Clinical Significance

Aby se rána zahojila, musí být odstraněna každá z možných příčin. Před určením základní příčiny je důležité určit, jaký typ rány pacient má. Tyto subklasifikace mohou být akutní nebo chronické.

Typy ran

Akutní

Klinikové posuzují akutní rány podle způsobu poranění a poškození měkkých tkání a kostěných struktur. U drtivých poranění nebo poranění způsobených silným nárazem existuje ohraničená oblast, která je plně rozpoznána někdy až po týdnu či dvou. Z tohoto důvodu je důležité určit způsob poranění a mít na paměti, že viditelná rána nemusí nutně představovat celou ránu, která bude přítomna za týden. V těchto případech je třeba pacienta a jeho rodinu poučit o tomto postupu, aby se předešlo frustraci a nedorozumění.

U všech akutních typů ran je důležité určit délku doby od poranění (dny nebo hodiny), postižení nervově-cévního zásobení, postižení svalů, šlach, vazů a kostí a pravděpodobnost kontaminace rány. Důležité je také, kdy byl pacient naposledy očkován proti tetanu. Lékaři by měli nasadit antibiotika, pokud je rána silně kontaminovaná nebo pokud od poranění uplynuly více než 3 hodiny. Pokud je to možné, měla by být opravena veškerá podkožní tkáň a rána by měla být vypláchnuta, aby se odstranily kontaminanty a bakterie.

V případě otevřené zlomeniny se nejčastěji používá Gustillo-Andersonova klasifikace:

• Typ 1: Čistá rána, menší než 1 cm s minimálním poškozením měkkých tkání, dostatečným krytím kosti měkkými tkáněmi a bez periostálního stripingu
• Typ 2: Čistá rána: Rána se středně silnou kontaminací, větší než 1 cm se středně silným poškozením měkkých tkání, přiměřeným pokrytím kosti měkkými tkáněmi a bez periostálního strippingu
• Typ 3A: Rána se značnou kontaminací, se značným poškozením měkkých tkání, přiměřeným pokrytím kosti měkkými tkáněmi a přítomností periostálního strippingu
• Typ 3B: Rána se značnou kontaminací, se značným poškozením měkkých tkání, neschopností pokrýt kost měkkými tkáněmi (vyžadující transplantát) a periostálním strippingem
• Typ 3C: Podobně jako typ A nebo B, avšak s arteriálním poškozením vyžadujícím opravu

Chronická

Pokud se rána zastaví v postupu normálními stádii zánětu a hojení rány a zůstane otevřená, pak se jedná o chronickou ránu. Ačkoli neexistuje shoda v tom, kdy se rána stává chronickou, studie Sheehana et. al. určila, že u diabetických ran je stupeň hojení po 4 týdnech silným prediktorem hojení po 12 týdnech, což naznačuje, že ty rány, které se během 4 týdnů nezahojí přibližně z 50 %, mají pravděpodobně zastavený proces hojení, a jsou tedy chronické.

V případě chronické rány je hlavním cílem zjistit, proč se rána nehojí, a tuto překážku nebo překážky odstranit.

Existuje omezený počet důvodů, proč se rána stává chronickou; jakmile jsou však tyto důvody odstraněny, rána obnoví svůj přirozený průběh hojení.

1. Arteriální: Je průtok krve dostatečný? Obecně řečeno, ABI nižší než 50 mm Hg nebo absolutní tlak na prstech nižší než 30 mm Hg (nebo nižší než 50 mm Hg u osob s diabetem) ukazuje na kritickou ischemii končetiny a předpovídá selhání hojení rány.
2. Žilní: Tlakem vyvolané změny v propustnosti cévní stěny pak vedou k úniku fibrinu a dalších složek plazmy do perivaskulárního prostoru. Hromadění fibrinu má přímý a negativní vliv na hojení rány, protože snižuje syntézu kolagenu.
3. Infekce: Základní infekční procesy včetně celulitických a osteomyelitických procesů budou bránit hojení rány. Doporučuje se kultivace na aerobní, anaerobní a plísňové patogeny.
4. Tlak: Zvýšený tlak na postiženou oblast zničí růst nové tkáně a zabrání správné perfuzi krve do místa rány. Tyto oblasti je třeba odlehčit, aby se zabránilo tlaku v dané oblasti.
5. Onkologické: U nehojících se ran vždy provádějte biopsii problematických oblastí, protože se může jednat o atypický projev některých typů malignit.
6. Systémové: Existují četná systémová onemocnění, která brání hojení ran, přičemž nejčastějším viníkem je diabetes. Bylo zjištěno, že nekontrolovaná hladina glukózy v krvi potlačuje normální zánětlivou reakci organismu a také způsobuje mikrovaskulární onemocnění, které omezuje hojení.
7. Výživa: Ačkoli nebylo zjištěno, že by sérový albumin byl dobrým prediktorem hojení ran, existují určité důkazy, že nedostatečná výživa bílkovinami, stejně jako nedostatečná hladina některých vitamínů a minerálů, omezí schopnost organismu hojit chronické rány.
8. Farmakologické: V mnoha případech bylo hlášeno, že hydroxyurea způsobuje nehojící se ulcerace.
9. Samostatné/psychosociální: Existují případy, kdy si pacient ulceraci způsobí sám, ať už záměrně, nebo v důsledku nedodržování pravidel. Tento faktor je často nejobtížněji odhalitelný a překonatelný, ale vždy musí být brán v úvahu.

Po určení základních problémů následuje posouzení vlastní rány.

Jaký typ tkáně je v ráně přítomen? Jedná se o zdravou normální tkáň? Je zrnitá, nekrotická, fibrotická? U červené, granulární tkáně spočívá léčba obecně v udržování čistoty a vlhkosti a v odlehčení, aby mohlo dojít k hojení. Pokud je přítomna vlhká nekrotická tkáň, měla by být okamžitě resekována, aby se odstranil potenciální nidus pro infekci, pokud je suchá a je narušeno cévní zásobení, může pacient potřebovat revaskularizaci před debridementem, nebo debridement způsobí pouze zvětšení velikosti rány. U fibrotické tkáně musí být proveden debridement, aby se vytvořilo prostředí pro hojení rány. To lze provést skalpelem nebo kyretou, případně enzymatickým debridementem.

Je rána vlhká nebo suchá? Platí jednoduché pravidlo, že pokud je vlhká, vysušte ji, pokud je suchá, zvlhčete ji. Smyslem tohoto postupu je udržet v ráně optimální vlhkost pro hojení. Hydrogely jsou užitečné pro udržení relativně suché rány vlhké, zatímco materiály absorbující vlhkost, jako jsou algináty, jsou užitečné pro vysušení plačícího vředu. Některé rány, například ulcerace žilní stázy, jsou tak vlhké, že vyžadují každodenní výměnu obvazů jen proto, aby okolní kůže nebyla příliš vlhká.

Je okolní tkáň zdravá, rozpadavá nebo macerovaná? Zvláště drobivá kůže (křehká a tenká) představuje problém, protože jakékoli lepidlo může kůži roztrhnout a zvětšit velikost rány. Macerovaná kůže se vyskytuje, když není dobře kontrolována vlhkost z rány. Přebytečná vlhkost kůži změkčuje, až se začne rozpadat, a proto se zvětšuje velikost rány.

Nakonec, je rána infikovaná? Celuliticky vypadající kůže se jeví více erytematózní a edematózní než okolní tkáň, přičemž se zvyšuje teplota dané oblasti. Často se objevuje hnisavý výtok a v závislosti na napadeném organismu může mít silný zápach. Přítomnost silného zápachu, zejména u ran s žilní stázou, nesvědčí o infekci, pokud není buď výrazně zhoršený oproti normálu, nebo není kombinován s jinými známkami infekce; protože silný výtok bude mít sám o sobě výrazný zápach. V případě erytému a otoku dolních končetin, zejména pokud se vyskytuje oboustranně, se může jednat pouze o vaskulitidu, nikoli o infekci. Jednoduchým testem je zvednutí nohy na tři až pět minut. Pokud během této doby erytém výrazně ustoupí, je pravděpodobné, že se jedná o vaskulitidu, nikoli o infekci. Pokud však existuje otevřená rána a/nebo jiné důvody k podezření na infekci, vždy se rozhodněte pro opatrnost.

Zobrazení je v těchto případech nezbytné, protože hloubka a rozsah infekce změní typ léčby. Na prostém rentgenovém snímku je možné vidět destrukci kosti, která svědčí pro osteomyelitidu (infekci kosti). Obecně platí, že kost s viditelnou destrukcí způsobenou infekcí je třeba resekovat a léčit 6 týdnů antibiotiky, aby se infekce zcela odstranila. Dalšími příznaky, na které je třeba se zaměřit, jsou ohniskové oblasti se sníženou hustotou, které mohou ukazovat na tvorbu abscesu, který je třeba naříznout a vysušit, nebo erytém měkkých tkání, což jsou difuzní oblasti se sníženou hustotou, které ukazují na plyn v tkáni a vyskytují se u závažných infekcí včetně klostridiové perfringenózy, která se často vyskytuje u plynové gangrény a představuje lékařskou pohotovost, která vyžaduje okamžitou excizi a irigaci infikovaných tkání.

Při podezření na infekci nezapomeňte odebrat hloubkovou kultivaci rány (pouhým stěrem z okraje rány pravděpodobně vykultivujete širokou škálu organismů.) Pokud je přítomen hnisavý výtok, je to dobrý zdroj pro kultivaci. Pokud je podezření na sepsi nebo bakteriémii a pacient má být léčen antibiotiky, nezapomeňte před podáním antibiotické terapie odebrat krevní kultury.

Pro lokální ošetření infikovaných ran je opodstatněná irigace a debridement, a pokud existuje obava z abscesu, je nutná incize a drenáž k odstranění případného nidusu infekce.

Přestože existuje mnoho faktorů, které je třeba při přístupu k ráně zvážit, pochopení povahy rány a základních faktorů, které danou ránu způsobují, povede k úspěšnému vyhodnocení a ošetření rány.