por David Sachs

Los desafíos en la identificación del fraude en las reclamaciones de garantía – ¿encontrar una aguja en un pajar?

Si se quiere que sea así.

Encontrar el fraude en las reclamaciones de garantía tiene que ver tanto con que queramos hacer algo al respecto como con encontrar la proverbial aguja. Por no mencionar el hecho de que queremos evitar el pinchazo de la aguja cuando la encontremos.

En una encuesta realizada por la Asociación de Examinadores de Fraude Certificados hace algún tiempo, una empresa típica pierde el 5% de los ingresos cada año debido al fraude. Nuestro mundo se ha transformado en uno en el que cada vez que hay beneficios financieros o de otro tipo que se pueden obtener con un riesgo limitado y consecuencias aceptables de ser atrapados, siempre hay algunas personas y organizaciones que tratan de aprovechar la oportunidad que resulta en el fraude.

¿Por qué es tan difícil?

«El fraude de garantía es un problema grave, pero no para nosotros».

Para muchos es simplemente la falta de enfoque, habilidades y disciplina en las transacciones y análisis de garantía. La mayoría de las organizaciones tienen las herramientas – reglas de validación, proceso de reclamación, análisis de datos estadísticos – lo que sea, parecen estar en buena forma, pero el diablo está en los detalles. Cuando se profundiza un poco más, se observan discrepancias y tendencias que nunca se pensó que existieran.

¿Vale la pena el esfuerzo? Es como preguntar si vale la pena ahorrar el 5% de mis ingresos. Para algunos, puede que no, pero para la mayoría no es tan cierto.

El papel del ejecutor: Para las empresas más pequeñas, el control de la garantía es a menudo un papel a tiempo parcial y una actividad que no merece más que una marca en una lista de cosas por hacer. En el caso de las empresas más grandes, la alta rotación de los validadores y su escasa formación suelen llevar a una situación en la que los procesos y los controles se definen, pero no se siguen adecuadamente. Los problemas de coherencia, puntualidad y calidad de los datos de la garantía son otra razón importante por la que las organizaciones no ven los verdaderos beneficios de un sistema sólido y coherente de seguimiento del fraude en las reclamaciones de garantía.

Y para empeorar las cosas, con la reducción de personal y de costes, los fabricantes están reduciendo el tamaño de su personal de auditoría. Así que la gente se ve obligada a intentar hacer más con menos.

Perspectiva global: En el análisis del fraude en las garantías hay que tener en cuenta el nivel de las reclamaciones individuales, así como los promedios globales y regionales y todo lo demás. Lo que parece una reclamación válida a nivel individual puede parecer fraudulento cuando se mira a nivel agregado.

Consecuencias leves: A menudo, la única consecuencia de emitir una reclamación de garantía fraudulenta es el rechazo de la misma. Ni siquiera un tirón de orejas. Esto proporciona un incentivo para que algunas personas intenten el fraude, ya que sólo hay una ventaja si el fraude tiene éxito y el peor escenario es igual a no hacer nada.

Imagen más grande: suele faltar. Los auditores individuales no ven los patrones más amplios, porque esta persona está mirando un centenar de reclamaciones, y otra está mirando otro centenar de reclamaciones, y no están compartiendo ese conocimiento a través del conjunto más amplio de reclamaciones. La solución es automatizar el proceso para que un único sistema «lea» todas las reclamaciones, establezca reglas para elementos como qué piezas van con qué códigos de trabajo y busque patrones inusuales en los datos.

Diferentes autores, víctimas, motivaciones y métodos: Los defraudadores pueden ser cualquier parte de la cadena de garantía, solos o en connivencia con otros, normalmente clientes, agentes de servicio o proveedores de garantía. Las víctimas del fraude pueden ser cualquier parte, normalmente los fabricantes, los proveedores de garantías y los clientes.

Las motivaciones se dividen en dos categorías: evitar el coste del servicio (tengo un producto defectuoso y quiero que me lo reparen gratuitamente) y aumentar los ingresos (reclamar y revender piezas o productos, cobrar en exceso un servicio de garantía existente o inexistente)

Los métodos son numerosos: se inventan nuevos métodos a medida que se descubren y bloquean los antiguos.

¿Qué hacemos?

Se necesita un análisis para evaluar la validez de las reclamaciones individuales. Esto puede ser específico o general. En la analítica dirigida se conoce un determinado patrón fraudulento y se quiere verificar su existencia con un cliente o agente de servicio específico. Esto permite la coherencia del proceso y la metodología de búsqueda. Sin embargo, sufre el síndrome de «sé lo que sé».

En la analítica general se cortan los datos de diferentes maneras, se intenta identificar las anomalías y los valores atípicos y luego se entiende si la razón de la anomalía es el fraude o algo más. Esto le permite estar al tanto de las nuevas estrategias que utilizan los defraudadores y cortarlas de raíz antes de que causen un daño significativo.

Entonces, ¿cómo aprovechamos estos nuevos conocimientos y nos ayudan a ser más inteligentes?

Desafiando a la oposición: sistemas de autoaprendizaje: Con métodos de análisis más sofisticados, se pueden detectar las tramas de fraude más complejas e incluso encontrar casos que no se conocen necesariamente. Los defraudadores son cada vez más sofisticados. Son cada vez mejores a la hora de sortear los sistemas que históricamente se han utilizado para encontrar este tipo de fraude.

Las soluciones de autoaprendizaje o «inteligentes» utilizan un enfoque de bucle cerrado para recircular los nuevos conocimientos de vuelta al sistema de controles y equilibrios y mantenerse al tanto de las estrategias emergentes para cometer fraudes de garantía.

Lo que el médico prescribe: Automatizar su proceso de selección basado en reglas utilizando modelos analíticos basados en texto y datos, buscar anomalías en las reclamaciones, los proveedores de servicios y las redes de proveedores de servicios, puntuar las reclamaciones antes de que se paguen, preferiblemente puntuar las reclamaciones en tiempo real, clasificar las reclamaciones y los proveedores de servicios en función de la probabilidad de fraude e indicar el tipo de fraude sospechado, y centrar a los auditores en las reclamaciones y los proveedores de servicios adecuados.

Y voilà!

Para colmo, todo este análisis, puntuación e investigación debe hacerse antes de que se paguen las reclamaciones sospechosas, porque es más fácil que intentar recuperar el dinero

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