Rozdílná míra ztluštění epitelu mezi LASIK a PRK je zpočátku zřejmá vzhledem k tomu, že epitel po odstranění tloušťky po PRK dorůstá, avšak epitel po PRK podléhá hyperplazii ve vyšší míře i po obnovení předoperační tloušťky epitelu mezi 3 a 6 měsíci, po operaci . Toto zjištění je funkcí agresivnější reakce hojení rány pozorované po PRK v důsledku narušení epitelu a bazální membrány . Je důležité poznamenat, že některé studie použily k hodnocení tloušťky epitelu spíše OCT než VHF . Srovnávací analýza těchto modalit ukázala, že nejsou přímo srovnatelné . Dalším omezením těchto studií je, že nesledovaly zrakové výsledky v období epiteliálních změn, takže klinické důsledky těchto epiteliálních změn zůstaly nezodpovězeny.

Kompenzatorní odpověď rohovkového epitelu na hyperopickou korekci

Hyperopické ablace ke korekci dalekozrakosti zahrnují zvýšení síly rohovky strmostí centrálního zakřivení rohovky. Hyperopické ablace běžně vedou k horší optické regresi než myopické korekce . Regrese z centrální strmé hyperopické korekce je dosaženo periferním prstencem hyperplazie, který vyhlazuje povrch rohovky (obr. 5).

Velmi vysokofrekvenční ultrazvukové studie po hyperopickém LASIKu prokázaly větší čisté změny tloušťky rohovkového epitelu než u myopického LASIKu . Rohovkový epitel se stal v průměru o 8 µm tenčí centrálně a o 24 µm silnější periferně ve srovnání s předoperační úrovní u pacientů s průměrnou hodnotou +3,84 D hyperopického sférického ekvivalentu po LASIKu . Jedním z možných vysvětlení větší reakce po hyperopickém LASIKu je, že růst epitelu je urychlen strmějším gradientem zakřivení stromatu, který je dán hyperopickou korekcí .

Homeostáza a profil stromatu

Stroma rohovky je klidová pojivová tkáň s morfologií regulovanou její biomechanickou pevností a rovnováhou tekutin . Stroma zaujímá 90 % celkového objemu rohovky a ve svém středu je přibližně 500 µm silné . Keratocyty zodpovědné za vylučování strukturálních složek stromatu zaujímají přibližně 3 % celkového objemu stromatu . Keratocyty pocházejí z rohovkových stromálních kmenových buněk (CSSC), které mají známou homogenitu s mezenchymálními kmenovými buňkami kostní dřeně31 . Rohovkové stromální kmenové buňky se nejčastěji nacházejí v limbálním stromatu přiléhajícím k LEC, ale vyskytují se i v centrálním stromatu (obr. 6) .

Dále CSSC migrují centrálně během opravy stromální rány a mají schopnost diferencovat se na myofibroblasty . Bylo prokázáno, že zlepšují průhlednost stromatu, zvyšují integritu laloku LASIK a brání přeměně keratocytů na myofibroblasty, když byly zavedeny do ovčích rohovek, které udržovaly vytvoření laloku LASIK .

Kompenzatorní reakce rohovkového stromatu na refrakční operaci

Změny tloušťky stromatu mají pooperačně dvoufázový průběh. Časný přechodný otok tekutiny zvyšuje tloušťku rohovky . Poté se tekutinový otok přibližně do prvního pooperačního týdne normalizuje. Bez pooperační léčby steroidy mohou zánětlivé procesy prodloužit reakci stromálního otoku, což vede k časnému přechodnému myopickému posunu. Ve druhé fázi změny tloušťky aktivované stromální keratocyty proliferují a vylučují glykosaminoglykany (GAG), fibrin a další složky extracelulární matrix . Ivarsen a kol. prokázali, že myopická PRK vyvolává v průběhu prvního předoperačního roku větší tloušťkovou odezvu stromatu než LASIK (25,3 ± 17,2 μm oproti 12,9 ± 9,4 μm) . Rozdíl ve ztluštění stromatu mezi LASIK a PRK může být způsoben tím, že otok stromatu po LASIK je omezen na zbytkové stromální lůžko pod lalokem . Studie prokázaly, že tloušťka laloku u LASIK se významně zvětšuje mezi 3 a 9 měsíci od myopické ablace s odpovídající zrakovou regresí . Epitelová reakce pravděpodobně převážně přispívá k regresi po hyperopických korekcích . Studie však ukázaly, že u pacientů s PRK, u nichž dochází k hyperopické regresi, dochází dvanáct měsíců po operaci ke ztenčení stromatu až o 25 µm . Nedávné údaje z hyperopické SMILE ukázaly menší hojení stromální rány a zánětlivé reakce ve srovnání s hyperopickou LASIK .

Role of Corneal Wound Healing Cascades in Visual Regression

Kaskády hojení rány zprostředkované cytokinem doplňují stromální a epiteliální buňky rohovky ztracené během refrakční operace. Dlouhodobé zvýšení signalizace cytokinů může způsobit, že události buněčné proliferace překonají obnovení integrity povrchu a optické jasnosti, což vede k regresi (obr. 7). Cesty hojení ran rohovky začínají uvolňováním cytokinů z narušeného povrchu oka. Interleukin (IL)-1, IL-6, tumor nekrotizující faktor (TNF)α , epidermální růstový faktor (EGF), destičkový růstový faktor (PDGF), destičkový aktivační faktor (PAF), kostní morfogenní proteiny (BMP) 2 a 4, ligand FAS, TGF β a inzulínu podobné růstové faktory (IGF) 1 a 2 se nacházejí v buňkách rohovkového epitelu, bazální membráně a slzném filmu. Poranění epitelu způsobuje uvolňování těchto cytokinů a zvýšenou expresi příslušných receptorů na okolních epitelových buňkách a stromálních keratocytech . Povrchové cytokiny pasivně difundují do stromatu rychlostí závislou na stavu bazální membrány. K expozici stromatu cytokinům dochází okamžitě po PRK v důsledku odstranění epitelu a bazální membrány v celé tloušťce. Naopak u zákroků, jako je LASIK a SMILE, dochází k větší latenci přísunu cytokinů. Jakmile se dostanou dovnitř stromatu, keratocyty nejblíže k ablaci podléhají apoptóze zprostředkované ligandem FAS, která je dále zesílena vazbou IL-1, TNF a dalších povrchových cytokinů . Hranice apoptózy keratocytů, přiléhající k oblastem odstranění rohovkové tkáně, se mohla přizpůsobit tak, aby zabránila virové infiltraci stromatu . Dlouhodobá apoptóza keratocytů může vést ke ztenčení rohovky a následným tvarovým změnám, které mění refrakční stav oka.