Föreställ dig att du driver ett företag och säljer din produkt till ett pris som är tre gånger högre än vissa av dina konkurrenter. Men trots prisskillnaden fortsätter du att sälja allt du producerar och gör en fet vinst i processen. Skulle du frivilligt sänka ditt pris i stället?

Det var en retorisk fråga.

Här kommer en uppföljning: Skulle du känna dig skyldig om du visste att ditt pris var så mycket högre än vad konsumenterna kunde ha betalat någon annanstans? Och om du gjorde det, skulle det hjälpa dig att övervinna dina skuldkänslor genom att skriva ut dina inbetalningskvitton?

Det var också en retorisk fråga.

På en normal marknad skulle detta inte hända. Säljare är vanligtvis utsatta för en intensiv konkurrens för att hålla sina priser nere på grund av konkurrensen från rivaler. Men på den amerikanska sjukhusmarknaden konkurrerar inte leverantörerna om patienterna på grundval av priset. Resultatet är att de priser som betalas av patienter och deras försäkringsbolag är överallt – även för sjukhus som ligger precis bredvid varandra.

Men är det sjukhusens fel att de tar ut vad de tar ut? Eller är det köparens fel att de betalar?

Ta en titt på diagrammet nedan. Den är hämtad från ”The Price Ain’t Right? Hospital Prices and Health Spending on the Privately Insured”, en artikel från december 2015 av Zack Cooper, Stuart Craig, Martin Gaynor och John Van Reenen, publicerad av ett forskningssamarbete som kallas Health Care Pricing Project. Författarna har tillgång till data som innehåller försäkringsanspråk för nästan alla individer med arbetsgivarsponsrad försäkring från Aetna, Humana och UnitedHealth för åren 2007 till 2011. Det är 88 miljoner människor och det är första gången vi har en studie med tillgång till denna typ av data från den privata sektorn. (HT: Timothy Taylor)

Det finns flera observationer som är anmärkningsvärda.

För det första varierar utgifterna per patient bland sjukhusregioner (HRR) med tre gånger så mycket som en gång, och beloppen som spenderas är bokstavligen över hela kartan. Detta är inte bara ett problem inom den privata sektorn. Vi skattebetalare betalar tre gånger så mycket för patienter i vissa regioner som vi betalar i andra.

För det andra finner författarna att den största skillnaden i utgifter inte beror på en skillnad i kvantiteten av mottagna tjänster, utan på en skillnad i de priser som betalarna betalar.

För det tredje, inom sjukhusregioner finns det ännu större variation. Faktum är att på sjukhusnivå varierar det belopp som betalas för sjukhusbaserad MRT av leder i nedre extremiteterna med en faktor tolv till ett i hela landet.

Fjärde, regioner som tidigare ansågs vara mycket billiga (t.ex. Grand Junction i Colorado, La Crosse i Wisconsin och Rochester i Minnesota) baserat på Medicare-data, visar sig vara mycket kostsamma för privatpatienter. Det verkar som om dessa regioner uppnår sina låga kostnader för Medicare genom att flytta kostnaderna till privata betalare. Men det finns också regioner där detta mönster är omvänt. Sammantaget verkar det dock inte finnas något samband mellan vad Medicare spenderar och vad den privata sektorn spenderar.

Industrin för medicinsk turism, som förväntas fördubblas i värde till 6 miljarder dollar fram till 2018 med 400 000 ankomster. (Kuni Takahashi/Bloomberg)

Är det något speciellt med medicinsk vård som gör det omöjligt att ha den typ av konkurrens som vi observerar på andra marknader? Eller ligger felet hos köparna av vård – arbetsgivare, försäkringsbolag och myndigheter – som verkar vara villiga att betala vitt skilda priser till sjukhus i samma område? För att besvara den frågan kan vi tänka oss ett hälso- och sjukvårdssystem där tredjepartsbetalarna inte fanns.

Indien är ett land där det finns mycket få privata sjukförsäkringar och där statens roll när det gäller att tillhandahålla gratis vård är ganska begränsad. När indiska patienter kommer in på sjukhusmarknaden spenderar de för det mesta sina egna pengar. Därför gör indiska sjukhus något som amerikanska sjukhus inte gör. Förhandspaketpriser är normen och sjukhusen konkurrerar om patienterna på grundval av pris och kvalitet.

Läsarna är förmodligen redan medvetna om att Indien är en viktig aktör på marknaden för internationell medicinsk turism, där deras främsta sjukhus lägger ut kvalitetsindikatorer på nätet, t.ex. infektionsfrekvenser, återinskrivningsfrekvenser och dödlighetsfrekvenser för olika typer av operationer, och ibland jämför de statistiken med statistiken på Mayo Clinic eller Cleveland Clinic. De lyckas också tillhandahålla tjänster som hjärtkirurgi för en tiondel av det pris som amerikaner vanligtvis betalar. Men denna typ av konkurrens är inte begränsad till utländska patienter. Hela sjukhussektorn i Indien verkar vara en modell för effektivitet.

Hur gör de det? Genom att använda samma tekniker för kontinuerlig kvalitetsförbättring som entreprenörer använder i andra företag runt om i världen:

• Hålla tjänsterna patientcentrerade genom att importera rutiner från hotellbranschen.
• Omdefiniera arbetsbeskrivningar för att delegera uppgifter till sjuksköterskor och läkarassistenter där M.D.-
• Maximera användningen av kapitalutrustning – till exempel genom kontinuerlig användning av skanningsutrustning och effektiv omsättning av operationssalar.
• Hantera försörjningskedjan genom att hitta de billigaste produkterna (med förbehåll för kvalitetskontroll) på en världsmarknad.
• Vertikal integrering där det är lämpligt, bland annat genom att en sjukhuskoncern tillverkar sina egna stents och diagnostiska katetrar.
• Investera i informationsteknik och telemedicin.
• Använda övervakning i realtid av vårdgivarnas beteende för att minska oförklarliga variationer i klinisk praxis.

Ovanför allt har dessa institutioner upptäckt att kostnadsminskningar och kvalitetsförbättringar ofta går hand i hand. Genom att minimera negativa händelser uppnås båda målen. Som en chef förklarade: ”Vi har inte råd att ha komplikationer”. (Se denna studie från 2006 av Health Affairs och en uppdatering denna månad.)

Det verkar som om vårt galna system med sjukhuspriser (och den ineffektivitet som följer med det) inte är naturligt eller oundvikligt. I stället verkar det vi har vara en produkt av ett system där någon annan än patienten betalar notan.