Beskrivande tolkning

Timothy J. Bennett, CRA, OCT-C, FOPS
Penn State Hershey Eye Center
Hershey, Pennsylvania

Fluoresceinangiografi registrerar det dynamiska samspelet mellan fluorescein och både normala och onormala anatomiska strukturer i ögonbotten. En grundlig förståelse av cirkulationsfaserna och färgämnets utseende i ett normalt öga är nödvändig för tolkning av avvikelser. Det normala angiogrammet

I ett normalt öga fungerar både de retinala blodkärlen och det retinala pigmentepitelet som barriärer mot fluoresceinläckage i näthinnan. Endotelcellernas täta förbindelser i normala retinala kapillärer gör dem ogenomträngliga för fluoresceinläckage. De täta cellförbindelserna i det friska retinala pigmentepitelet utgör en yttre barriär mellan blod och retina som hindrar det normala choroidala läckaget från att tränga in i retinala vävnader.

Andra anatomiska egenskaper bidrar till tolkningen av fluoresceinangiogrammet. Choriocapillaris är det kapillärrika lagret i choroid som kännetecknas av fenestrerade kapillärväggar som läcker fluoresceinfärgämne fritt ut i det extravaskulära utrymmet inom choroid. I det bakre fundusområdet är choriocapillaris arrangerat i en mosaik av lobulosor som förklarar den fläckvisa fluorescensen i aorta som ofta ses i de tidiga faserna av angiogrammet. De högre, mer pigmenterade retinala pigmentepitelcellerna tillsammans med förekomsten av xantofyllpigment och avsaknaden av retinala kapillärer i mitten av fovea (foveal avaskulär zon) bidrar till den relativa hypofluorescensen i mitten av makula.

Faserna i ett angiogram

Första fasen

Den tidiga fasen av angiogrammet kan delas in i distinkta cirkulationsfaser som är användbara för att tolka resultaten:

1. Choroidal flush. Hos en normal patient syns färgämnet först i choroid ungefär 10 sekunder efter injektionen. De större choroidala kärlen är ogenomträngliga för fluorescein, men choriocapillaris läcker fluoresceinfärgämne fritt ut i det extravaskulära utrymmet. Det finns vanligen få detaljer i den choroidala flush eftersom det retinala pigmentepitelet (RPE) fungerar som ett oregelbundet filter som delvis skymmer sikten på choroidan. Om det finns en cilioretinal artär fylls denna tillsammans med den choroidala flush eftersom båda försörjs av de korta bakre ciliary artärerna.

2. Arteriell fas. De retinala arteriolerna fylls vanligtvis en till två sekunder efter choroidan; därför är den normala cirkulationstiden ”från arm till retina” cirka 12 sekunder. En fördröjning av tiden från arm till retina kan återspegla ett problem med fluoresceininjektionen eller cirkulationsproblem hos patienten, inklusive hjärt- och perifera kärlsjukdomar.

3. Arteriovenös fas. Fullständig fyllning av den retinala kapillärbädden följer den arteriella fasen och de retinala venerna börjar fyllas. I den tidiga arteriovenösa fasen visualiseras tunna kolumner av fluorescein längs väggarna i de större venerna (laminärt flöde). Dessa kolumner blir bredare när hela lumen fylls med färgämne.

4. Venös fas. Fullständig fyllning av venerna sker under de följande tio sekunderna med maximal kärlfluorescens som inträffar cirka 30 sekunder efter injektionen. Det perifoveala kapillärnätverket visualiseras bäst i den maximala venösa fasen av angiogrammet.

Middelfas

Också känd som recirkulationsfasen, denna fas inträffar ungefär 2 till 4 minuter efter injektionen. Venerna och artärerna förblir ungefär lika ljusstarka. Fluorescensintensiteten minskar långsamt under denna fas eftersom en stor del av fluoresceinet avlägsnas från blodomloppet vid den första passagen genom njurarna.

Sena fasen

Den sena fasen visar den gradvisa elimineringen av färgämnet från de retinala och choroidala kärlen. Fotografierna tas vanligtvis 7 till 15 minuter efter injektionen. Sen färgning av synskivan är ett normalt fynd. Alla andra områden med sen hyperfluorescens tyder på att det finns en abnormitet.

Det onormala angiogrammet

Anormala angiografiska fynd

Hyperfluorescens

• Fyllningsdefekt
• Blockeringsdefekt

Hyperfluorescens

.
• Autofluorescens
• Psuedofluorescens
• Transmissions- eller ”fönster”-defekt
• Läckage
• Poolning
• Sammandragning

Vid utvärdering av sjukdomar i makula, fluoresceinangiografi hjälper till att upptäcka avvikelser i blodflödet, kärlpermeabilitet, retinala och choroidala kärlmönster, det retinala pigmentepitelet och en rad andra förändringar.1 Tolkningen av det onormala angiogrammet bygger på identifiering av områden som uppvisar hypofluorescens eller hyperfluorescens. Detta är beskrivande termer som hänvisar till den tidsspecifika, relativa ljusstyrkan hos fluorescensen i jämförelse med en normal undersökning.

Hypofluorescens

Hypofluorescens är minskningen eller frånvaron av normal fluorescens. Hypofluorescens orsakas antingen av blockering av det normala fluorescensmönstret eller av avvikelser i choroidal eller retinal vaskulär perfusion.

Blockerad fluorescens orsakas oftast av blod men kan bero på avlagring av onormala material som lipidexsudat, lipofuscin, xantofyllpigment eller melaninpigment. Fluoresceinangiografi är till stor hjälp när det gäller att fastställa den anatomiska placeringen av det blockerande materialet, vilket i sin tur är viktigt för att identifiera etiologin för abnormiteten. Exempelvis blockerar preretinal blödning från proliferativ diabetisk retinopati synligheten av både den retinala och choroidala vaskulaturen medan subretinalt blod från exsudativ åldersrelaterad makuladegeneration endast skymmer den choroidala cirkulationen.

Avvikelse av kärlperfusionen resulterar i hypofluorescens av den retinala och/eller choroidala cirkulationen beroende på var avvikelsen är belägen. Vanliga orsaker till retinal hypoperfusion är retinala arteriella och venösa ocklusioner och ischemisk sjukdom på grund av diabetes och andra orsaker. Choroidal hypoperfusion kan orsakas av ögonartärsocklusion, jättecellsarterit och hypertensiv choroidopati. Det är viktigt att förstå förhållandet mellan hypofluorescens på grund av fyllnadsdefekter och den specifika fasen av angiogrammet. Till exempel kan hypofluorescensen vid många vaskulära ocklusioner vara ett tillfälligt fynd tills fördröjd fyllning av det drabbade kärlet inträffar i undersökningens senare faser.

Hyperfluorescens

Hyperfluorescens är en ökning av fluorescens som beror på ökad överföring av normal fluorescens eller en onormal närvaro av fluorescein vid en viss tidpunkt i angiogrammet.

Autofluorescens och pseudofluorescens är termer för att beskriva uppkomsten av uppenbar hyperfluorescens i frånvaro av fluorescein. Autofluorescens avser registrerbar hyperfluorescens som tros förekomma naturligt i vissa patologiska enheter såsom drusen i synnerven och astrocytiska hamartom. Vissa, men inte alla skivdrusen verkar fluorescera i blått ljus. En viss kontrovers har funnits om huruvida detta är äkta fluorescens eller om det också kan finnas en reflekterande komponent.2 Dessa strukturer är starkt reflekterande i samma spektralområde som fluorescensen och kan faktiskt uppvisa pseudofluorescens.

Pseudofluorescens uppkommer som ett resultat av en korsning av spektraltransmissionskurvorna hos exciter- och barriärfiltren. Om det finns för mycket överlappning kommer reflektionen från ljusa fundusstrukturer inte att blockeras helt av barriärfiltret. Överlappning kan vara ett resultat av felanpassade eller åldrande filter. Moderna interferensfilter uppvisar sällan betydande överskridande om de inte har försämrats. Kontrollfotografier tas rutinmässigt före injektion av fluorescein för att upptäcka eventuell förekomst av pseudofluorescens. Det vänstra fotografiet visar en svag pseudofluorescens före injektion (timern står på noll). Exemplet till höger visar ett extremt exempel med ökad digital förstärkning för att förstärka exponeringen.

Transmissionsdefekt. Beroende på tätheten av retinapigmentering kan bakgrundsfluorescens från aderhinnan vara synlig som hyperfluorescens i angiogrammet. En ”fönsterdefekt” är ett område med hyperfluorescens som uppstår när det finns en avsaknad eller minskning av pigmentering på grund av skada på det retinala pigmentepitelet. Förlusten av pigment gör det möjligt att visualisera den fluorescens som skapas av den underliggande choriocapillaris. Fönsterdefekter förblir enhetliga i storlek under hela angiogrammet. Deras ljusstyrka stiger och sjunker med den choroidala fluorescensen. Det är viktigt att skilja hyperfluorescens på grund av transmissionsdefekter från läckage.

Läckage avser hyperfluorescens i angiogrammet på grund av extravasering av fluoresceinfärgämne. Läckage kan bero på att de täta sammanfogningarna mellan de retinala vaskulära endotelcellerna och de täta sammanfogningarna mellan de retinala pigmentepitelcellerna (den inre respektive yttre barriären mellan blod och retina) bryts sönder. Exempel på detta är makulaödem vid diabetesretinopati, cystoidt makulaödem och central serös chorioretinopati. Förutom avvikelser i det retinala kärlsystemet eller pigmentepitelet observeras läckage vid en rad olika tillstånd som är förknippade med utvecklingen av nya blodkärl. Fluoresceinläckage ses till exempel i ögon med choroidal neovaskularisering i samband med åldersrelaterad makuladegeneration. Hos dessa patienter behövs fluoresceinangiografi för att identifiera det choroidala neovaskulära membranets läge och egenskaper, vilket i sin tur påverkar behandlingsförloppet. I ögon med proliferativ diabetisk retinopati kännetecknas optisk skiva eller retinal neovaskularisering av intensivt fluoresceinläckage. Läckage kan leda till sen färgning eller pooling av färgämnet.

Staining hänvisar till sen hyperfluorescens till följd av ackumulering av fluoresceinfärgämnet i vissa vävnader. Drusen och chorioretinala ärr uppvisar ofta färgning. Normal färgning kan förekomma i synnerven och sclera som ett resultat av normalt choroidal läckage. Sclerafärgning är vanligtvis endast synlig när det finns en minskning eller avsaknad av pigmentepitelet (fönsterdefekt) och sclera kan ses kliniskt.

Pooling är ansamling av färgämne inom ett distinkt anatomiskt utrymme. Pooling kan förekomma vid serösa avlossningar av den sensoriska näthinnan eller det retinala pigmentepitelet på grund av en nedbrytning av den blod-retinala barriären. Central serös chorioretinopati är ett tillstånd som ofta uppvisar en poolning av fluorescein.