Discuție

Leziunea iatrogenă a tractului urinar inferior este o complicație neobișnuită (0,1%-0,3%) asociată cu nașterea prin cezariană.1-4 Cu toate acestea, cauzele leziunilor vezicale și uterine peripartum care duc la formarea fistulei sunt aproape întotdeauna iatrogene. Factorii de risc includ nașterea în prima sau a doua etapă târzie a travaliului, în care leziunea poate apărea din cauza dificultății sau a reflectării inadecvate a vezicii urinare din segmentul uterin inferior. Sângerarea intraoperatorie excesivă poate provoca, de asemenea, leziuni din cauza încercărilor de a realiza hemostazia și poate implica ureterul distal. Alți factori de risc includ distocia severă, nașterea cu forcepsul, placenta percreta, îndepărtarea manuală a placentei, ruptura uterină și operația cezariană anterioară.3-7 O leziune vezicală nerecunoscută ar putea să persiste și să ducă la o VUF. Cauzele unei fistule vezicovaginale (FVI) sunt travaliul obstrucționat și histerectomia, prima fiind principala cauză în țările în curs de dezvoltare cu infrastructuri de asistență medicală precare, iar cea de-a doua în țările dezvoltate.

Youssef a descris pentru prima dată „Menouria” rezultată din FVI în 1957.5 O clasificare a FVI bazată pe căile fluxului menstrual a fost propusă de Józwik și Józwik6 care împarte FVI în trei tipuri. Tipul I, caracterizat prin triada amenoree, menoree și continență completă a urinei a fost cunoscut sub numele de sindromul lui Youssef. Tipul II este asociat cu un flux menstrual dublu, atât prin vezica urinară, cât și prin vagin. Tipul III este asociat cu menstruație vaginală normală și lipsa menoreei.6 Pacienta noastră s-a calificat în tipul I VUF; prezența unei fistule supraistmice a ajutat la menținerea continenței, ceea ce a dus la întârzierea prezentării pacientei la ginecolog și la diagnosticarea ulterioară a acesteia.

Histerografia și cistoscopia rămân „standardul de aur” în diagnostic. Utilizarea urogramei intravenoase și a cistometrogramei pentru diagnostic au prezentat rezultate variabile în literatura de specialitate și sunt grevate de riscurile asociate cu radiațiile și administrarea de substanță de contrast și, prin urmare, nu au fost utilizate pentru diagnostic în acest caz. Evaluarea ecografică transabdominală a fistulelor urogenitale, susținută slab de datele limitate disponibile, a arătat o sensibilitate variabilă în diagnosticul fistulelor genito-urinare, unele rapoarte de caz raportând identificarea pozitivă a fistulei în doar 29% din cazuri.8 Ecografia efectuată în acest caz a fost în esență normală. Datele disponibile privind diagnosticarea prin RMN a FIV sunt foarte limitate.9 Într-un studiu cu un număr mic de pacienți realizat de Abou-El-Ghar et al,9 s-a obținut o sensibilitate de 100% în diagnosticarea FIV. Alți câțiva autori au raportat, de asemenea, detectarea precisă a VUF la IRM.10 Tractul fistulos a fost rafinat prin IRM în cazul nostru.

Se recomandă un tratament conservator cu drenaj vezical continuu timp de 4-8 săptămâni, împreună cu antibiotice și anticolinergice, în cazurile în care se detectează o fistulă mică în faza postpartum sau postoperatorie timpurie sau imediată. Rata de succes a managementului conservator este mai mică de 5%.7 Fulgurația transvezicală cu cateterizare continuă și tratament hormonal poate fi de succes pentru tratamentul VUF cu un orificiu mic, bine epitelizat, deși rezultatele în prezența unor cicatrici extinse sunt slabe și recidiva este ridicată.11 Managementul chirurgical deschis cu corecție transabdominală are rezultate bune7,11,12 deoarece implică excizia tractului. Transpunerea unei grefe dă rezultate mai bune. În cazul nostru, am interpus pliul peritoneal vezical.

Pacientul a făcut o recuperare clinică și anatomică completă, confirmată de RMN-ul postoperator și nu are în continuare simptome de vezică iritabilă sau incontinență. Evaluarea clinică și RMN-ul la interval au fost sugerate pentru urmărire. Va fi necesară o monitorizare atentă la sarcinile ulterioare, deoarece există un risc mic, dar potențial, de dehiscență a cicatricii și/sau de formare de fistule recurente.

Sindromul Youssef, o entitate neobișnuită, dacă nu chiar rară, a fost prezentată aici reiterând faptul că practica meticuloasă a principiilor obstetricale și chirurgicale în timpul operației cezariene și a altor intervenții obstetricale poate preveni formarea acestor fistule.

.