Diskuse

Iatrogenní poranění dolních močových cest je vzácnou (0,1-0,3 %) komplikací spojenou s porodem císařským řezem.1-4 Příčiny peripartálního poranění močového měchýře a dělohy, které vede ke vzniku píštěle, jsou však téměř vždy iatrogenní. Mezi rizikové faktory patří porod v pozdní první nebo druhé době porodní, kdy může dojít k poranění z důvodu obtížného nebo nedostatečného odrazu močového měchýře od dolního děložního segmentu. Nadměrné intraoperační krvácení může rovněž způsobit poranění při pokusech o dosažení hemostázy a může zasáhnout distální močovod. Mezi další rizikové faktory patří těžká dystokie, klešťový porod, placenta percreta, manuální odstranění placenty, ruptura dělohy a předchozí císařský řez.3-7 Nerozpoznané poranění močového měchýře může přetrvávat a vést k VUF. Příčinami vzniku vezikovaginální píštěle (VVF) jsou obstrukční porod a hysterektomie, přičemž první z nich je hlavní příčinou v rozvojových zemích se špatnou infrastrukturou zdravotní péče a druhá ve vyspělých zemích.

Youssef poprvé popsal „menurie“ vzniklé v důsledku VVF v roce 1957.5 Józwik a Józwik6 navrhli klasifikaci VVF na základě cest menstruačního toku, která rozděluje VVF na tři typy. Typ I, charakterizovaný triádou amenorey, menurie a úplné kontinence moči, byl znám jako Youssefův syndrom. Typ II je spojen s dvojím menstruačním tokem přes močový měchýř i pochvu. Typ III je spojen s normální vaginální menstruací a absencí menurie.6 Naše pacientka se kvalifikovala do typu I VUF; k udržení kontinence napomohla přítomnost supraistmatické píštěle, což vedlo k opožděnému příchodu pacientky ke gynekologovi a její následné diagnóze.

Hysterografie a cystoskopie zůstávají „zlatým standardem“ v diagnostice. Použití intravenózního urogramu a cystometrogramu k diagnostice vykazuje v literatuře variabilní výsledky a je zatíženo riziky spojenými s radiací a podáním kontrastní látky, a proto nebyly v tomto případě k diagnostice použity. Transabdominální ultrazvukové hodnocení urogenitálních píštělí, nedostatečně podpořené omezenými dostupnými údaji, prokázalo různou citlivost při diagnostice genitourinárních píštělí, přičemž některé kazuistiky uvádějí pozitivní identifikaci píštěle až ve 29 % případů.8 Ultrazvuk provedený v tomto případě byl v podstatě normální. Dostupné údaje o diagnostice VUF pomocí magnetické rezonance jsou velmi omezené.9 Ve studii s malým počtem pacientů, kterou provedli Abou-El-Ghar et al,9 bylo při diagnostice VUF dosaženo 100% senzitivity. Několik dalších autorů rovněž uvádí přesnou detekci VUF na MRI.10 Fistulární trakt byl v našem případě na MRI zobrazen výtečně.

Konzervativní léčba s kontinuální drenáží močového měchýře po dobu 4-8 týdnů spolu s antibiotiky a anticholinergiky se doporučuje v případech, kdy je malá píštěl zjištěna v časné nebo bezprostřední poporodní nebo pooperační fázi. Úspěšnost konzervativní léčby je nižší než 5 %.7 Transvezikální fulgurace s kontinuální katetrizací a hormonální léčbou může být úspěšná při léčbě VUF s malým, dobře epitelizovaným ústím, i když výsledky v přítomnosti rozsáhlého jizvení jsou špatné a recidiva je vysoká.11 Otevřená chirurgická léčba s transabdominální korekcí vedení má dobré výsledky7,11,12 , protože zahrnuje excizi traktu. Lepší výsledky přináší transpozice štěpu. V našem případě jsme interponovali vezikální peritoneální řasu.

Pacientka se plně klinicky a anatomicky zotavila, což potvrdila pooperační magnetická rezonance, a nemá žádné přetrvávající symptomy dráždivého měchýře ani inkontinence. Pro následné sledování bylo navrženo klinické hodnocení a intervalové MRI. V následujících těhotenstvích bude nutné pečlivé sledování, protože existuje malé, ale potenciální riziko dehiscence jizvy a/nebo opakované tvorby píštělí.

Joussefův syndrom, neobvyklá, ne-li vzácná jednotka, zde byla prezentována, což znovu potvrzuje skutečnost, že pečlivé dodržování porodnických a chirurgických zásad během císařského řezu a dalších porodnických zákroků může zabránit vzniku těchto píštělí.

.