Entscheidungen über das Lebensende auf der Intensivstation sind für Patienten, Familien und Ärzte gleichermaßen schwierig, kommen aber immer häufiger vor; aus den Daten der ICNARC (Großbritannien) geht hervor, dass 15-25 % der aufgenommenen Patienten auf der Intensivstation sterben 1, und aus europäischen Daten geht hervor, dass etwa 70 % dieser Todesfälle nach der Verweigerung oder dem Entzug lebenserhaltender Behandlungen eintreten. 2 Zwischen 10 und 20 % der Gesamtbevölkerung sterben heute auf der Intensivstation, was die Bedeutung der Betreuung am Lebensende für die tägliche Praxis und die Ausbildung von Anästhesisten und Intensivmedizinern unterstreicht.

Obwohl Entscheidungen über das Lebensende auf der Intensivstation so häufig getroffen werden, sind sie sehr unterschiedlich, wobei Studien erhebliche Unterschiede zwischen Regionen, Ländern, einzelnen Intensivstationen und sogar zwischen einzelnen Ärzten, die auf derselben Intensivstation arbeiten, aufzeigen. 2,3 Dies wurde in einer kürzlich erschienenen systematischen Übersichtsarbeit aufgezeigt, in deren begleitendem Leitartikel das Konzept vorgestellt wurde, dass diese Praxisunterschiede gut oder schlecht sein können. 4 Gute Variationen spiegeln eine patientenzentrierte Pflege wider, schlechte Variationen sind Ausdruck von Mängeln in der Professionalität. 4 Derzeit läuft die (weltweite) ETHICUS-2-Studie, in der prospektive Daten zu den Praktiken am Lebensende auf Intensivstationen gesammelt werden, und zwar in ähnlicher und vergleichbarer Weise wie in der ersten ETHICUS-Studie, die 1999-2000 durchgeführt wurde. Folglich werden die Ergebnisse von ETHICUS 2 wahrscheinlich die Praxisänderungen der letzten 16 Jahre und die sich daraus ergebenden Veränderungen sowohl bei den guten als auch bei den schlechten Varianten widerspiegeln. So haben z. B. aufsehenerregende Fälle am Lebensende in Europa eine intensive Mediendiskussion ausgelöst, die zu einer stärkeren Sensibilisierung der Öffentlichkeit für die Vorenthaltung und den Abbruch lebenserhaltender Behandlungen geführt hat, 5 und der Liverpool Care Pathway hat zu einer erneuten Überprüfung von Aspekten der Krankenhauspraxis am Lebensende geführt und die Bedeutung angemessen integrierter Palliativpflegestrategien betont. 6

Die Terminologieverwirrung hat jedoch den Fortschritt bei der Qualität der Pflege am Lebensende gebremst. So untersuchten beispielsweise drei europäische Studien die Praktiken am Lebensende auf der Intensivstation im Zeitraum 1995-2000, und jede von ihnen wies Unterschiede in der Definition der Vorenthaltung und des Abbruchs lebenserhaltender Behandlungen auf. 2,7,8 Im Rahmen der WELPICUS-Studie wurde jedoch ein weltweiter Konsens über die wichtigsten Fragen und die Terminologie in Bezug auf das Lebensende erzielt. 9 Mithilfe eines Delphi-Verfahrens, das eine 80-prozentige Übereinstimmung erfordert, wurden 35 Definitionen und 46 Konsenserklärungen zu 22 Themen rund um das Lebensende auf der Intensivstation erarbeitet. 9 Bei den meisten dieser Definitionen und Aussagen wurde eine Einigung erzielt, darunter auch bei der „Vorenthaltung und dem Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen“ (siehe Tabelle 1). Der WELPICUS-Konsens bietet den Angehörigen der Gesundheitsberufe nun eine alltagstaugliche Terminologie, wodurch frühere verwirrende Abweichungen eingeschränkt werden.

Es ist jedoch umstritten, ob „Vorenthaltung“ und „Entzug“ ethisch gleichwertig sind. Äquivalenz bedeutet, dass, wenn eine Behandlung (z. B. mechanische Beatmung) für den Patienten unverhältnismäßig belastend ist, da sie keine klinische Verbesserung bringt und/oder das Leiden verlängern kann, das Prinzip (Verhinderung eines verlängerten Leidens des Patienten durch eine nicht nützliche Therapie) als dasselbe angesehen wird, unabhängig davon, ob eine bereits laufende Beatmung gestoppt (Entzug) oder nicht von Anfang an begonnen (Zurückhaltung) wird. Dies wird in den Leitlinien der meisten Fachgesellschaften für Intensivmedizin und der medizinischen Aufsichtsbehörden unterstützt. 10 Dennoch sind die Ansichten der Ärzte unterschiedlich: Studien zeigen, dass weniger als 40 % der befragten Intensivmediziner Zurückhaltung und Entzug als gleichwertig ansehen. 11,12 In der Praxis jedoch ging die Zurückhaltung bei >90 % der untersuchten Patienten dem Entzug voraus oder ging mit ihm einher, was zeigt, dass beide nebeneinander praktiziert werden. 2 In einer Studie wurde auch hervorgehoben, dass diese Unterschiede eher praktischer als konzeptioneller Natur sein könnten, da das Zurückhalten von Medikamenten eher während des Bereitschaftsdienstes und der Entzug eher während des Arbeitstages erfolgt. 13 Es wurde argumentiert, dass der Unterschied zwischen Vorenthaltung und Entzug lediglich die höhere Wahrscheinlichkeit widerspiegelt, dass während der Tagesstunden ein Konsens (zwischen den wichtigsten Beteiligten wie Anästhesist/Intensivmediziner, aufnehmendem Arzt, leitendem Pflegepersonal und Familie) erzielt wird.

Darüber hinaus werden die Begriffe „Vorenthaltung“ und „Entzug“ (selbst wenn sie sich auf „lebenserhaltende Behandlungen“ und nicht auf „Vorenthaltung/Zurückziehung von Pflege“ beziehen) möglicherweise negativ wahrgenommen, und es wurde eine Abkehr von ihrer Verwendung vollzogen. Dies könnte einen Teil der terminologischen und ethischen Verwirrung lösen, die die beiden Begriffe hervorrufen. Im Vereinigten Königreich haben beispielsweise die Leitlinien des General Medical Council (GMC UK) und des Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) die Titel ihrer Leitlinien für das Lebensende geändert und lassen nun die Begriffe „Vorenthaltung“ und „Entzug“ weg. Die GMC-Leitlinien aus dem Jahr 2002 mit dem Titel „Withholding and withdrawing: guidance for doctors“ wurden 2010 durch Leitlinien mit dem Titel „Treatment and care towards the end of life: good practice in decision making“ ersetzt. 14,15 Die RCPCH-Leitlinien von 2004 mit dem Titel „Withholding, withdrawal of life-sustaining treatment in children: a framework for practice“ wurden 2015 durch „Making decisions to limit treatment in life-limiting or life-threatening conditions in children: a framework for practice“ ersetzt. 16,17 Vielleicht wäre es angesichts des verwirrenden und etwas negativen Charakters dieser Terminologie besser, „Vorenthaltung“ und „Entzug“ durch den umfassenderen und neutraleren Begriff „Begrenzung“ zu ersetzen, vorausgesetzt, es bleibt klar, dass es sich um die Begrenzung von „unverhältnismäßig belastenden, lebenserhaltenden Behandlungen“ und nicht um eine Begrenzung der medizinischen „Versorgung“ handelt.

Es gibt ein geografisches Muster für die unterschiedlichen Praktiken am Lebensende auf der Intensivstation: In der nördlichen Region (Dänemark, Finnland, Schweden, Niederlande, Irland, Vereinigtes Königreich) gibt es im Vergleich zu Südeuropa (Griechenland, Israel, Türkei, Italien, Spanien, Portugal) eine signifikant höhere Rate der Vorenthaltung und des Entzugs lebenserhaltender Therapien und eine niedrigere Rate des Todes nach erfolgloser HLW. 2,18 Fallzusammensetzung, Religion, Kultur, individuelle ärztliche und institutionelle Merkmale sind Faktoren, die dazu beitragen, und auch die Rechtsprechung spielt eine Rolle, wobei in einigen Ländern die terminale Sedierung und sogar das Verbot des Entzugs der Beatmung gesetzlich geregelt sind. 2,19,20 Viele dieser Unterschiede können auf den Hintergrund von Patient, Arzt, Familie, Kultur und Religion zurückzuführen sein.4 In der ETHICUS-Studie wurde jedoch eine Häufigkeit von 6,2 % der aktiven Verkürzung des Sterbeprozesses (ASDP) festgestellt (d. h. aktive Sterbehilfe in der mitteleuropäischen Region) (Österreich, Belgien, Tschechien, Deutschland, Schweiz), eine Praxis, die im Allgemeinen als nicht ethisch angesehen wird. 2,9 ETHICUS 2 wird die Entwicklung der Praktiken am Lebensende in ganz Europa untersuchen und dabei auch der Frage nachgehen, ob ASDP weiterhin ein Thema ist.

Ein Aspekt der Praxis auf der Intensivstation, der in den letzten zehn Jahren Fortschritte gemacht hat, ist die zunehmende und bereitwillige Akzeptanz des Wertes der Palliativmedizin bei der Behandlung von Patienten am Lebensende. Die Weltgesundheitsorganisation definiert Palliativpflege als „einen Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit lebensbedrohlichen Krankheiten konfrontiert sind, durch die Vorbeugung und Linderung von Leiden durch frühzeitige Erkennung und einwandfreie Beurteilung und Behandlung von Schmerzen und anderen körperlichen, psychosozialen und spirituellen Problemen“ – ein Konzept, das sich ohne weiteres auf die Intensivstation übertragen lässt. 21 Bei diesem Ansatz können die Ärzte zwar auf lebenserhaltende Behandlungen verzichten, doch wird die Pflege bei nahendem Tod durch durchdachte, patientenzentrierte Palliativpflegemaßnahmen verbessert. Es werden verschiedene Modelle beschrieben, z. B. die Teilnahme von Palliativmedizinern an der Visite auf der Intensivstation und an Familienbesprechungen, didaktische Lehrveranstaltungen oder die Verwendung von Palliativpflege-Bewertungsergebnissen und Fragebögen. 22,23 Keines dieser Modelle hat sich als überlegen erwiesen, und die Wahl kann von den Ressourcen und der Anpassung an lokale Versorgungsstrukturen abhängen. 22,23 Ein Ansatz, der in der täglichen Praxis leicht anwendbar ist, ist die Übernahme der „ABCDs“ der kritischen Pflege am Lebensende: Einstellungen, Verhaltensweisen, Mitgefühl und Dialog. 24 Dieser Ansatz wird wahrscheinlich je nach den spezifischen patientenzentrierten Palliativmaßnahmen variieren.

Wir hoffen, dass die Entwicklung der medizinischen Terminologie und die zunehmende Einbeziehung der Palliation in die Intensivpflege die Qualität der Pflege am Lebensende auf der Intensivstation verbessern wird. Es wird erwartet, dass weitere Studien diesen Wandel widerspiegeln werden. Anästhesisten und Intensivmediziner werden bei dieser wichtigen Entwicklung der Intensivpflege und der medizinischen Praxis eine zunehmende Rolle als Kliniker, Ausbilder und Forscher spielen.

Interessenerklärung

O.M. ist der irische Koordinator der ETHICUS II-Studie. D.J.B. ist Mitglied des Redaktionsausschusses des BJA .