrement défavorisées et issues de minorités qui présentent un risque élevé de maladies chroniques. Ces projets sont confrontés à des défis car ils sont généralement mis en œuvre par des fournisseurs de filets de sécurité qui ont des ressources et un personnel limités pour mener des recherches et des évaluations. D’un autre côté, les résultats de ces projets seront particulièrement instructifs pour réduire les disparités en matière de santé, car ils sont menés dans les milieux où les femmes les plus vulnérables sur le plan social et médical reçoivent des soins.

Imaginez un monde où toute femme peut accéder à des services de santé préventive et acquérir la sagesse nécessaire pour améliorer sa santé. Telle est la vision promue par le programme Well-Integrated Screening and Evaluation for Women Across the Nation (WISEWOMAN). Pour réaliser cette vision, des changements fondamentaux dans les systèmes de santé de notre société sont nécessaires. À l’heure actuelle, environ une femme sur cinq en âge de travailler n’a pas d’assurance maladie, et les patients issus de minorités, même lorsqu’ils sont assurés, ont moins de chances que les Blancs de bénéficier d’une relation suivie avec un prestataire. L’absence d’assurance maladie et de source habituelle de soins a été décrite par l’American Society of Internal Medicine (American College of Physicians) et l’Institute of Medicine comme un obstacle à la réception de soins préventifs importants. Pour garantir l’accès aux services de santé préventive, il faut donc étendre la couverture des soins de santé et assurer des relations cohérentes et de confiance entre les prestataires et les patients. Cependant, les recherches sur les disparités raciales et ethniques en matière de soins de santé indiquent que, même en tenant compte de l’assurance et des revenus, certains groupes sociaux continuent de bénéficier d’un traitement inégal. Les raisons de ces disparités sont complexes et peuvent être d’ordre professionnel, culturel ou linguistique. Ainsi, des stratégies de soins de santé préventifs sensibles au contexte économique et culturel de la vie des femmes sont également nécessaires.

Le programme WISEWOMAN a été autorisé par le Congrès en 1993 et financé en 1995. Parce qu’ils ont reconnu une opportunité d’accroître la fourniture de services de santé préventive aux femmes financièrement défavorisées et non assurées, le Congrès américain a demandé aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de développer et d’évaluer la fourniture de services de prévention des maladies cardiovasculaires (MCV) et d’autres services de prévention aux femmes qui participaient déjà au programme national de détection précoce du cancer du sein et du col de l’utérus (NBCCEDP). En réponse à cette demande, les CDC ont invité les départements de la santé des États et des territoires et les agences tribales à concevoir des stratégies créatives pour ajouter le dépistage des MCV et des interventions sur le mode de vie à leurs programmes de dépistage du cancer du sein et du col de l’utérus.

Pendant la première phase du programme WISEWOMAN (1995-1998) (Fig. 1), des prix ont été accordés à trois départements de la santé des États (Caroline du Nord, Massachusetts et Arizona) pour mener des projets « améliorés » (c’est-à-dire, projets impliquant des recherches avec des groupes de contrôle, décrits en détail plus loin).

La phase deux a débuté en 1999, lorsque le Congrès a autorisé l’expansion du programme WISEWOMAN, et que des fonds ont été accordés pour des projets « standard » (c’est-à-dire des projets qui testent la faisabilité sans utiliser de groupes de contrôle) ainsi que pour des projets améliorés. Grâce à l’élargissement du concours, 12 agences sanitaires d’État et tribales gèrent maintenant des projets WISEWOMAN (Fig. 2).

Les résultats publiés de la première phase de WISEWOMAN ont indiqué qu’il est approprié mais parfois difficile d’étendre les programmes de détection précoce du cancer du sein et du col de l’utérus (BCCEDP) pour inclure le dépistage et les interventions visant à réduire les facteurs de risque des MCV. Les résultats ont montré que les interventions de WISEWOMAN peuvent augmenter l’activité physique et améliorer la nutrition. Dans les trois programmes, bien que les différences par groupes d’intervention n’aient pas été apparentes, les participants semblaient avoir des améliorations de certains facteurs de risque biologiques après 1 an. En Caroline du Nord, la baisse moyenne du cholestérol était de 7-8 mg/dl. Comme les deux groupes d’intervention ont connu la même baisse du cholestérol, l’amélioration ne peut être attribuée à l’intervention la plus intensive. Au Massachusetts et en Arizona, le pourcentage de femmes souffrant d’hypertension artérielle a également diminué pour tous les groupes entre le début de l’étude et le suivi d’un an. Les défis à l’expansion du BCCEDP comprenaient les fournisseurs de soins de santé qui se sentaient surchargés par la recherche et les projets BCCEDP nouvellement financés qui manquaient de stabilité pour ajouter encore une autre série d’exigences du programme.

Des questions importantes restantes sont abordées dans la deuxième phase de WISEWOMAN. Par exemple, quel est le poids des facteurs de risque parmi les diverses populations desservies par WISEWOMAN ? Comment les projets WISEWOMAN sont-ils perçus par les participants et les prestataires ? Quelles stratégies d’intervention sont particulièrement efficaces pour réduire les facteurs de risque de MCV et améliorer la capacité des femmes à modifier leur comportement ? Quelles sont les approches qui réussissent particulièrement bien à influencer plusieurs niveaux sociaux (par exemple, les individus, les familles et les communautés) ? Quels sont les coûts de réalisation des projets WISEWOMAN ? Certaines de ces questions sont abordées dans cet article, d’autres sont discutées dans les articles qui suivent dans ce supplément spécial sur le programme WISEWOMAN, et certaines questions trouveront des réponses à l’avenir.

Dans cette vue d’ensemble, nous fournissons des informations sur les exigences du programme WISEWOMAN, la conception de 12 projets actuellement financés, l’utilisation de données standardisées pour permettre des comparaisons entre les projets, le poids des facteurs de risque dans nos populations d’étude, les stratégies comportementales efficaces et les plans pour l’avenir. En fin de compte, les approches qui s’avèrent faisables et rentables dans le cadre du programme WISEWOMAN aideront la communauté de la santé publique à lutter contre les disparités dans l’accès aux soins de santé préventifs et à améliorer les connaissances et les compétences afin d’obtenir un changement de comportement.