Stålbehandling av hela hjärnan (WBRT) har varit en standardbehandling vid behandling av patienter med hjärnmetastaser sedan den första rapporten om nyttan av WBRT av Chao 1954 (1). Nyttan av WBRT för patienter med dålig prognos fortsätter dock att debatteras (2). Medical Research Councils (MRC) QUARTZ-studie (Quality of Life after Treatment for Brain Metastases) utformades för att tillhandahålla uppgifter om WBRT:s inverkan på livskvaliteten hos patienter med metastaserad icke-småcellig lungcancer och hjärnmetastaser med dålig prognos och för vilka nyttan eller avsaknaden av nytta av WBRT inte kan definieras tydligt (3). Studien har avslutat periodiseringen och resultaten förväntas rapporteras under de kommande månaderna. MRC tog dock det unika steget att publicera interimsresultat 2013 som inte visade någon antydan till skillnad mellan livskvalitet och överlevnad bland patienter som fick WBRT, dexametason och optimal supportive care (OSC) jämfört med enbart dexametason och OSC (4). När vi nu väntar på de slutgiltiga resultaten av denna prövning är det värt att se över interimsanalysen mer i detalj och att utforska vilken potentiell påverkan studien kommer att ha på hanteringen av patienter med dålig prognos och hjärnmetastaser.

Quartz-studien var en randomiserad fas III-studie utan överlägsenhet som var utformad för att fastställa effekten av WBRT i tillägg till OSC på livskvaliteten, mätt med kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) som bestämdes med hjälp av EQ-5D-skalan för livskvalitet. Denna multicenterstudie riskerade dock att avbrytas i förtid på grund av dålig uppslutning. Det fanns flera problem som ansågs påverka uppslutningen: brist på fas II-data som stödde studiens hypotes, starka patientpreferenser för eller emot WBRT och starka klinikerpreferenser för eller emot WBRT.

I interimsanalysen rapporterades resultat från 151 patienter (av 534 planerade uppslutningar) som genomgick randomisering, 75 till WBRT-armen och 76 till OSC-armen. Interimsanalysen visade inga statistiskt signifikanta skillnader i genomsnittlig livskvalitet, symptompoäng eller total överlevnad. Interimsanalysen var dock överraskande i och med att medianöverlevnaden för patienterna i båda studiearmarna var kortare än vad som kunde ha förväntats. Medianöverlevnaden för patienter i WBRT-armen var 49 dagar jämfört med 51 dagar med enbart OSC (hazardkvot 1,11; 95 % konfidensintervall 0,80-1,53).

Det är intressant att sätta dessa överlevnadsdata i ett sammanhang med historiska kohorter från den recursiva partitioneringsanalysen (RPA) från tusentals patienter med hjärnmetastaser som behandlats av Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (5). Patienterna i QUARTZ-studien var huvudsakligen uppdelade mellan RPA-klass II och RPA-klass III, med ett fåtal patienter med RPA-klass I. Tabell 1 visar medianöverlevnaden för patienter med RTOG:s RPA-klass I, II och III jämfört med patienterna som deltog i WBRT-armen och OSC-armen i QUARTZ-studien. Det är oklart varför det finns sådana skillnader i överlevnad mellan QUARTZ och RPA, men om inte medianöverlevnaden för patienterna i den slutliga analysen av QUARTZ-studien mer närmar sig medianöverlevnaden för RPA, kommer det att finnas kvarstående frågor om vilka patienter som kanske inte gynnas av WBRT om överlevnaden är kortare än förväntat.

Tabell 1 Medianöverlevnadsresultat vid den preliminära analysen av patienter i QUARTZ-studien jämfört med RPA-klassificeringens medianöverlevnadsresultat från den första publiceringen av RPA-data
Fullständig tabell

Frågor som endast fokuserar på den totala överlevnaden bland patienter med hjärnmetastaser missar dock i grunden den primära frågan i QUARTZ-studien: vilken inverkan har WBRT på livskvaliteten, i synnerhet för patienter med kort förväntad överlevnad? Denna fråga är mycket svårare att definiera. Som författarna till interimsanalysen antyder närmar sig både patienter och kliniker WBRT med förutfattade meningar om vilka behandlingar som är acceptabla för dem. Även om vissa studier som utvärderar WBRT har visat att vissa parametrar för livskvalitet försämras efter strålbehandling, har andra studier visat att livskvaliteten har förbättrats, särskilt för patienter med bättre prognos, kanske eftersom progressiva hjärnmetastaser har förknippats med ökad risk för död av neurologiska orsaker och försämrad livskvalitet (6). Kanske har dock håravfall nära livets slut eller dagliga resor till strålbehandlingscentralen i en vecka en större inverkan på livskvaliteten än symtomen från progressiva hjärnmetastaser. Kanske ger den enkla handlingen att fortsätta behandlingen sinnesfrid till patienter och familjer, trots eventuella biverkningar av strålbehandling. Dessa faktorer, och andra som spelar in i behandlingsbeslut, är mycket individualiserade och tyder på att, oavsett slutresultatet av QUARTZ-studien, är ett nyanserat tillvägagångssätt för patienter med hjärnmetastaser av yttersta vikt, ett tillvägagångssätt som är personligt och som fokuserar på patienten och hans eller hennes önskemål om vård i livets slutskede.

I det här sammanhanget är det viktigt att ställa sig frågor som är grundläggande för den palliativa vården av alla patienter med allvarlig sjukdom: Vad är patientens (och familjens) förståelse av den kliniska situationen? Vilka är patientens (och familjens) förhoppningar och farhågor? Vilka kompromisser är patienten och familjen villiga att göra i vården? Som beskrivs i den kvalitativa studien av patienter med hjärnmetastaser som genomgår WBRT är några av dessa faktorer hopp, kunskap, förväntningar på strålbehandling och aktuella symtom (7). Den slutliga analysen av QUARTZ-studien kommer förhoppningsvis att bidra till att informera dessa samtal. För patienter som fortsätter att kämpa för att definiera mål och utvärdera kompromisser med WBRT är det möjligt att en gemensam klinik för palliativ vård/strålningsonkologi (8) skulle kunna hjälpa till med beslutsfattandet, vilket gör det möjligt för patienter och familjer att göra val som är baserade på de mest aktuella uppgifterna och på personliga och familjens preferenser för vården. Oavsett resultaten av QUARTZ-studien är det genom innovativa program som det som Jung och kollegor beskriver som vi bäst kommer att kunna ta hand om patienter med hjärnmetastaser med dålig prognos.

Acknowledgements

Oppenbargörande: Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.

1. Chao JH, Phillips R, Nickson JJ. Röntgenbehandling av metastaser i hjärnan. Cancer 1954;7:682-9.
2. Nieder C, Norum J, Dalhaug A, et al. Radiotherapy versus best supportive care in patients with brain metastases and adverse prognostic factors. Clin Exp Metastasis 2013;30:723-9.
3. Dexametason och stödjande behandling med eller utan strålbehandling av hela hjärnan vid behandling av patienter med icke-småcellig lungcancer som spridit sig till hjärnan och inte kan avlägsnas genom kirurgi. . Tillgänglig online: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00403065?term=QUARTZ&rank=6
4. Langley RE, Stephens RJ, Nankivell M, et al. Interim data from the Medical Research Council QUARTZ Trial: does whole brain radiotherapy affect the survival and quality of life of patients with brain metastases from non-small cell lung cancer? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2013;25:e23-30.
5. Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:745-51.
6. Wong J, Hird A, Kirou-Mauro A, et al. Livskvalitet i strålningsförsök med hjärnmetastaser: en litteraturöversikt. Curr Oncol 2008;15:25-45.
7. Sze J, Marisette S, Williams D, et al. Beslutsfattande vid palliativ strålbehandling: omformning av hopp hos vårdgivare och patienter med hjärnmetastaser. Support Care Cancer 2006;14:1055-63.
8. Jung H, Sinnarajah A, Enns B, et al. Hantering av patienter med hjärnmetastaser med och utan strålbehandling: inledande lärdomar från en teambaserad konsulttjänst genom en multidisciplinär integrerad klinik för palliativ onkologi. Support Care Cancer 2013;21:3379-86.