de David Sachs

Provocări în identificarea fraudei în materie de garanție – găsirea unui ac în carul cu fân?

Dacă vreți să fie așa.

Descoperirea fraudei în materie de cereri de garanție este la fel de mult despre faptul că vrem să facem ceva în legătură cu aceasta, cât și despre găsirea acului proverbial. Ca să nu mai vorbim de faptul, că vrem să evităm înțepătura acului atunci când îl găsim!

Într-un sondaj realizat de Asociația Examinatorilor de Fraude Certificați cu ceva timp în urmă, o afacere tipică pierde 5% din venituri în fiecare an din cauza fraudei. Lumea noastră s-a transformat într-una în care, ori de câte ori există beneficii financiare sau de altă natură care pot fi obținute cu un risc limitat și consecințe acceptabile de a fi prins, există întotdeauna unele persoane și organizații care încearcă să profite de această oportunitate, ceea ce duce la fraudă.

De ce este atât de dificil?

„Frauda în materie de garanții este o problemă serioasă, dar nu pentru noi”.

Pentru mulți este vorba pur și simplu de lipsa de concentrare, de competențe și de disciplină în ceea ce privește tranzacțiile și analizele în materie de garanții. Cele mai multe organizații au instrumentele necesare – reguli de validare, proces de revendicare, analiză statistică a datelor – numiți-le, par să fie într-o formă bună, dar diavolul stă în detalii. Când sapi un pic mai adânc, observi discrepanțe și tendințe pe care nu credeai că există.

Merită efortul? Este ca și cum ai întreba dacă merită să economisesc 5% din veniturile mele. Pentru unii, s-ar putea să nu fie, pentru majoritatea nu este atât de adevărat.

Rolul executantului: Pentru unitățile mai mici, controlul garanțiilor este adesea un rol cu jumătate de normă și o activitate care nu merită mai mult decât o bifă pe o listă de lucruri de făcut. Pentru unitățile mai mari, rotația mare a validatorilor și inițierea limitată a acestora duce adesea la o situație în care procesele și controalele sunt definite, dar nu sunt urmate în mod corespunzător. Problemele legate de consecvența, oportunitatea și calitatea datelor privind garanția reprezintă un alt motiv important pentru care organizațiile nu văd adevăratele beneficii ale unui sistem robust și consecvent de urmărire a fraudelor legate de cererile de garanție.

Pentru ca totul să fie și mai rău, odată cu reducerile de personal și reducerile de costuri, producătorii reduc dimensiunea personalului lor de audit. Astfel, oamenii sunt forțați să încerce să facă mai mult cu mai puțin.

Perspectivă globală: În analiza fraudelor în domeniul garanțiilor trebuie să aruncați o privire la nivelul cererilor individuale de despăgubire, precum și la mediile globale și regionale și la tot ceea ce se află între ele. Ceea ce pare a fi o cerere validă la nivel individual poate părea fraudulos atunci când este privit la nivel agregat.

Consecințe minore: Adesea, singura consecință a emiterii unei cereri de garanție frauduloase este că cererea este respinsă. Nici măcar o palmă peste mână! Acest lucru oferă un stimulent pentru ca unele persoane să încerce să fraudeze, deoarece există doar un avantaj dacă frauda are succes, iar cel mai rău scenariu este egal cu a nu face nimic.

Imaginea mai amplă: de obicei lipsește. Auditorii individuali nu văd modelele mai mari, deoarece această persoană se uită la o sută de cereri de rambursare, iar altcineva se uită la o altă sută de cereri de rambursare și nu împărtășesc aceste cunoștințe în cadrul unui set mai larg de cereri de rambursare. Așadar, deseori le pot scăpa lucruri.”

Soluția este de a automatiza procesul, astfel încât un singur sistem să „citească” toate cererile de plată, să stabilească reguli pentru elemente cum ar fi ce piese se potrivesc cu ce coduri de manoperă și să caute tipare neobișnuite în date.

Făptuitori, victime, motivații și metode diferite: Escrocii pot include orice parte din lanțul de garanție, fie singură, fie în complicitate cu alții, de obicei clienți, agenți de service sau furnizori de garanție. Victimele fraudei pot include orice parte, de obicei producătorii, furnizorii de garanție și clienții.

Motivațiile se împart, în linii mari, în două categorii – evitarea costurilor de service (am un produs defect și vreau să îl repar gratuit) și creșterea veniturilor (revendicarea și revânzarea de piese sau produse, taxarea excesivă a serviciilor de garanție existente sau inexistente)

Metodele sunt numeroase – se inventează metode noi pe măsură ce metodele vechi sunt descoperite și blocate.

Ce facem?

Este necesară o analiză analitică pentru a evalua validitatea revendicărilor în cadrul revendicărilor individuale. Aceasta poate fi direcționată sau generală. În cazul analizei țintite, cunoașteți un anumit model fraudulos și doriți să verificați existența acestuia la un anumit client sau agent de service. Acest lucru permite o coerență a procesului și a metodologiei de căutare. Cu toate acestea, suferă de sindromul „știu ceea ce știu”.

În analiza generală, tăiați și tăiați datele în diferite moduri, încercați să identificați anomaliile și valorile aberante și apoi înțelegeți dacă motivul anomaliei este frauda sau altceva. Acest lucru vă permite să rămâneți la curent cu noile strategii folosite de fraudatori și să le tăiați de la rădăcină înainte de a provoca daune semnificative.

Atunci, cum putem valorifica aceste noi cunoștințe și cum ne ajută să devenim mai inteligenți?

Să fim mai deștepți decât opoziția – sisteme de autoînvățare: Cu metode de analiză mai sofisticate, puteți detecta schemele de fraudă mai complexe și chiar găsi cazuri de care nu știți neapărat. Escrocii devin din ce în ce mai sofisticați. Oamenii devin din ce în ce mai pricepuți în a ocoli sistemele care au fost folosite în mod istoric pentru a găsi acest tip de fraudă.

Soluțiile de autoînvățare sau soluțiile „inteligente” folosesc o abordare în buclă închisă pentru a recircula noile cunoștințe înapoi în sistemul de verificări și echilibre și pentru a rămâne la curent cu strategiile emergente de fraudare a garanțiilor.

Ce prescrie medicul: Automatizați procesul de selecție bazat pe reguli utilizând modele analitice bazate pe text și date, căutați anomalii în cadrul cererilor de despăgubire, al furnizorilor de servicii și al rețelelor de furnizori de servicii, evaluați cererile de despăgubire înainte ca acestea să fie plătite, de preferință evaluați cererile de despăgubire în timp real, clasificați cererile de despăgubire și furnizorii de servicii în funcție de probabilitatea de fraudă și indicați tipul de fraudă suspectat și concentrați auditorii asupra cererilor de despăgubire și furnizorilor de servicii potriviți.

Și iată !

Pentru a pune capac la toate, toate aceste analize, punctaje și investigații ar trebui făcute înainte ca cererile de despăgubire suspecte să fie plătite, pentru că este mai ușor decât să încerci să recuperezi banii înapoi!

.