Denna studie tyder på att i en population av svåra MOH-patienter minskade abstinenshuvudvärken signifikant under de första fem dagarna av abstinensen, oavsett vilken behandling som användes för att lindra abstinensbesvären. Ingen skillnad hittades avseende associerade abstinenssymptom och i antalet räddningsmediciner enligt per-protokollanalysen, även om antalet räddningsmediciner var lägre i de två behandlingsgrupperna jämfört med placebo enligt intention-to-treat-analysen. Den värsta huvudvärken registrerades mellan 24 och 72 timmar efter avvänjningsprogrammet och först under den andra dagen verkade metylprednisolon eller paracetamol likgiltigt något överlägset jämfört med placebo. Räddningsbehandlingar krävdes endast under de tre första dagarna av avvänjningsprogrammet när huvudvärkens intensitet var högre. Dessutom var den genomsnittliga varaktigheten av rebound-huvudvärk 7 dagar utan skillnad mellan placebo- och aktiva grupper.

I analysen med avsikt att behandla minskade intensiteten av abstinenshuvudvärk signifikant efter abstinensprogrammet med signifikanta skillnader mellan de tre grupperna (huvudvärkintensitet, dagseffekt: p < 0,001, F = 10,00; gruppeffekt: p = 0,002, F = 6,17). Denna statistiska signifikans mellan grupperna kan tillskrivas skillnaden i huvudvärksintensitet mellan behandlingar och placebogrupper. Den genomsnittliga huvudvärksintensiteten ± SD under avvänjningen var 1,51 ± 0,69 i A, 1,48 ± 0,85 i B och 1,82 ± 0,83 i C, med större skillnad under avvänjningens andra och tredje dag (andra dagen: 2,32 ± 0,50 i A, 1,93 ± 0,75 i B och 1,84 ± 0,52 i C; tredje dagen: 2,01 ± 0,87 i A, 1,53 ± 0,79 i B och 1,28 ± 0,68 i C). Enligt intention-to-treat-analysen tog vi hänsyn till huvudvärksintensiteten hos de tre patienter i placebogruppen som hoppade av just under den värsta dagen och detta förklarar troligen skillnaderna mellan grupperna. Huvudansvaret för de tre avhopparna i placebogruppen är troligen neurologernas bristande blindhet. Denna betydelse kvarstod dock inte när man beaktade interaktionen mellan tiden för uttag och grupperna (huvudvärkintensitet, interaktion dagar-gruppeffekter: p = 0,508, F = 0,91).

Noterbart är att oavsett uttagsbehandling återgick mer än 60 % av MOH-patienterna som var resistenta mot profylax till episodisk migrän och 73 % hade inte längre någon överanvändning av medicinering efter en månad. Efter 3 månaders uppföljning uppvisade 52 % av personerna fortfarande en episodisk migrän och 62 % var inte längre överanvändare. Dessutom fann vi att 26 % av MOH-patienterna vid ett tertiärt akademiskt huvudvärkcentrum återhämtade sig med enkel utbildning om den negativa effekten av överanvändning av läkemedel och profylaktisk terapi som skrevs ut under det inledande öppenvårdsbesöket. Utbildning om MOH och läkemedelsavvänjning är fortfarande de viktigaste delarna i behandlingen av MOH, men det finns inget samförstånd om avvänjningsförfarandet . Vissa huvudvärksspecialister föredrar slutenvårdsprogram, andra en öppenvårdsmiljö, men tidigare studier har visat att det finns en signifikant minskning av antalet huvudvärkdagar per månad och av antalet migränrelaterade funktionsnedsättningar, vilket utesluter att en av dessa två metoder är överlägsen . Emellertid resulterade slutenvårdsuttag signifikant mer effektivt jämfört med både enbart rådgivning och öppenvårdsstrategi hos komplicerade MOH-patienter .

Väldigt få randomiserade kontrollerade studier utfördes för att verifiera effekten av farmakologisk behandling på slutenvårdshuvudvärk. Ofta får patienterna en kortare behandling med steroider i olika doser och på olika administreringsvägar. År 2008 rapporterade Pageler och medförfattare i en liten randomiserad, placebokontrollerad, dubbelblind studie att prednison 100 mg som gavs oralt en gång om dagen under de första fem dagarna av en sluten abstinensbehandling minskade signifikant det totala antalet timmar med svår eller måttlig huvudvärk under de första 72 och 120 timmarna . Samma år genomförde Bøe och medarbetare en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie för att kontrollera om oral prednisolon minskade huvudvärkintensiteten under de första 6 dagarna efter läkemedelsavvänjning. Patienterna var inlagda på sjukhus de tre första dagarna och randomiserades till prednisolon 60 mg dag 1 och 2, 40 mg dag 3 och 4 och 20 mg dag 5 och 6 eller placebo. Hundra MOH-patienter ingick, varav 65 hade migrän, 13 hade huvudvärk av spänningstyp och 22 hade både migrän och huvudvärk av spänningstyp. Prednisolon var inte effektivt mot reboundhuvudvärk i denna oselekterade patientgrupp . Nyligen utvärderade Rabe och medarbetare effekten av 100 mg prednison under fem dagar vid behandling av abstinenshuvudvärk. Detta var en multicenter dubbelblind, placebokontrollerad, randomiserad studie som omfattade 96 MOH-patienter med migrän eller episodisk huvudvärk av spänningstyp som primär huvudvärk. Prednison minskade intaget av räddningsmedicin utan att minska antalet timmar med måttlig eller svår huvudvärk och varaktigheten av abstinenshuvudvärk . Slutligen jämförde Taghdiri och medarbetare effekten av 400 mg/dag celecoxib under de första fem dagarna som sedan minskas med 100 mg var femte dag jämfört med prednison 75 mg/dag under de första fem dagarna som sedan minskas var femte dag hos 97 MOH-patienter. Patienter som behandlades med celecoxib hade något lägre huvudvärksintensitet på den visuella analoga skalan under de första 3 veckorna efter utsättning. Huvudvärkfrekvensen och efterfrågan på räddningsmedicin, som var de primära endpoints, skiljde sig dock inte mellan grupperna .

Vår studie bekräftar att tillbakadragande av överanvändning av medicinering är läkande oavsett behandlingar av reboundhuvudvärk och symtom, men det är nödvändigt endast när utbildning och profylax misslyckas.

I den här studien påbörjades profylax samtidigt med de enkla råden för att upphöra med överanvändning av medicinering, så vi känner inte till de två förfaringssättens relativa vikt. Dessutom är det en viktig olöst fråga om man ska påbörja profylaktisk behandling före, omedelbart eller efter effekten av avgiftningen.

Vår föreslagna behandlingsstrategi är att ge råd till patienter med MOH och påbörja profylax som kan vara effektiv hos patienter med kronisk migrän och överanvändning av läkemedel, vilket framgår av randomiserade kontrollerade prövningar . Dessutom har nyligen publicerade artiklar rapporterat att OnabotulinumtoxinA är effektivt för profylax mot MOH, även för patienter som inte lyckats med tidigare avgiftning, och visar god tolerabilitet och få biverkningar, så denna behandling bör övervägas . Många patienter kommer att kunna minska sitt läkemedelsintag med minskning av huvudvärkdagar utan andra dyrare och tyngre behandlingar. Ett strukturerat avgiftningsprogram bör dock erbjudas på kort tid när den första strategin misslyckas utan att slösa bort annan tid.

Vissa begränsningar i vår studie bör diskuteras. För det första var detta en enkelblind studie eftersom en dubbelblind design inte var genomförbar på vår neurologiska avdelning. Neurologernas bristande blindhet var förmodligen huvudansvarig för de tre avhoppen i placebogruppen just under den värsta dagen, utan att vänta på en eventuell naturlig förbättring. Dessutom bidrog det faktum att vi befann oss på ett tertiärt centrum förmodligen till att välja ut svårare MOH-patienter med tidigare misslyckade behandlingar, vilket framgår av beskrivningen av utgångsvärdena. I vårt urval behandlades ingen patient med OnabotulinumtoxinA före avgiftning, eftersom inskrivningen i studien var nära slutet när vår lokala hälsovårdsmyndighet godkände dess användning. Vid denna tidpunkt var inskrivningen i studien nära slutet. Placebo i den här studien var en rehydreringsbehandling som inte verkade vara mindre effektiv än höga doser av aktiva i.v.-läkemedel. Zung- och MIDAS-skalorna gick förlorade vid uppföljningen, så de var endast användbara för att beskriva baslinjeegenskaperna hos urvalet. Av samma anledning gjordes ingen stratifiering av patienterna för att analysera eventuella prediktorer för resultatet. Slutligen är urvalet relativt litet, men av genomförbarhetsskäl rekryterade vi inte fler patienter. Vi kan därför inte utesluta att avsaknaden av statistisk signifikans mellan grupperna kan bero på det lilla antalet patienter i varje grupp. Fördelen med studien var faktiskt den höga homogeniteten hos de inkluderade patienterna: alla var komplicerade och alla hade migrän som primär huvudvärk. MOH diagnostiserades enligt International Headache Society 2006-kriterierna , men en journalgranskning bekräftade att alla inkluderade patienter svarade på kronisk migrän med MOH enligt ICHD-3 beta-kriterierna .

Slutsatsen är att metylprednisolon 500 mg i.v. och paracetamol (paracetamol) 4 g/die i.v. inte är överlägsna placebo vid slutet av avgiftningsprogrammet. Metylprednisolon och paracetamol, ett väl tolererat enkelt smärtstillande medel, har samma effektivitet när det gäller att kontrollera abstinenshuvudvärk, men kan vara överlägsna placebo (vätskeersättning) när det gäller att minska intensiteten av reboundhuvudvärk endast under abstinensens andra dag.

Omkring 50 % av patienterna, som är motståndskraftiga mot profylax, är inte längre överkonsumenter efter avvänjning.

Trots att det rör sig om en pilotstudie är de nuvarande uppgifterna dock fortfarande viktiga för genomförandet av ytterligare studier i detta ämne. Ytterligare jämförande multicenterstudier mellan profylax- och avgiftningsprogram hos MOH-patienter är dock nödvändiga för att utvärdera resultat och kostnader i syfte att optimera sjukvårdshanteringen av personer med kronisk handikappande huvudvärk.