Clinical Significance

Fiecare dintre cauzele potențiale care stau la baza rănii trebuie abordată pentru ca rana să se vindece. Înainte de a determina cauza de bază, este important să se stabilească ce tip de rană are pacientul. Aceste subclasificări pot fi acute sau cronice.

Tipuri de răni

Acute

Clinicii evaluează rănile acute în funcție de metoda de rănire și de afectarea țesuturilor moi și a structurilor osoase. În cazul rănilor prin strivire sau al rănilor cu impact puternic, există o zonă de demarcație care nu este recunoscută pe deplin decât, uneori, după o săptămână sau două. Din acest motiv, este important să se determine metoda de rănire și să se țină cont de faptul că rana observată nu reprezintă neapărat întreaga rană care va fi prezentă peste o săptămână. În aceste cazuri, pacientul și familia sa ar trebui să fie educați cu privire la această progresie pentru a preveni frustrarea și neînțelegerea.

Pentru toate tipurile de răni acute, este important să se determine durata de timp de la rănire (zile sau ore), implicarea aprovizionării neurovasculare, implicarea mușchilor, tendoanelor, ligamentelor și a oaselor, precum și probabilitatea existenței unor contaminanți în rană. De asemenea, este importantă și data la care pacientul a făcut ultimul vaccin antitetanos. CLinicii trebuie să înceapă administrarea de antibiotice dacă rana este grav contaminată sau dacă au trecut mai mult de 3 ore de la rană. Toate țesuturile subiacente trebuie reparate, dacă este posibil, iar rana trebuie irigată pentru a elimina contaminanții și bacteriile.

În cazurile de fractură deschisă, cea mai utilizată clasificare este Gustillo-Anderson:

• Tip 1: Plagă curată, mai mică de un cm, cu leziuni minime ale țesuturilor moi, acoperire adecvată a osului cu țesuturi moi și fără decapare periostală
• Tip 2: Plagă cu contaminare moderată, mai mare de un cm, cu leziuni moderate ale țesuturilor moi, acoperire adecvată a osului cu țesuturi moi și fără decapare periostală
• Tip 3A: Plagă cu contaminare semnificativă, cu leziuni semnificative ale țesuturilor moi, acoperire adecvată a osului cu țesuturi moi și stripping periostal
• Tip 3B: Plagă cu contaminare semnificativă, cu leziuni semnificative ale țesuturilor moi, incapabilă să acopere osul cu țesuturi moi (necesitând o grefă) și stripping periostal
• Tip 3C: Similar cu tipul A sau B, însă cu leziuni arteriale care necesită reparații

Cronic

Dacă o rană se oprește în progresia prin etapele normale de inflamație și vindecare a rănilor și rămâne deschisă, atunci aceasta devine o rană cronică. Deși nu există un consens cu privire la momentul în care o rană devine cronică, un studiu realizat de Sheehan et. al. a determinat că, în cazul rănilor diabetice, gradul de vindecare la 4 săptămâni este un predictor puternic al vindecării la 12 săptămâni, sugerând că acele răni care nu s-au vindecat aproximativ 50% în 4 săptămâni sunt susceptibile de a avea un proces de vindecare oprit și, prin urmare, sunt cronice.

În contextul cronicizării, obiectivul principal este de a identifica motivul pentru care rana nu se vindecă și de a remedia acest obstacol sau obstacole.

Există un număr limitat de motive pentru care o rană devine cronică; cu toate acestea, odată ce aceste motive sunt rectificate, rana își reia cursul natural de vindecare.

1. Arterial: Există un flux sanguin suficient? În general, un ABI mai mic de 50 mm Hg sau o presiune absolută a degetelor mai mică de 30 mm Hg (sau mai mică de 50 mm Hg pentru persoanele cu diabet) indică o ischemie critică a membrelor și prezice eșecul vindecării rănilor.
2. Venos: Modificările induse de presiune în permeabilitatea peretelui vaselor de sânge conduc apoi la scurgerea fibrinei și a altor componente plasmatice în spațiul perivascular. Acumularea de fibrină are efecte directe și negative asupra vindecării rănilor, deoarece reglează în jos sinteza colagenului.
3. Infecție: Procesele infecțioase subiacente, inclusiv procesele de celulită și osteomielită, vor inhiba vindecarea plăgilor. Se recomandă efectuarea de culturi pentru depistarea agenților patogeni aerobi, anaerobi și fungici.
4. Presiune: O presiune crescută asupra zonei în cauză va distruge creșterea noilor țesuturi și va împiedica o perfuzie adecvată a sângelui la locul plăgii. Aceste zone trebuie să fie descărcate pentru a evita presiunea în zonă.
5. Oncologic: Întotdeauna biopsiați zonele de interes în plăgile care nu se cicatrizează, deoarece aceasta poate fi o prezentare atipică a unor tipuri de tumori maligne.
6. Sistemice: Există multiple boli sistemice care inhibă vindecarea plăgilor, diabetul fiind cel mai frecvent vinovat. S-a stabilit că nivelul necontrolat al glucozei din sânge suprimă răspunsul inflamator normal al organismului, precum și că provoacă boli microvasculare care limitează vindecarea.
7. Nutriție: În timp ce albumina serică nu s-a dovedit a fi un bun predictor al vindecării rănilor, există unele dovezi că malnutriția proteică, precum și nivelurile insuficiente de anumite vitamine și minerale, vor limita capacitatea organismului de a vindeca rănile cronice.
8. Farmacologic: Hidroxiureea a fost raportată în multiple cazuri ca fiind cauza ulcerațiilor care nu se vindecă.
9. Autoprovocate/psihosociale: Există cazuri în care un pacient provoacă ulcerația, fie intenționat, fie ca urmare a nerespectării tratamentului. Acesta este adesea factorul cel mai greu de depistat și de depășit, dar trebuie să fie întotdeauna luat în considerare.

După ce problemele subiacente sunt determinate, se trece la evaluarea plăgii propriu-zise.

Ce tip de țesut este prezent în plagă? Este un țesut sănătos și normal? Este granular, necrotic, fibrotic? În cazul țesutului roșu, granular, tratamentul constă, în general, în menținerea curățeniei și umezelii și descărcarea pentru a permite vindecării să aibă loc. Dacă este prezent țesutul necrotic umed, acesta trebuie rezecat imediat pentru a elimina un potențial nidus pentru infecție, dacă este uscat și există o aprovizionare vasculară compromisă, pacientul poate avea nevoie de revascularizare înainte de debridare, sau debridarea va provoca doar o creștere a dimensiunii plăgii. În cazul țesutului fibrotic, debridarea trebuie efectuată pentru a crea un mediu de vindecare a plăgii. Acest lucru se poate realiza cu bisturiu sau curette, sau cu debridare enzimatică.

Este rana umedă sau uscată? O regulă de bază simplă este că, dacă este umedă, uscați-o, dacă este uscată, umeziți-o. Ideea cu aceasta este de a menține rana la un nivel optim de umiditate pentru vindecare. Hidrogelurile sunt utile pentru a menține umedă o rană relativ uscată, în timp ce materialele care absorb umezeala, cum ar fi alginații, sunt utile pentru a usca ulcerul care plânge. Unele răni, cum ar fi ulcerațiile de stază venoasă, sunt atât de umede încât necesită schimbarea zilnică a pansamentului doar pentru a împiedica pielea din jur să devină prea umedă.

Tesutul din jur este sănătos, friabil sau macerat? Pielea friabilă (fragilă și subțire) reprezintă în special o provocare, deoarece orice adeziv poate rupe pielea, mărind dimensiunea plăgii. Pielea macerată se întâlnește atunci când umiditatea din rană nu este bine controlată. Excesul de umiditate înmoaie pielea până când aceasta începe să se descompună, crescând astfel dimensiunea plăgii.

În cele din urmă, este rana infectată? Pielea cu aspect celulitice apare mai eritematoasă și edematoasă decât țesutul înconjurător, cu o creștere a temperaturii la nivelul zonei în cauză. Există adesea o secreție purulentă și, în funcție de organismul incriminat, poate avea un miros puternic. Prezența unui miros puternic, în special în cazul rănilor de stază venoasă, nu este un indiciu de infecție decât dacă este fie înrăutățită în mod vizibil față de normal, fie combinată cu alte semne de infecție; deoarece un drenaj puternic va avea un miros distinct de unul singur. În cazul eritemului și edemului de la nivelul membrelor inferioare, în special în cazul în care acesta este observat bilateral, poate fi vorba pur și simplu de vasculită și nu de o infecție. Un test simplu este de a ridica piciorul timp de trei până la cinci minute. Dacă eritemul se rezolvă semnificativ în această perioadă, este probabil că este vorba de vasculită și nu de o infecție. Cu toate acestea, dacă există o rană deschisă și/sau alte motive de suspiciune pentru o infecție, fiți întotdeauna prudent.

Imagistica în aceste cazuri este vitală, deoarece profunzimea și extinderea infecției va schimba tipul de tratament. La radiografia cu film simplu, este posibil să se vadă distrugerea osului, ceea ce indică osteomielita (infecție osoasă). În general, osul cu distrugeri vizibile din cauza infecției trebuie rezecat și tratat cu antibiotice timp de 6 săptămâni pentru a elimina complet infecția. Alte semne care trebuie urmărite sunt zonele focale de densitate scăzută, care pot indica formarea unui abces care va trebui să fie incizat și drenat, sau eritemul țesuturilor moi, care reprezintă zone difuze de densitate scăzută, ceea ce indică prezența gazului în țesuturi și se observă în cazul unor infecții grave, inclusiv în cazul clostridium perfringens, care se întâlnește adesea în gangrena gazoasă și reprezintă o urgență medicală care necesită excizia și irigarea imediată a țesuturilor infectate.

Dacă infecția este suspectată, asigurați-vă că faceți culturi profunde ale plăgii (doar tamponarea marginii va cultiva probabil o mare varietate de organisme.) Dacă secreția purulentă este prezentă, aceasta este o sursă bună pentru cultură. Dacă se suspectează septicemie sau bacteriemie și pacientului urmează să i se administreze antibioterapie, asigurați-vă că se fac hemoculturi înainte de administrarea antibioterapiei.

Pentru tratamentul local al rănilor infectate, se justifică irigarea și debridarea, iar dacă există o preocupare pentru abces, sunt necesare incizia și drenajul pentru a îndepărta orice nidus de infecție.

În timp ce există mulți factori de luat în considerare atunci când se abordează o plagă, înțelegerea naturii plăgii și a factorilor care stau la baza plăgii în cauză va conduce la o evaluare și un tratament de succes al plăgii.

.