Introduktion

Interventionella kardiologer implanterar stents varje dag. Stents används också inom många andra medicinska discipliner som plastikkirurgi, gastroenterologi, urologi samt mun- och käkkirurgi.1-5 Användningen sträcker sig från att återuppbygga underkäkar och andra munkirurgiska ingrepp, konstruera nya urinledare, hålla hudflikar och som gallvägar.6-11 Vad är källan till detta ord stent som alla använder i den dagliga praktiken? Den här artikeln beskriver ordets ursprung, hur det blev så populärt, dess användning inom medicinen utanför det kardiovaskulära systemet och de personer som använde termen först.

Charles Thomas Stent: En engelsk tandläkare

Det nuvarande godtagbara ursprunget till ordet stent är att det härstammar från namnet på en tandläkare. Charles Thomas Stent (1807-1885) var en engelsk tandläkare som var känd för sina framsteg inom tandprotestillverkning. Han föddes i Brighton, England, den 17 oktober 1807 (figur 1) och var den sjätte sonen till William och Hannah Stent. Han var tandläkare i London och är mest känd för att ha förbättrat och modifierat guttaperchans protesbas och skapat Stent’s compounding som gjorde det praktiskt användbart som material för tandavtryck. Hans prestationer ledde till att han utnämndes till tandläkare i det kungliga hushållet 1855.1-4

Gutta-perka är en naturlatex som framställs av tropiska träd med ursprung i Sydostasien och norra Australasien. År 1847 introducerades det som ett material för att göra tandavtryck. Det användes för att fylla det tomma utrymmet inuti en tandrot efter att den har genomgått endodontisk behandling. Intressant nog användes samma material även till möbler, och på grund av dess goda elektriska isoleringsegenskaper användes det även för att isolera telegrafledningar. Gutta-perka fungerade som isoleringsmaterial för några av de tidigaste undervattenstelegrafiska kablarna, inklusive den första transatlantiska telegrafkabeln.

I tandvården var detta material emellertid otillfredsställande av flera skäl, bland annat för att det hade en tendens att förvrängas när det avlägsnades ur patientens mun och att krympa när det svalnade. År 1856 lade Charles Thomas Stent till flera andra material till guttaperka, särskilt stearin, en glycerid av stearin-, palmitin- och oljesyror, ett ämne som härrör från animaliskt fett och som avsevärt förbättrade materialets plasticitet och stabilitet. Han tillsatte också talk som ett inert fyllmedel för att ge materialet mer kroppslighet och lade till röd färg.

Han och hans fru Caroline hade två söner och en dotter, Fanny. Båda hans söner, Charles R. Stent (1845-1901) och Arthur H. Stent (1849-1900), blev tandläkare och tillsammans grundade de ett företag, C. R. and A. Stent, som tillverkade den alltmer populära Stent’s Compound. Charles T. Stent dog 1885 och begravdes i London. Sönerna fortsatte att marknadsföra preparatet genom det prestigefyllda tandvårdsföretaget Claudius Ash and Sons i London. När den siste av Stent-bröderna dog 1901 köpte Ashs företag alla rättigheter till preparatet och tillverkade det och behöll Stent-namnet (figur 2). Claudius Ash and Sons blev ett internationellt företag som 1924 slogs samman med de Trey & Company för att bilda Amalgamated Dental Company; det är nu en division av Plandent Limited.

Från början användes Stents namn inom kirurgin

Övergången av den dentala avtrycksmassan till ett kirurgiskt verktyg kan tillskrivas Johannes Fredericus Esser (1877-1946), en nederländsk plastikkirurg som var en pionjär när det gällde innovativa metoder för rekonstruktionskirurgi på soldater med sår i ansiktet under första världskriget. Under detta krig infördes skyttegravskriget. Soldater i skyttegravarna var ganska väl skyddade så länge de höll sig under marknivå. För att avfyra sina gevär var de dock tvungna att höja sig över dikeskanten och var därför mycket känsliga för sår i ansiktet. Antalet av dessa vanställda sår var häpnadsväckande, och kirurgerna hade liten erfarenhet av att hantera dem.1-3,7 Esser utsågs till specialkirurg för plastiska operationer och förordnades till ett sjukhus i Wien. Han använde steriliserad Stents tandmassa för att stabilisera hudtransplantaten. År 1917 beskrev han sin erfarenhet av dessa sår och hur han använde ”formen av tandmassan (Stents) för att fixera hudtransplantat vid oral kirurgisk reparation av krigssår”.12 Detta åstadkom han med hjälp av vad han kallade ”epidermic inlay-tekniken”, som använde Stents massa för att sträcka ut och fixera transplantat på plats för att förstora konjunktivalöppningen och vid rekonstruktion av örat samt vid intraorala transplantationer. Senare i artikeln kallade han det helt enkelt för ”stentform”, utan stor bokstav. Intressant nog behandlade hans monografi även hypospadiareparation.

En engelsk armékirurg, H.D. Gillies, citerade Essers arbete i sin bok Plastic Surgery of the Face från 1920 när han skrev: ”Den dentala kompositionen för detta ändamål är den som Stent har lagt fram, och en gjutform som är sammansatt av denna komposition är känd som en ’Stent'”. Detta är troligen den första användningen av dr Stents namn som substantiv.13 Principen om fixering av hudtransplantat genom ”stent” antogs snabbt och bestod långt efter det att Stents komposition upphörde att vara det material som föredrogs för denna teknik.7

Stents in Noncardiovascular Fields

Användningen av ordet stent i den kirurgiska litteraturen var inte omedelbar. Sedan början av 1900-talet har man testat många inerta rör och biologisk vävnad för att överbrygga en klyfta eller återställa gallgångens kontinuitet. En sådan anordning benämndes på olika sätt: rör, kateter, intern skena, intern stomme och senare endoprotes. Den första hänvisningen till ett polyetylenrör ”för att fungera som en stent för anastomosen” vid experimentell rekonstruktion av gallgången hos hundar gjordes 1954.14 ReMine minns att ”eftersom han använde ett hudtransplantat som kanal ville han förhindra sammandragning av hudtransplantatet, och därför utvidgades principen för Stents förband till att omfatta en rörformig struktur”.2 1966 rapporterade Menick och Kim15 om en patient hos vilken ett gummirör hade lämnats kvar på plats i en reparerad gemensam gallgång i 27 år. I texten beskrevs tuben som ”en skena och protes”, men i artikelns titel användes termen stent.

I urologin, även när den genitourinära rekonstruktionen av urinledaren och urinröret expanderade under första halvan av 1900-talet efter första världskriget, användes termerna tub, kateter och specifikt retentionskateter. Efter andra världskriget förblev terminologin begränsad till ureteral, urethral och vassalskena.8 Eftersom det talade ordet i allmänhet föregår det skrivna ordet är det rimligt att anta att vissa urologer måste ha börjat använda ordet stent när det väl hade etablerat sig i den kirurgiska vokabulären.

I urologin dök stentning upp för första gången 1972 när Goodwin16 skrev en kort kommentar med titeln Splint, Stent, Stint, med följande slutsats: ”Urologer talar alltid om att sätta ett rör i urinledaren eller urinröret. När de gör detta är det inte en skena. Det kan vara en stent. Det är förmodligen aldrig en stint. Kanske beskrivs processen mer korrekt som att man lämnar ett rör eller en stent i ett organ.” Firlit och Brown17 , också 1972, bytte från skena till stent. Montie et al18 kommenterade särskilt deras terminologi:

För 1980 var stent för urinvägarna allmänt i bruk i vuxen- och barnurologisk praxis och var också det ord som användes för hypospadireparationer, i likhet med det arbete som beskrevs av Esser 1916.12,19

Under andra halvan av 1900-talet användes stents i en mängd olika kirurgiska terrängen, bland annat stents för näskirurgi, spiralformade teflonstents för gynekologisk tuboplasty, trakealstents med T-rör, stents för hudtransplantat vid rekonstruktion av underkäken och flexibla stents för tillverkning av hjärtklaffar.20-24 Idag har stents och stentning blivit vanligt förekommande inom kärlkirurgi, gastrointestinal kirurgi, radiologi, kardiologi, neurokirurgi, thoraxkirurgi och andra medicinska specialiteter.

Första citatet inom kardiologi

Den första referensen i kardiovaskulär litteratur av ordet stent gjordes av Weldon et al25 år 1966, då de beskrev en protesstentad aortahomograft som användes för mitralisklaffbyte. Weldon var medveten om att plastikkirurger och käkkirurger använde ordet stent och antog att det var en allmängiltig term för ”alla typer av icke-biologiskt stöd som används för att ge form åt biologisk vävnad.”

Hur är det med koronarstenten som vi känner till i dag? I den ursprungliga artikeln från 1964 av Dotter och Judkins26 om ”dottering” anspelade författarna på det lovande i dessa endovaskulära anordningar, men kallade dem ändå ”en manuellt styrd dilatator” eller ”en anordning som är lämplig för perkutan insättning och som är en funktionell motsvarighet till den nuvarande fjäderguiden, men som kan ha en externt kontrollerad koncentrisk expansion över en lämplig del av sin längd”. Dotter och Judkins använde dock inte ordet stent i tryck förrän 1983.

Dotter var den första som använde ordet i sin artikel i Radiology i april 1983 med titeln ”Transluminal Expandable Nitinol Stent Grafting: Preliminary Report. ”27

Den första koronarstenten implanterades i en patient av Jacques Puel i Toulouse, Frankrike, den 28 mars 1986.28,29 I deras rapport på franska använde de termen endo-prothèses coronariennes autoexpansives.

Ulrich Sigwart har fått erkännande för konceptet och förverkligandet av endoluminal stentning, ett ingrepp som har revolutionerat kranskärlsrevaskulariseringen och revaskulariseringen av perifera artärer.30,31 Sigwart arbetade vid universitetssjukhuset i Lausanne i Schweiz (1979-1989) och spelade en central roll i konceptet och den slutliga tillämpningen av koronar stentning.

Jacques Puel och Ulrich Sigwart bjöds in nästan samtidigt av företaget Medinvent för att hjälpa till med den inledande djur- och kliniska forskningen avseende deras nya produkt, Wallstent. Ulrich Sigwart kontaktades eftersom han praktiserade i Lausanne, Schweiz, Medinvents huvudkontor, och den franske ingenjören bakom produkten kontaktade sin franske kollega Jacques Puel.

Sigwart och Puel var de första som rapporterade om den kliniska användningen av stents för att förhindra plötslig ocklusion och restenos efter transluminal angioplastik i sitt banbrytande arbete som publicerades den 19 mars 1987 i New England Journal of Medicine.32 I artikeln rapporterades deras erfarenheter från Lausanne, Schweiz, och Toulouse, Frankrike, av 10 stentimplantationer hos 6 patienter för iliac- eller femoral artärsjukdom; 24 koronarstents implanterade hos 19 patienter som presenterade sig med kranskärlsrestningar (n=17) eller plötslig stängning (n=4) efter transluminal angioplastik eller försämring av kranskärls-bypass-grafts (n=3).

Sigwart observerade också stenternas brister när patienten tre månader efter att en stent hade implanterats i den proximala vänstra främre nedåtgående artären fick återkommande bröstsmärtor. Angiografin visade allvarlig restenos, och han skrev att en kombination av mekaniska och biologiska faktorer skulle vara det sine qua non för att övervinna problemet med återfall33 .

Sigwart skrev i ett brev till redaktören34 av American Journal of Cardiology att ”När jag lämnade in den första artikeln om stentning hos människor 1986, övertalade New England Journal of Medicine mig att sluta använda verbet ’stentning’ och i stället använda substantivet ’stent’.”

Parallellt utvecklade och testade flera grupper aktivt dessa anordningar i kranskärlen i USA.35 Julio Palmaz, en interventionell kärlradiolog, är känd för att ha uppfunnit den ballonexpanderbara stenten, för vilken han fick ett patent som lämnades in 1985. Detta patent har tagits med på listan över de 10 viktigaste uppfinningarna genom tiderna. Julio Palmaz född i La Plata, Argentina, och Richard Schatz, kardiolog från Brooke Army Medical Center, arbetade tillsammans vid University of Texas Health and Science Center i San Antonio. De miniatyriserade Palmaz ballongutvidgningsbara stent för kranskärlsanvändning och utförde omfattande djurstudier. I oktober 1987 implanterade Palmaz sin första perifera stent i en patient vid Freiburgs universitet i Tyskland. Senare samma år implanterades den första Palmaz-Schatz koronarstenten i Sao Paolo i Brasilien. Båda ingreppen var mycket framgångsrika. Samtidigt använde en annan grupp vid Emory University i Atlanta, Georgia, under ledning av Gary Roubin och Spencer B. King III, en anordning som Cesare Gianturco, en kreativ italiensk radiolog som också utvecklat verktyg som ocklusiva spiraler och kärlfilter, hade varit pionjär i.

Båda deras banbrytande rapporter publicerades i Circulation.36,37 Gianturco-Roubin Flex-Stent och Gianturco-Roubin (GR II) Coronary Stents (Cook Inc) var de första koronarstents som godkändes av Food and Drug Administration i februari 2002. Palmaz-Schatz-stentet godkändes inte förrän 1994, efter de randomiserade prövningarna BENESTENT och STRESS, där stents jämfördes med ballongangioplastik. Inom fyra år efter Food and Drug Administration-godkännandet användes den ballongutvidgningsbara stenten i >80 % av perkutana kranskärlsinterventioner, en praktiskt taget oöverträffad framgång.

Äldre ursprung till ordet stent

Enligt de medicinska ordböckerna38-40 är ordet stent mycket äldre än Charles Stent och härstammar från ett gammalt och sedan länge bortglömt skotskt ord för att sträcka ut, ställa ut eller spänna ut som ett segel. Enligt Oxford English Dictionary Word and Language Service har ordet stent använts redan på 1300-talet.38

Nomenet stent avser en påle för att sträcka ut fiskenät på en flod. Dessutom kan det också användas som verb i samband med att man spänner ut segel, gardiner eller fiskenät. Dessutom har det använts för att beskriva handlingen att styva upp ett plagg; en bedömning av egendom för beskattningsändamål, och tenngruvdriftsrester. De flesta av dessa former är skotska eller föråldrade och härstammar från det gammalfranska estente, som betyder utbredning.

Hedin3 ifrågasatte om släktnamnet Stent kan ha härletts från den föråldrade engelska och skotska betydelsen; Sterioff2 undersökte dock släktnamnet Stent, och enligt The Historical Research Center finns det ingen koppling mellan efternamnet och den gamla betydelsen.

Sammanfattningsvis visar alla bevis att Charles T. Stent gav sitt namn till vår koronära endovaskulära protes (stenten), och Charles T. Dotter var den förste som använde namnet i en publikation. Eponymer har länge varit vanliga i medicinsk praxis. Mycket sällan blir dock ett namn, som står för sig självt, en del av det levande språket.41 Ordet stent, som används både som substantiv och verb, är just ett sådant fall. Den största hyllning som kan ges till en uppfinnare är att få den inledande stor bokstaven i hans eller hennes namn borttagen till små bokstäver och själva namnet till ett verb. Det är det ultimata erkännandet av att ordet nu finns i det allmänna språket.

Offentliggöranden

Ingen.

Fotnoter