Klinische Bedeutung

Jede der möglichen zugrundeliegenden Ursachen muss behandelt werden, damit die Wunde heilen kann. Bevor die zugrundeliegende Ursache bestimmt wird, ist es wichtig festzustellen, um welche Art von Wunde es sich bei dem Patienten handelt. Diese Unterkategorien können akut oder chronisch sein.

Wundtypen

Akut

Kliniker beurteilen akute Wunden nach der Art der Verletzung und der Schädigung der Weichteile und knöchernen Strukturen. Bei Quetschungen oder Verletzungen mit hohem Aufprall gibt es einen Bereich der Abgrenzung, der manchmal erst nach ein oder zwei Wochen vollständig erkannt wird. Aus diesem Grund ist es wichtig, die Art der Verletzung zu bestimmen und zu bedenken, dass die sichtbare Wunde nicht unbedingt die gesamte Wunde ist, die in einer Woche vorhanden sein wird. In diesen Fällen sollten der Patient und seine Familie über diesen Verlauf aufgeklärt werden, um Frustration und Missverständnisse zu vermeiden.

Bei allen akuten Wundtypen ist es wichtig, die Zeitspanne seit der Verletzung (Tage oder Stunden), die Beteiligung der neurovaskulären Versorgung, der Muskeln, Sehnen, Bänder und Knochen sowie die Wahrscheinlichkeit von Verunreinigungen in der Wunde zu bestimmen. Von Bedeutung ist auch, wann der Patient seine letzte Tetanusimpfung erhalten hat. Wenn die Wunde stark verunreinigt ist oder die Verletzung länger als 3 Stunden zurückliegt, sollte der Arzt mit Antibiotika beginnen. Das gesamte darunter liegende Gewebe sollte nach Möglichkeit repariert und die Wunde gespült werden, um Verunreinigungen und Bakterien zu entfernen.

Bei offenen Frakturen ist die gebräuchlichste Klassifizierung die Gustillo-Anderson-Klassifikation:

• Typ 1: Saubere Wunde, weniger als ein Zentimeter groß, mit minimaler Weichteilschädigung, adäquater Weichteilbedeckung des Knochens und ohne Perioststripping
• Typ 2: Wunde mit mäßiger Kontamination, größer als ein Zentimeter mit mäßiger Weichteilschädigung, ausreichender Weichteilbedeckung des Knochens und ohne Perioststripping
• Typ 3A: Wunde mit signifikanter Kontamination, mit signifikanter Weichteilschädigung, adäquater Weichteilbedeckung des Knochens und Perioststripping ist vorhanden
• Typ 3B: Wunde mit signifikanter Kontamination, mit signifikanter Weichteilschädigung, nicht in der Lage, den Knochen mit Weichteilgewebe zu bedecken (Transplantat erforderlich), und Perioststripping
• Typ 3C: Ähnlich wie Typ A oder B, jedoch mit Arterienschäden, die eine Reparatur erfordern

Chronisch

Wenn eine Wunde in der Entwicklung durch die normalen Entzündungs- und Wundheilungsstadien gestoppt wird und offen bleibt, wird sie zu einer chronischen Wunde. Es gibt zwar keinen Konsens darüber, wann eine Wunde chronisch wird, aber in einer Studie von Sheehan et al. wurde festgestellt, dass bei diabetischen Wunden der Grad der Heilung nach 4 Wochen ein starker Prädiktor für die Heilung nach 12 Wochen ist, was darauf hindeutet, dass Wunden, die nach 4 Wochen noch nicht zu etwa 50 % abgeheilt sind, wahrscheinlich einen gestörten Heilungsprozess aufweisen und daher chronisch sind.

Bei chronischen Wunden besteht das Hauptziel darin, herauszufinden, warum die Wunde nicht heilt, und dieses Hindernis oder diese Hindernisse zu beseitigen.

Es gibt eine begrenzte Anzahl von Gründen, warum eine Wunde chronisch wird; sobald diese Gründe jedoch beseitigt sind, nimmt die Wunde ihren natürlichen Heilungsverlauf wieder auf.

1. Arteriell: Ist der Blutfluss ausreichend? Im Allgemeinen deutet ein ABI von weniger als 50 mm Hg oder ein absoluter Zehendruck von weniger als 30 mm Hg (bzw. weniger als 50 mm Hg bei Diabetikern) auf eine kritische Ischämie der Gliedmaßen hin und ist eine Vorhersage für die Nichtheilung von Wunden.
2. Venös: Druckbedingte Veränderungen der Durchlässigkeit der Blutgefäßwände führen dann zum Austritt von Fibrin und anderen Plasmabestandteilen in den perivaskulären Raum. Die Anhäufung von Fibrin hat direkte und negative Auswirkungen auf die Wundheilung, da sie die Kollagensynthese herunterreguliert.
3. Infektion: Zugrunde liegende infektiöse Prozesse, einschließlich Zellulitis- und Osteomyelitis-Prozessen, hemmen die Wundheilung. Eine Kultivierung auf aerobe, anaerobe und pilzliche Erreger wird empfohlen.
4. Druck: Erhöhter Druck auf den betroffenen Bereich zerstört das neue Gewebewachstum und verhindert die ordnungsgemäße Durchblutung der Wundstelle. Diese Bereiche müssen entlastet werden, um Druck in diesem Bereich zu vermeiden.
5. Onkologische Erkrankungen: Biopsieren Sie bei nicht heilenden Wunden immer Bereiche, die Anlass zur Besorgnis geben, da dies eine atypische Erscheinung einiger Arten von Malignomen sein kann.
6. Systemisch: Es gibt mehrere systemische Erkrankungen, die die Wundheilung hemmen, wobei Diabetes der häufigste Verursacher ist. Es wurde festgestellt, dass ein unkontrollierter Blutzuckerspiegel die normale Entzündungsreaktion des Körpers unterdrückt und außerdem mikrovaskuläre Erkrankungen verursacht, die die Heilung einschränken.
7. Ernährung: Zwar hat sich gezeigt, dass Serumalbumin kein guter Prädiktor für die Wundheilung ist, doch gibt es Hinweise darauf, dass eine Eiweißmangelernährung sowie unzureichende Mengen bestimmter Vitamine und Mineralien die Fähigkeit des Körpers zur Heilung chronischer Wunden einschränken.
8. Pharmakologisch: In mehreren Fällen wurde berichtet, dass Hydroxyharnstoff nicht heilende Ulzerationen verursacht.
9. Selbstverschuldet/psychosozial: Es gibt Fälle, in denen ein Patient die Ulzeration selbst verursacht, entweder absichtlich oder als Folge von mangelnder Compliance. Dies ist oft der am schwersten zu erkennende und zu überwindende Faktor, muss aber immer in Betracht gezogen werden.

Wenn die zugrundeliegenden Probleme ermittelt sind, erfolgt die Beurteilung der eigentlichen Wunde.

Welches Gewebe ist in der Wunde vorhanden? Handelt es sich um gesundes, normales Gewebe? Ist es körnig, nekrotisch oder fibrotisch? Bei rotem, körnigem Gewebe besteht die Behandlung im Allgemeinen darin, es sauber und feucht zu halten und zu entlasten, damit die Heilung stattfinden kann. Wenn feuchtes nekrotisches Gewebe vorhanden ist, sollte es sofort reseziert werden, um einen potenziellen Nidus für eine Infektion zu entfernen. Wenn es trocken ist und die Gefäßversorgung beeinträchtigt ist, muss der Patient möglicherweise vor dem Débridement revaskularisiert werden, oder das Débridement führt nur zu einer Vergrößerung der Wunde. Bei fibrotischem Gewebe muss ein Débridement durchgeführt werden, um eine heilende Wundumgebung zu schaffen. Dies kann mit einem Skalpell oder einer Kürette oder mit einem enzymatischen Débridement durchgeführt werden.

Ist die Wunde nass oder trocken? Eine einfache Faustregel lautet: Wenn sie nass ist, trockne sie, wenn sie trocken ist, befeuchte sie. Damit soll erreicht werden, dass die Wunde einen für die Heilung optimalen Feuchtigkeitsgehalt aufweist. Hydrogele sind nützlich, um eine relativ trockene Wunde feucht zu halten, während feuchtigkeitsabsorbierende Materialien wie Alginate nützlich sind, um ein nässendes Geschwür auszutrocknen. Einige Wunden, wie z. B. venöse Stauungsulzerationen, sind so feucht, dass sie einen täglichen Verbandwechsel erfordern, nur um zu verhindern, dass die umgebende Haut übermäßig nass wird.

Ist das umgebende Gewebe gesund, brüchig oder mazeriert? Brüchige Haut (zerbrechlich und dünn) stellt eine besondere Herausforderung dar, da jeglicher Klebstoff die Haut einreißen kann, was die Wunde vergrößert. Mazerierte Haut liegt vor, wenn die Feuchtigkeit aus der Wunde nicht gut kontrolliert wird. Die überschüssige Feuchtigkeit weicht die Haut auf, bis sie zu zerfallen beginnt, wodurch sich die Wunde vergrößert.

Schließlich, ist die Wunde infiziert? Die zellulitisch erscheinende Haut ist geröteter und ödematöser als das umgebende Gewebe, und die Temperatur in dem betreffenden Bereich ist erhöht. Häufig tritt eitriger Ausfluss auf, der je nach dem verursachenden Organismus stark riechen kann. Das Vorhandensein eines starken Geruchs, insbesondere bei venösen Stauungswunden, deutet nicht auf eine Infektion hin, es sei denn, er ist entweder deutlich stärker als normal oder tritt in Kombination mit anderen Anzeichen einer Infektion auf; denn starker Ausfluss hat einen deutlichen Eigengeruch. Bei Rötungen und Ödemen der unteren Extremitäten, insbesondere wenn sie beidseitig auftreten, kann es sich einfach um eine Vaskulitis und nicht um eine Infektion handeln. Ein einfacher Test besteht darin, das Bein für drei bis fünf Minuten hochzulegen. Wenn sich das Erythem in diesem Zeitraum deutlich zurückbildet, handelt es sich wahrscheinlich um eine Vaskulitis und nicht um eine Infektion. Liegt jedoch eine offene Wunde vor und/oder gibt es andere Gründe, die eine Infektion vermuten lassen, sollte man immer vorsichtig sein.

In diesen Fällen ist die Bildgebung von entscheidender Bedeutung, da die Tiefe und das Ausmaß der Infektion die Art der Behandlung beeinflussen. Auf Röntgenbildern kann man die Zerstörung des Knochens erkennen, die auf eine Osteomyelitis (Knocheninfektion) hinweist. Im Allgemeinen müssen Knochen mit sichtbarer Zerstörung durch die Infektion reseziert und 6 Wochen lang mit Antibiotika behandelt werden, um die Infektion vollständig zu beseitigen. Andere Anzeichen, auf die man achten sollte, sind fokale Bereiche mit verminderter Dichte, die auf eine Abszessbildung hindeuten können, die eingeschnitten und drainiert werden muss, oder ein Weichteilerythem, das diffuse Bereiche mit verminderter Dichte darstellt, die auf Gas im Gewebe hindeuten und bei schweren Infektionen einschließlich Clostridium perfringens auftreten, das häufig bei Gasgangrän zu sehen ist und einen medizinischen Notfall darstellt, der eine sofortige Entfernung und Spülung des infizierten Gewebes erfordert.

Wenn der Verdacht auf eine Infektion besteht, sollten Sie unbedingt Tiefenkulturen von der Wunde anlegen (ein einfacher Abstrich des Wundrands reicht aus, um eine Vielzahl von Organismen zu kultivieren). Wenn eitriger Ausfluss vorhanden ist, ist dies eine gute Quelle für Kulturen. Wenn der Verdacht auf Sepsis oder Bakteriämie besteht und der Patient eine Antibiotikatherapie erhalten soll, müssen vor der Antibiotikatherapie Blutkulturen entnommen werden.

Für die lokale Behandlung infizierter Wunden sind Spülung und Débridement angebracht, und wenn die Gefahr eines Abszesses besteht, sind Inzision und Drainage erforderlich, um einen eventuellen Infektionsnidus zu entfernen.

Während es viele Faktoren gibt, die bei der Behandlung einer Wunde zu berücksichtigen sind, wird das Verständnis der Art der Wunde und der zugrunde liegenden Faktoren, die die betreffende Wunde verursachen, zu einer erfolgreichen Bewertung und Behandlung der Wunde führen.