Definition

Sårvård avser specifika typer av behandling av trycksår, hudsår och andra sår som bryter sönder huden. Trycksår, även kallade ”sängsår” och medicinskt benämnt decubitussår, är sår som vanligen utvecklas vid tryckpunkter på kroppen när en immobiliserad individs vikt kontinuerligt vilar på en hård yta, t.ex. en madrass eller en rullstol. Oavbrutet tryck är orsaken till trycksår och att lindra trycket är den viktigaste delen av sårvården. Andra sår som kan dra nytta av specialiserade sårvårdstekniker är diabetiska fotsår, traumatiska sår orsakade av skada, artär- och vensår orsakade av bristande cirkulation och brännskador.

Syfte

Sårvården har två syften: 1) att lindra trycket på en viktbärande del av kroppen, t.ex. en benig utskjutande del (hand, arm, knä, häl, höft eller skinkor) som vilar på en säng, en rullstol, en annan kroppsdel, en skena eller ett annat hårt föremål, och 2) att behandla själva det sargade såret när huden har försvagats, inflammerats och eventuellt blivit infekterad. Även om den aktuella diskussionen om sårvård främst gäller trycksår kan andra hudsår och brännsår dra nytta av liknande behandlingsprinciper och metoder.

Trycksår utvecklas hos immobiliserade personer som ständigt är placerade på samma sätt i en säng, stol eller rullstol eller som kan vara i traktion eller vara förlamade med begränsat rörelseomfång. Äldre personer som är nedsatta på grund av akut eller kronisk sjukdom, som är kraftigt sederade eller medvetslösa, eller som har nedsatt mental funktion, får vanligtvis inte normala nervsignaler för att röra sig på samma sätt som rörliga personer gör. Vävnadsskador kan börja som ömma, inflammerade områden över viktbärande delar av kroppen som är i kontakt med en stödyta, t.ex. en säng eller rullstol, eller med en annan kroppsdel eller en stödanordning. Ständig kontakt på dessa punkter utövar tryck på huden och mjukvävnaden, vilket avbryter det normala flödet av blod, syre och näringsämnen till vävnaden (ischemi ), vilket leder till att vävnadscellerna dör

(anoxi ) och att det bildas trycksår. Förekomsten av sår kompliceras av gnidning (skjuvning) eller friktion mellan den stödjande ytan och huden över beniga utskjutande delar. Hos komprometterade, immobiliserade personer kan hudnedbrytning ske snabbt inom några timmar eller dagar. Regelbunden rörelse eller vändning av individen behövs för att avlasta trycket, och klinisk behandling av trycksår krävs för att förhindra infektion och ytterligare nedbrytning.

Försiktighetsåtgärder

Läkarordinationer krävs för sårvård utformad för att förebygga och behandla trycksår. Uppmärksamhet på hudens tillstånd hos immobiliserade patienter är kritisk bland vårdare och sjukvårdspersonal. Personer med risk för trycksår är kanske bara medvetna om obehag vid tryckpunkterna och är kanske inte medvetna om förekomsten av sår eller risken för infektion. Vårdpersonal bör informeras om risken för trycksår och instrueras om typiska tecken och förebyggande åtgärder för att skydda huden hos riskindivider i deras vård.

Steg för tillfrisknande

Sårvård ordineras vanligen för varje immobiliserad eller sängliggande individ med nedsatt hudintegritet för att förhindra att trycksår utvecklas eller för att förhindra att röda, ömma områden fördjupas till allvarliga sår. Vården tillhandahålls vanligtvis av specialiserade sjuksköterskor som kallas ”enterostomaterapeuter” och som är utbildade inom hud- och sårvård samt inkontinensvård och omskolning och vård av personer med kirurgiskt avledd urin- eller fekalutömning (stomi). Först görs en grundlig riskbedömning och terapin utformas därefter, med användning av specifika sårvårdsprinciper och metoder som visat sig vara effektiva för olika nivåer av vävnadsskador.

Riskbedömning

Enterostomaterapeuterna noterar alla tillstånd, t.ex. underliggande sjukdom, inkontinens eller mental förvirring, som skulle kunna försvåra återhämtningen av trycksår. Näringsstatus kommer att utvärderas och en specifik dietplan kan utformas för att ge näring som gynnar hudens läkning, inklusive kosttillskott , intravenös (parenteral) matning, återställande av kvävebalansen och normala proteinnivåer. Viktminskning kan rekommenderas för överviktiga personer. Trycksår klassificeras i ett av fyra stadier beroende på sårdjup och hudtillstånd: Steg I har intakt hud med rodnad (erytem) och värme, steg II har förlust av normal hudtjocklek, eventuell nötning, svullnad och blåsbildning eller skalning av huden, steg III har fullständig förlust av normal hudtjocklek, ett öppet sår (krater) och eventuell exponering av djupare hudlager, steg IV har fullständig förlust av normal hudtjocklek och erosion av underliggande vävnad som sträcker sig in i muskler, ben, senor eller leder, tillsammans med eventuell benförstöring, dislokation eller patologiska frakturer. Terapeuterna ska notera om såren dräneras, om det finns illaluktande lukter eller om det finns skräp, t.ex. bitar av död hud, i såret. Förekomst av urin eller avföring från inkontinens kommer också att noteras och ordinarie vårdpersonal kommer att informeras om behovet av ökade hygieniska åtgärder.

Trycklindring

Reduktion eller eliminering av tryck är den första uppgiften vid sårvård och kräver samarbete med vårdcentralen eller familjemedlemmar som ansvarar för vården på plats. Rekommendationer kommer att göras för att flytta eller vända patienten varannan timme eller med andra regelbundna intervaller. Vissa patienter kan ha nytta av att ligga platt på ryggen, andra kan behöva sänka sänggaveln. Skjuvningen kan minimeras genom att placera patienten på ett särskilt underlag som alternerar tryckpunkterna. En låg nivå av tryckavlastning kan uppnås genom att använda äggkorgsmadrasser eller stolsdynor. Äggkorgsytor är konstruerade av skulpterat skum med djupa rännor mellan de upphöjda dämpningspunkterna, vilket gör att trycket på sårbara områden alternerar. Det finns andra typer av tryckavlastande ytor av luft, skum och gel. Rullstolspatienter kan behöva tränas i att flytta sin vikt eller luta sig från sida till sida för att lindra trycket. För djupa sår, brännskador eller för att förebygga trycksår finns det särskilda sängar med låg luftförlust eller luftfyllda sängar som avlastar trycket genom konstant luftrörelse i särskilt utformade kuddar eller i en hel sängyta fylld med miljontals små silikonbelagda kulor. Många institutioner använder sängar som tillämpar dessa principer för att hjälpa till att läka sår av alla typer och för att förhindra att trycksår utvecklas hos riskindivider.

Sårrengöring och förband

För mer ytliga trycksår i stadie I och II innebär behandlingen att såret hålls rent och fuktigt och att området runt såret hålls rent och torrt. Saltlösningstvättar kan användas och placering av sterila medicinerade non-stick gasbindningar som absorberar sårdränage och bekämpar infektionsframkallande bakterier. Andra bioskyddande rengöringslösningar är ättiksyra, povidonjod och natriumhypoklorit. Hårda antiseptiska medel, tvålar och vanliga hudrengöringsmedel används inte eftersom de kan skada nybildad vävnad. Däremot kan torkmedel, lotioner eller salvor appliceras i en tunn film över såret tre eller fyra gånger dagligen. Massage av alla riskområden bör undvikas eftersom det uppmuntrar hudnedbrytning.

Vattenbassängbehandling

Varmvattenbassängbehandlingar används ibland för att behandla trycksår på armar, händer, fötter eller ben. Med denna teknik avlägsnas förstörda vävnadsfragment (nekrotisk vävnad) med hjälp av kraften i spolningen följt av applicering av våta till torra icke-stickförband. När ett vått förband har applicerats på såret och tillåtits torka, plockas nekrotiska rester upp när det avlägsnas och ett nytt förband av steril, medicinerad, icke-stickande gasväv eller halvgenomsläppliga, genomskinliga, självhäftande förband appliceras för att hålla området torrt och förhindra att frisk hud i närheten av såret förstörs, vilket minskar infektionsrisken. Självhäftande förband rekommenderas inte för dränerande sår.

Hyperbarisk syrgasbehandling

Behandling av dekubitussår i stadium III och IV, och andra typer av hudsår eller brännsår, kan gynnas av behandling som mättar kroppen med syre. Individen vilar i en trycksatt hyperbar syrekammare och andas 100 % syre i 90 till 120 minuter. När syret absorberas av blodet tillförs extra syre till alla celler och vävnader, vilket ökar läkningsförmågan och rensar bort bakterieinfektioner. Hyperbariska kamrar finns på större sjukhus och medicinska centra.

Antimikrobiell eller antibiotikabehandling

Antimikrobiell topisk behandling eller oral antibiotikabehandling kan rekommenderas av individens läkare för att förebygga eventuell bakterieinfektion eller för att åtgärda befintlig infektion. Silversulfadiazin appliceras topiskt med goda resultat. Antibiotika som tas oralt inkluderar penicilliner, cefalospoiner, aminoglykosider , sulfonamider, metronidazol och trimetoprim. Valet baseras på specifika bakterier som orsakar infektionen eller på att få en så bred täckning som möjligt. Vävnadsbiopsi kan utföras för att identifiera de orsakande bakterierna.

Debridement och debriding agents

Kirurgisk behandling behövs ofta för sår som visar dåligt svar på vanlig sårvård. Debridering är ett kirurgiskt ingrepp där man använder antingen en skalpell eller kemikalier för att avlägsna död vävnad (nekrotiskt skräp) från sår i stadium III och IV. Vid enzymatisk debridering används proteolytiska enzymer som förstör kollagen och nekrotiska sårrester utan att skada ny vävnad. Mekanisk debridering eller ”skarp debridering” som utförs med en skalpell löser den nekrotiska vävnaden och avlägsnar den för att främja tillväxten av ny vävnad. Debridering åtföljs av blodförlust och är kanske inte möjligt för personer som är anemiska eller inte har råd att förlora blod.

Urinär eller fekal diversion

Inkontinenta personer kan behöva ett kirurgiskt ingrepp (urin- eller fekal diversion) för att styra om flödet av urin- eller fekalier för att hålla såret rent, vilket minskar sannolikheten för infektion och uppmuntrar till positivt svar på medicinsk behandling.

Rekonstruktiv kirurgi

Sår i stadium III och IV kan kräva konsultation med en plastikkirurg för att utvärdera fördelarna med rekonstruktiv kirurgi. Rekonstruktiv kirurgi innebär att man helt tar bort det såriga området och den omgivande vävnaden (excision), debriderar benet, sköljer området med saltlösning (lavage) för att avlägsna överskottsbakterier och placerar ett dränage i såret i flera dagar tills infektionsrisken är borta och tecken på läkning blir synliga. Mindre sår kan sedan sys igen. Plastikkirurgi kan följa på kirurgisk excision av ett större sårområde och placera en hudlapp från en annan del av kroppen över området för att ge en ny vävnadsyta. Hudtransplantat och andra typer av klappar kan också användas för kirurgisk stängning (sekundär stängning) av exciderade sår.

Utmaningar

Läkning av befintliga trycksår och förhindrande av återfall är en lång och mödosam uppgift för sårvårdspersonal och vårdare, som kräver tålamod och ständig omsorg. Nedsatt rörlighet är den avgörande faktorn för att utveckla trycksår, men risken hos immobiliserade eller sängliggande personer ökar genom akuta eller kroniska sjukdomar eller tillstånd som kan försvaga muskler eller mjukvävnad eller som minskar blodcirkulationen, vilket berövar vävnaderna det syre som behövs och gör att huden blir tunnare och mer benägen att brytas ner och bli infekterad. Tillstånd hos immobiliserade äldre vuxna som kan äventyra hudens integritet, öka risken för utveckling av trycksår eller försvåra läkning av trycksår är bl.a. följande:

• atherosleros eller perifer kärlsjukdom
• hjärtsjukdom
• diabetes
• cancer
• anemi
• inkontinens, oförmåga att kontrollera urinering eller tarmrörelser
• undernäring
• obesitas
• stroke, Förlamning (paraplegi) eller ryggmärgsskada
• sinnesförlust (som vid förlamning) med nedsatt smärtkänsla
• kronisk infektion
• rökning av tobak, vilket äventyrar hudens läkning

När terapeuter ger regelbunden vård till personer med befintliga trycksår eller som riskerar att drabbas av trycksår kan framstegen utmanas om vårdarna inte kan identifiera varningstecken på hudnedbrytning vid regelbundna inspektioner, inte ger regelbundna bad eller vård för inkontinens eller inte är konsekventa när det gäller att förflytta patienterna efter behov för att stödja pågående behandling. Terapeuterna måste ge adekvat instruktion till vårdarna och ge konsekvent vård till individen för att uppnå goda resultat.

Risker

Risken är hög för återkommande trycksår och fördjupning av befintliga sår till allvarlig infektion, särskilt hos individer som är komprometterade på grund av dålig näringsstatus, kronisk sjukdom eller nedsatt immunförsvar. Komplikationer kan uppstå efter operation av trycksår, bland annat blödning under huden (hematom), bakterieinfektion och såråterfall. Amputation kan krävas om såren inte läker eller om rekonstruktiv kirurgi inte är ett alternativ på grund av dåligt allmänt hälsotillstånd. Infektion i djupa sår kan sprida sig till blodet och hela kroppen och bli livshotande. Personer med hög risk för trycksår löper också högre risk för kronisk infektion och död.

KEY TERMS

Anoxi -Reducerad eller nästan total avsaknad av syre i kroppens blod, celler och vävnader vilket resulterar i vävnadsdöd.

Debridement -Skär bort eller ”exciserar” död vävnad från ett sår.

Erythema -Rödhet och värme i huden som orsakas av att små blodkärl (kapillärer) under huden utvidgas.

Excision -Förflyttning av vävnad, organ, lem eller annan kroppsdel genom att skära.

Friktion – En kraft som utövas när två ytor rör sig över varandra, t.ex. när patienter flyttas över en säng eller annan stödyta.

Hematom – Ett område med blod som har samlats och förblir instängt under huden eller i ett organ eller kroppsvävnad.

Ischemi -Lokaliserad anemi som härrör från minskat flöde av blod och syre till organ och vävnader, inklusive huden.

Patologisk fraktur – En fraktur som uppstår spontant på ett försvagat område av benet.

Skärning -Mekanisk belastning som upplevs i det drabbade områdets plan, t.ex. trycksår på nedre delen av ryggen eller höften.

Sår -Ett inflammerat sår eller ”lesion” som uppkommer på en yta, t.ex. hud eller slemhinnan i ett organ, och som typiskt sett bryter sönder huden eller membranen och resulterar i förlust av vävnad.

Resultat

När konsekvent vård ges, inklusive avlägsnande eller minskning av tryckkällan, uppmärksamhet på patientens allmänna hälsa och underliggande tillstånd samt behandling av befintliga sår, läker trycksår vanligtvis mellan två och fyra veckor efter påbörjad behandling. För framgångsrika kirurgiska resultat måste infektion och komplikationer undvikas. För att förhindra återkommande trycksår krävs regelbunden övervakning och undvikande av tryck på utsatta områden.

Resurser

Böcker

”Wound Healing”. Förebyggande och behandling av sjukdomar. Expanded 4th ed. M. Segala, Ed. Ft. Lauderdale, FL: Life Extension Foundation; 2003, 1581-1592.

Haggerty M, Culvert LL. ”Bedsores.” Gale Encyclopedia of Surgery. Farmington Hills, MI: Gale/Thomson; 2000.

WEBSITES

Salcido R, Popescu A. ”Pressure Ulcers and Wound Care.” eMedicine Specialties. The Medscape Journal. Tillgänglig på www.emedicine.com/pmr/topic179.htm. Uppdaterad den 10 augusti 2006. Tillgänglig 17 mars 2008.

Revis DR. ”Decubitus Ulcers.” eMedicine Continuing Education, tillgänglig på emedicine.com. Uppdaterad i augusti 2003. Accessed March 17, 2008.

ORGANISATIONER

National Pressure Ulcer Advisory Panel, 12100 Sunset Hills Road, Suite 130, Reston, VA, 20190, 703-464-4849, 703-435-4390, , International Association of Enterostomal Therapists, 27241 La Paz Road, Suite 121, Laguna Niguel, CA, 714-476-0268.

L. Lee Culvert