Sammanfattning: Syftet med denna retrospektiva studie var att identifiera riskfaktorer för misslyckad behandling och komplikationer med sårbehandling med negativt tryck (NPWT). Metoder. En konsekutiv serie av patienter som behandlades med NPWT för sår av olika etiologier (n = 87) från 2005-2007 på ett allmänt sjukhus i en storstad (Stockholm, Sverige) bedömdes med avseende på risk för misslyckad behandling och komplikationer i samband med NPWT. Resultat. Tjugonio procent av de patienter som behandlades med NPWT hade misslyckade behandlingsresultat. De starkaste riskfaktorerna förknippade med misslyckad behandling var trycksår (OR 4,6) eller en positiv odling för stafylokocker (OR 3,4). Komplikationsfrekvensen var 21 %, varav 14 patienter var tvungna att avbryta behandlingen. En positiv kultur för antingen Staphylococci eller Pseudomonas var starkt förknippad (P = 0,001) med risken för komplikationer under NPWT-behandling. Patienter med otillräcklig perifer cirkulation i extremiteterna hade risk för både misslyckad behandling och komplikationer. Slutsats. Resultaten i denna studie understryker vikten av att utvärdera bakterieodlingar och adekvat antibiotikabehandling vid misstanke om infektion. Statusen för patientens perifera makrocirkulation i de nedre extremiteterna verkar ha en betydande inverkan på risken för misslyckad behandling eller komplikationer. Därför är det av stor vikt att utvärdera den perifera cirkulationsstatusen innan NPWT initieras.

Introduktion

Den moderna sårvården består av många olika förbandsmaterial och tekniker. Kommersiell sårbehandling med negativt tryck (NPWT) har använts för att behandla sår av varierande etiologi sedan 1995.1 Behandlingen har visat sig vara säker och behandlingsresultaten är likvärdiga med andra sårvårdsmetoder.2,3 Trots detta finns det i tidigare studier indikationer på att NPWT-resultaten kan variera mellan olika sår etiologier och att patientrelaterade faktorer kan påverka resultaten.4 Därför är det viktigt att identifiera de patienter som troligen skulle gynnas av behandlingen och, ännu viktigare, de patienter som sannolikt inte skulle gynnas. Sårbehandling med negativt tryck har blivit den gyllene standarden för vissa diagnoser, t.ex. öppna buksår5-7 och dehisced sternalsår, efter hjärtkirurgi.8,9 Effekten av NPWT är fortfarande oklar för sår av andra etiologier, t.ex. trycksår, sår av infektiöst ursprung, diabetessår och traumatiska sår. Tidigare studier är tveksamma när det gäller deras tillförlitlighet och validitet, på grund av problem med urvalsstorlek, randomiseringsmetoder, dold allokering och divergerande resultat.2,3,10 Ett annat problem är att de tidigare studierna uppvisar en diskrepans i utfallsmått och saknar utvärdering av den kliniska betydelsen av de olika mätmetoder som använts. Biverkningar och riskfaktorer med NPWT har inte varit huvudfokus i de flesta studier. En systematisk översikt av Vikatmaa et al2 med fokus på effekterna och säkerheten av NPWT visade att infektion, hudirritation och smärta vid byte av skumförband var biverkningar i samband med behandlingen. Den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA) fick rapporter om 6 dödsfall och 77 skador i samband med NPWT under 2008-2009.11 Blödning var den allvarligaste komplikationen och orsakade alla 6 dödsfall och 17 skador. Kärltransplantat, sternal- och ljumsksår, antikoagulantiabehandling och avlägsnande av skumförband var faktorer som ökade risken för blödningskomplikationer. De vanligaste komplikationerna var infektion och kvarhållande av skumförband.11 Det är inte förvånande att det finns en hög infektionsfrekvens, eftersom tidigare studier har visat att fermentativa gramnegativa bakterier, t.ex. Pseudomonas aeruginosa, minskade signifikant, medan Staphylococcus aureus bakteriebelastning ökade i såren under behandling med NPWT.12-14 Ingen av de tidigare studierna innehöll dock riskanalyser av olika sårtyper eller patientrelaterade faktorer. Syftet med denna studie var att identifiera sår- och patientrelaterade faktorer som är förknippade med en ökad risk för misslyckad behandling och komplikationer under behandling med NPWT.

Material och metoder

Denna retrospektiva studie inkluderade alla konsekutiva patienter som behandlades med NPWT från 2005-2007 på ett allmänt sjukhus i ett storstadsområde (Södersjukhuset, Stockholm, Sverige). Etiskt godkännande för att genomföra denna studie erhölls från den lokala etikkommittén (2008/2023-31). Inklusionskriterier. Patienter med alla typer av sår från någon av sjukhusklinikerna som hade behandlats med NPWT ingick i studien. Patienterna identifierades från sjukhusets datablad och med hjälp av stöd från tillverkaren som hade spårat patienter som genomgått NPWT-behandling. Baseline. För att definiera patient- och sårspecifika faktorer granskades alla journaler och fördes in i ett fördefinierat protokoll av en erfaren, specialiserad sårsköterska. När osäkerheter uppstod om tolkningen av journalerna konsulterades en allmän kirurg eller en ortopedisk kirurg för att slutföra tolkningen. Protokollinformationen omfattade patientens kön, indikation för initiering av NPWT och ålder vid behandlingstillfället. Patienterna delades in i tre åldersgrupper: < 60 år, 60-74 år och > 74 år. American Society of Anesthesiologists (ASA) klassificeringssystem för fysisk status är ett system för att bedöma patienters kondition före operation.15 ASA:s klassificeringssystem har 6 statusnivåer. Den behandlande anestesiologen utförde och dokumenterade ASA-bedömningarna i patienternas journaler. En oberoende anestesiolog, som inte var involverad i projektet, utvärderade och fastställde retrospektivt ASA-klassificeringen i de fall där uppgifter saknades i patienternas journaler. ASA-poängen delades i analysen upp i två grupper: ASA-poäng 1 och 2 (friska patienter eller med lindrig systemsjukdom) och ASA-poäng ≥ 3 (patienter med måttlig eller svår systemsjukdom). Sårets etiologier registrerades initialt, enligt vad som angavs i journalerna, och delades in i 5 grupper för vidare analys: 1) Öppna postoperativa sår efter antingen ortopedisk eller allmän kirurgi (t.ex. öppna buksår och postoperativa infektioner). 2) Sår relaterade till perifer kärlsjukdom, inklusive diabetessår och arteriella bensår. 3) Sår på grund av primära infektioner, t.ex. nekrotiserande fasciit och erysipelas. 4) Traumarelaterade sår som inte kunde behandlas med primär stängning. 5) Trycksår. De medicinska förutsättningar som noterades var diabetes mellitus (Ja/Nej), pågående kardiovaskulära sjukdomar (Ja/Nej), ateroskleros i nedre extremiteterna, definierat som ett ankel-brachialis tryckindex < 0,8 eller ett tåtryck < 30 mmHg för icke-diabetiker och 50 mmHg för diabetespatienter (Ja/Nej), eller pågående dialysbehandling (Ja/Nej). Information om rökvanor (Ja/Nej) och aktuellt alkoholmissbruk (Ja/Nej) samlades också in från journalerna. Alla patienter där uppgifter saknades klassificerades som att de inte hade sjukdomen eller vanan. Behandling. Det NPWT-system som användes i studien var V.A.C.® Therapy (KCI, Inc, San Antonio, TX). Kontinuerligt subatmosfäriskt tryck på 125 mmHg tillämpades. Förbanden byttes 2 eller 3 gånger i veckan, eller oftare, beroende på hur mycket vätska såret producerade (eller när behållaren var full). Alla sår med nekrotisk vävnad avbröts kirurgiskt vid behov. Indikationerna för initiering av NPWT delades in i fyra kategorier och registrerades i protokollet: 1) Kontroll av infektion och exsudat. 2) Förberedelse för andra kirurgiska ingrepp (t.ex. sekundär sutur eller hudtransplantation). 3) Optimering av sårläkning när andra alternativ hade misslyckats. 4) Behandling av öppna buksår. Behandlingen av alla patienter analyserades genom att man tittade på alla patienters dataposter, så länge uppföljning var möjlig på sjukhusets sluten- eller öppenvårdsavdelningar, och behandlingstiden registrerades. Uppföljningstiden varierade från 24 månader till 48 månader. Register över alla bakterieodlingar som togs under sårläkningsprocessen och behandlingen med NPWT registrerades. Resultat. Behandlingsresultaten sammanfattades ordagrant från journalerna och delades in i 1) Lyckad behandling – såret mycket förbättrat; läkt sår; hudtransplantat utfört; sekundärt suturerat; 2) Misslyckad behandling – ingen förbättring eller ökad sårstorlek; infekterad sårbädd; behandling avbruten på grund av komplikationer. Alla former av komplikationer som noterades i patienternas journaler i samband med behandlingen registrerades (Ja/Nej) och kategoriserades som: 1) komplikation relaterad till såret; 2) komplikation relaterad till patientens mentala och fysiska allmänna hälsotillstånd; 3) komplikation relaterad till tekniska problem med NPWT-utrustningen.

Statistisk analys

SPSS 17.0 för Windows användes för statistisk analys. Nominella variabler testades med hjälp av Chi-square-test eller Fisher’s exact-test. Resultaten ansågs vara signifikanta vid P < 0,05. Logistisk regression (LR) användes för att studera sambanden mellan misslyckad behandling och olika riskfaktorer. Två beroende variabler användes: lyckad/ej lyckad behandlingsresultat och komplikation (Ja/Nej). Riskfaktorerna i modellen var variablerna kön, ålder, ASA-poäng, medicinska förutsättningar, rökning och alkoholmissbruk, sårtyp och bakteriekultur (tabellerna 1 och 3). Sambanden presenteras som oddskvoter (OR) med 95 % konfidensintervall (CI). Modellstrategin var följande. Först studerades grova associationer med varje riskfaktor i univariabla modeller. För det andra användes multivariabla modeller för att studera sambandet, med justering för övriga variabler. Stegvis framåtriktad regression med testning av inträde baserat på poängstatistik och testning av avlägsnande baserat på sannolikhetskvotsstatistik användes. De tvåsidiga P-värdena för inträde och avlägsnande fastställdes till 0,05 respektive 0,1. Detta förfarande resulterade alltså i den slutliga modellen som visade de riskfaktorer som var signifikant förknippade med misslyckad behandling eller komplikationer. Ingen imputering användes för saknade uppgifter. Hosmer-Lemeshow-testet för passformsegenskaper användes för att undersöka om den slutliga modellen passade data på ett adekvat sätt, där P > 0,05 indikerar en godtagbar passform.16

Resultat

Patienter. Nittiotvå konsekutiva patienter bedömdes för att komma i fråga. 87 följdes upp med avseende på behandlingsresultat. Uppföljningsdata saknades för 5 patienter (5 %). En majoritet av de behandlade patienterna var män (53, 61 %). Medianåldern var 68 år (intervall 16-92). Sårens etiologi var postoperativ (n = 45), perifer kärlsjukdom (n = 11), infektion (n = 9), trauma (n = 8) och trycksår (n = 14). Sextiotre (72 %) av patienterna hade någon typ av komorbiditet. Alla patienter (N = 87) hade svabbkulturresultat, och 18 (21 %) hade även biopsiresultat. Inga skillnader hittades mellan odlings- och biopsifynden. Åttioen (93 %) av såren hade en positiv bakteriekultur. Patienterna med negativa odlingar hade behandlats med antibiotika innan odlingarna togs. Alla patienter med positiva bakterieodlingar behandlades med antibiotika efter samråd med sjukhusets infektionsspecialist. Behandlingsresultat. Sextiotvå patienter klassificerades som ”framgångsrik behandling” (71 %) och 25 som ”misslyckad behandling” (29 %). Den lägsta andelen framgångsrik behandling noterades för de patienter där indikationen för behandling var optimerad sårläkning, när andra alternativ hade misslyckats (P = 0,03). Patienter med ateroskleros i nedre extremiteterna, patienter med diabetes, sår på grund av perifer kärlsjukdom, trycksår, positiv odling för S aureus och positiv odling för P aeruginosa, var tentativt förknippade med misslyckad behandling i den univariabla logistiska regressionsanalysen (tabell 1). Alla andra variabler var icke-signifikanta. Det var dock endast trycksår och en positiv kultur för S aureus som var associerade med misslyckad behandling i den justerade multivariabla logistiska regressionsmodellen. Trycksår hade en 6,2 större sannolikhet för misslyckad behandling jämfört med sår på grund av postoperativa komplikationer i den multivariabla analysen. Bakterieodlingar. Två bakteriearter var förknippade med signifikant ökad risk för misslyckad behandling i den univariabla modellen: S aureus (OR 3,4) och P aeruginosa (OR 4,4). I den multivariabla modellen förblev en positiv odling för S aureus oberoende associerad med misslyckad behandling (4,7 större sannolikhet), men en positiv odling för P aeruginosa var insignifikant. Patienter som hade haft en positiv kultur för både S aureus och P aeruginosa upplevde alla misslyckad behandling med NPWT (P = 0,01). Hosmer-Lemeshow-statistiken över anpassningens godhet visade att den slutliga modellen passade adekvat till data (0,28). Komplikationer. Komplikationer relaterade till NPWT noterades hos 18 (21 %) av patienterna (tabell 2). Den högsta frekvensen av komplikationer noterades för sår i samband med perifer kärlsjukdom 6/11 (55 %). Avbrott i behandlingen på grund av komplikationer noterades hos 14 patienter, främst på grund av sårkomplikationer och patienternas upplevda och rapporterade försämring av livskvaliteten under behandlingen. Endast en patient relaterade sin försämrade livskvalitet till ökad smärta under behandlingen. Alla andra rapporterade att belastningen från upprepade skumförbandsbyten i operationssalen, icke-fungerande apparater och att vara kopplad till en maskin hela dagen var överväldigande. Den univariabla logistiska regressionsanalysen visade att patienter med ateroskleros i de nedre extremiteterna, med sår på grund av perifer kärlsjukdom, med en positiv odling för S aureus eller med en positiv odling för P aeruginosa var preliminärt associerade med komplikationer under NPWT (tabell 3). I den multivariata analysen försvann den statistiska signifikansen för alla variabler, utom närvaron av S aureus (OR 14,3) och P aeruginosa (OR 18,5), som förblev en betydande risk för att patienten skulle utveckla komplikationer. Det fanns en förväxlingseffekt mellan patienter med sår på grund av perifer kärlsjukdom och en medicinsk förutsättning för ateroskleros i de nedre extremiteterna. Hosmer-Lemeshow-statistiken över anpassningens godhet visade att den slutliga modellen passade adekvat till data (0,87).

Diskussion

Denna studie visar att 29 % av de patienter som behandlades med NPWT upplevde ett misslyckat behandlingsresultat. De starkaste riskfaktorerna förknippade med misslyckad behandling var att ha ett trycksår eller en positiv odling för S aureus i såret. Studien visar också en komplikationsfrekvens på hela 21 %, där 14 patienter fick avbryta sin behandling på grund av dessa komplikationer. Riskfaktorer för att utveckla komplikationer under behandling med NPWT var en positiv odling för antingen S aureus eller P aeruginosa i såret. Patienter med otillräcklig perifer vaskulär cirkulation i de nedre extremiteterna hade den högsta frekvensen och en icke-statistiskt signifikant ökad risk för både misslyckad behandling och komplikationsrisk. Resultaten visar på behovet av en grundlig utvärdering av patientens perifera cirkulation innan NPWT initieras. En av styrkorna med denna studie är att deltagarna valdes ut från en konsekutiv serie, vilket gör att problem med selektionsbias undviks. En annan styrka är att man genom att granska patienternas journaler kunde observera avbrott i behandlingen på grund av försämrad livskvalitet. Eftersom livskvaliteten inte har varit i fokus i tidigare forskning är detta resultat av stor betydelse, eftersom behandlingen inte bara bör vara framgångsrik utan också uthärdlig för patienten. Eftersom det saknas studier som jämför livskvaliteten vid användning av NPTW och konventionell behandling är detta ett viktigt resultat som motiverar ytterligare undersökningar. Försämring av patienternas livskvalitet beskrivs också i en pilotstudie som undersöker detta, och slutsatsen var att behandlingen kan försämra livskvaliteten för vissa patienter.17 En annan liten studie visade också att den grupp som behandlades med NPWT hade en signifikant högre ångestpoäng än kontrollgruppen.18 Detta tyder på att det kan finnas möjliga medföljande psykologiska effekter med NPWT. Forskning som bygger på granskning av medicinska journaler är känd för att vara förknippad med metodologiska och psykometriska svårigheter. För att minska dessa risker kan olika strategier användas, vilket Gilbert et al. visat.19 Den aktuella studien följde Gilbert et al:s strategi, med undantag för att journalgranskaren var blindad. För att uppnå större noggrannhet har osäkerheter i tolkningen diskuterats inom forskargruppen för konsensus. Information om medicinska tillstånd kan betraktas som någorlunda tillförlitlig, eftersom alla läkare regelbundet noterade dessa tillstånd, medan registrering av rökvanor och alkoholmissbruk ofta försummades i journalerna. Utelämnandet av information i journalerna om komorbiditeter, som tolkades som obefintliga i studien, kan spela en viktig roll vid analysen av resultaten och kan leda till en underskattning av sambandet mellan riskfaktorer och behandlingsresultat och/eller komplikationer. Rökning var inte signifikant förknippad med misslyckad behandling eller komplikationer i denna studie, trots att det finns bevis för att rökning är skadligt för både akut och kronisk sårläkning.20 Den mest troliga förklaringen till detta är att författarna tolkade saknade uppgifter som icke-rökare och därmed underskattade risken. Denna studie bestod av ett litet urval av patienter utan kontroll; slutsatserna bör därför övervägas noggrant. Såren på grund av perifer kärlsjukdom, inklusive diabetiska fotsår och arteriella bensår, hade de sämsta resultaten bland de olika sårtyperna. Detta motsäger den befintliga konsensus som säger att det finns bevis för att det är framgångsrikt att använda NPWT för behandling av diabetiska fotsår.3 I de tidigare studierna om diabetiska fotsår har dock patienterna haft en tillräcklig perifer makrocirkulation eller så har cirkulationsstatusen varit oklar. Det saknas evidens för effekten av NPWT av sår när det finns ett befintligt perifert makrocirkulationsunderskott. Endast en randomiserad kontrollerad studie som syftar till att fastställa om NPWT har en positiv inverkan på läkningen av sår i nedre extremiteter orsakade av perifer kärlsjukdom har genomförts. Resultaten av den studien har ännu inte publicerats, trots att den avslutades 2006.21 Detta leder naturligtvis till att man frågar sig varför resultaten av studien ännu inte har publicerats. Den aktuella studien visar att statusen på patientens perifera makrocirkulation är av tydlig betydelse för behandlingsresultatet och bör därför beaktas som en riskfaktor när man beslutar om att inleda NPWT. Samma resultat rapporterades av Clare et al22 i en retrospektiv studie där slutsatsen var att NPWT inte är att föredra för patienter med otillräcklig perifer cirkulation. Kairinos et al23 förklarade detta ytterligare i en studie om vävnadsperfusion under NPWT-skumförband. De rapporterade att perfusionen i sårbädden minskade snarare än ökade, vilket tidigare studier antydde, vilket bidrog till ännu sämre cirkulation och hämning av sårläkningen. Det starka sambandet mellan trycksår och misslyckad NPWT-behandling visar att ett trycksår kan vara en tillräckligt allvarlig riskfaktor och inte bör förbises när man överväger NPWT. Bevisen för att NPWT är framgångsrik vid behandling av trycksår är tvetydiga i litteraturen; till exempel var NPWT för ett trycksår i bäckenregionen inte överlägsen konventionell sårbehandling i en liten studie av Wanner et al.24 NPWT för dessa sår kan dock fortfarande ha en fördel när det gäller exsudatkontroll och kan kräva färre förbandsbyten, vilket kan lindra belastningen på patienten och kan förbättra patientens livskvalitet under behandlingen.25 Vid behandling av trycksår bör livskvaliteten vara en angelägenhet, liksom beredskapen för extremt långa behandlingstider för både patienter och kliniker. Det starka sambandet mellan en positiv sårkultur för S aureus och misslyckad behandling/komplikationer är inte förvånande. Tidigare studier har visat att bakteriebelastningen av S aureus ökar under NPWT.12-14,26 En ökad bakteriebelastning i såret skulle kunna förklara de dåliga behandlingsresultaten, även om patienterna behandlades adekvat med antibiotika. Resultatet att en positiv kultur för P aeruginosa i såret var starkt associerad med misslyckad behandling i den univariata modellen och för komplikationer i den multivariata modellen i den aktuella studien är svårare att förstå. Logiskt sett borde P aeruginosa frodas i en ocklusiv och fuktig miljö, som i fallet med det sår som behandlades med NPWT. Tidigare forskning visar dock att NPWT minskar den bakteriella belastningen av P aeruginosa i såret.12-14 Det dåliga utfallet och risken för komplikationer kunde inte förklaras av några baslinjegenskaper, eftersom det inte fanns några signifikanta skillnader mellan patienterna med positiva odlingar för P aeruginosa i såret och de som inte hade det (figurerna visas inte). En teori är att P aeruginosa har en förmåga att bilda biofilm i såret och skulle kunna vara en hämmare av sårläkning under NPWT.27 Indikationen för att påbörja NPWT påverkade också behandlingstiden, dock med en statistiskt obetydlig skillnad (figurer ej visade). Även om skillnaden mellan behandlingstid och indikation inte var statistiskt signifikant är det en kliniskt intressant observation att sår utan ett tydligt behandlingsmål – annat än bara optimerad sårläkning – behövde en behandlingstid på 1 vecka (eller längre). Kanske har sår med ett tydligt behandlingsmål en noggrannare uppföljning än de som inte har det. Detta belyser också vikten av uppföljning och att den uppföljningstid på 2 veckor som tillverkaren rekommenderar verkar vara lämplig.28 Resultatet att positiva odlingar för S aureus och P aeruginosa är förknippade med misslyckade behandlingsresultat och komplikationer återspeglar vikten av bakterieodlingar och adekvat antibiotikabehandling vid misstanke om infektion. Som den aktuella studien har visat verkar en patients perifera makrocirkulationsstatus ha en stark inverkan på risken för misslyckad NPWT-behandling eller komplikationer. Därför är det avgörande att utvärdera den perifera cirkulationen i de nedre extremiteterna innan NPWT initieras och att undersöka gränsvärdet för när brister i cirkulationen kan påverka resultatet. Större, prospektiva studier om komorbiditeters inverkan på behandlingsresultat och komplikationer behövs, särskilt när det gäller de icke entydiga variablerna i den här studien (dvs. rökning och diabetes).

Slutsats

I den här studien upplevde 4 patienter försämrad livskvalitet under NPWT. Påverkan på patienterna måste ha varit allvarlig eftersom patienterna uttryckte detta till läkaren, som dokumenterade det i journalerna och avslutade behandlingen i samtliga fall. Försämring av patienternas livskvalitet har beskrivits och slutsatsen är att NPWT-behandling kan försämra livskvaliteten för vissa patienter. Patienter som behandlas med NPWT har signifikant högre ångest jämfört med kontrollerna, vilket tyder på att det kan finnas medföljande psykologiska effekter med NPWT. Eftersom det finns få studier om NPWT och behandlingsresultat för sår av olika etiologier finns det dock ett behov av ytterligare studier för att utvärdera resultatet av NPWT och för att identifiera vilka patientgrupper som gynnas mest av behandlingen. En effektiv och skonsam sårbehandling kan minska lidandet och öka patienternas livskvalitet. Sårbehandling som inte uppnår behandlingsmålen kan leda till en risk för patienten och bör undvikas.

1. Argenta LC, Morykwas MJ. Vakuumassisterad stängning: en ny metod för sårkontroll och sårbehandling: klinisk erfarenhet. Ann Plast Surg. 1997;38(6):563-576. 2. Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjarvi P, Malmivaara A. Negative pressure wound therapy: a systematic review on effectiveness and safety. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36(4):438-448. 3. Xie X, McGregor M, Dendukuri N. The clinical effectiveness of negative pressure wound therapy: a systematic review. J Wound Care. 2010;19(11):490-495. 4. Wallin A, Boström L, Ulfvarson J, Ottosson, C. Negative pressure wound therapy: a descriptive study. Ostomy Wound Manage. 2011;57(2):22-29. 5. Acosta S, Bjarnason T, Petersson U, et al. Multicenter prospektiv studie av fascialtäthet efter öppen buk med vakuum och nätmedierad fascialtraktion. Br J Surg. 2011;98(5):735-743. 6. Kaplan M. Negative pressure wound therapy in the management of abdominal compartment syndrome. Ostomy Wound Manage. 2005;51(2A Suppl):29S-35S. 7. Swan M, Banwell P. Topiskt negativt tryck. Avancerad behandling av den öppna buken. Oxford Wound Healing Society; 2003. 8. Fleck T, Gustafsson R, Harding K, et al. The management of deep sternal wound infections using vacuum assisted closure (V.A.C.) therapy. Int Wound J. 2006;3(4):273-280. 9. Fuchs U, Zittermann A, Stuettgen B, Groening A, Minami K, Koerfer R. Kliniskt resultat hos patienter med djup sternal sårinfektion som behandlas med vakuumassisterad stängning jämfört med konventionell behandling med öppen packning: en retrospektiv analys. Ann Thorac Surg. 2005;79(2):526-531. 10. Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA, Vermeulen H. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. Br J Surg. 2008;95(6):685-692. 11. USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet (Food and Drug Administration). FDA Preliminary Public Health Notification: Serious Complications Associated with Negative Pressure Wound Therapy Systems; 2009. 12. Khashram M, Huggan P, Ikram R, Chambers S, Roake JA, Lewis DR. Effekten av TNP på mikrobiologin i venösa bensår: en pilotstudie. J Wound Care. 2009;18(4):164-167. 13. Lalliss SJ, Stinner DJ, Waterman SM, Branstetter JG, Masini BD, Wenke JC. Sårbehandling med negativt tryck minskar pseudomonas-sårkontaminering mer än Staphylococcus aureus. J Orthop Trauma. 2010;24(9):598-602. 14. Moues CM, Vos MC, van den Bemd GJ, Stijnen T, Hovius SE. Bakteriebelastning i samband med vakuumassisterad sårbehandling: en prospektiv randomiserad studie. Wound Repair Regen. 2004;12(1):11-17. 15. Donegan DJ, Gay AN, Baldwin K, Morales EE, Esterhai JL Jr, Mehta S. Use of medical comorbidities to predict complications after hip fracture surgery in the elderly. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(4):807-813. 16. Hosmer DLS. Tillämpad logistisk regression. 2nd ed. New York: John Wiley and Sons Ltd; 2001. 17. Mendonca DA, Drew PJ, Harding KG, Price PE. En pilotstudie om effekten av aktuellt negativt tryck på livskvaliteten. J Wound Care. 2007;16(2):49-53. 18. Keskin M, Karabekmez FE, Yilmaz E, Tosun Z, Savaci N. Vakuumassisterad stängning av sår och ångest. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2008;42(4):202-205. 19. Gilbert EH, Lowenstein SR, Koziol-McLain J, Barta DC, Steiner J. Chart reviews in emergency medicine research: Var finns metoderna? Ann Emerg Med. 1996;27(3):305-308. 20. Ahn C, Mulligan P, Salcido RS. Rökning – sårläkningens förbannelse: biomedicinska interventioner och sociala influenser. Adv Skin Wound Care. 2008;21(5):227-236. 21. McCarthy M. Vakuumassisterad stängning för behandling av ischemiska sår i de nedre extremiteterna. En randomiserad kontrollerad studie och in vitro-studier. London: University Hospitals of Leicester NHS Trust; 2006. 22. Clare MP, Fitzgibbons TC, McMullen ST, Stice RC, Hayes DF, Henkel L. Experience with the vacuum assisted closure negative pressure technique in the treatment of non-healing diabetic and dysvascular wounds. Foot Ankle Int. 2002;23(10):896-901. 23. Kairinos N, Voogd AM, Botha PH, et al. Negative pressure wound therapy II: negative pressure wound therapy and increased perfusion. Bara en illusion? Plast Reconstr Surg. 2009;123(2):601-612. 24. Wanner MB, Schwarzl F, Strub B, Zaech GA, Pierer G. Vakuumassisterad sårförslutning för billigare och bekvämare läkning av trycksår: en prospektiv studie. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003;37(1):28-33. 25. Spilsbury K, Nelson A, Cullum N, Iglesias C, Nixon J, Mason S. Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives. J Adv Nurs. 2007;57(5):494-504. 26. Madsen SM, Westh H, Danielsen L, Rosdahl VT. Bakteriekolonisering och läkning av venösa bensår. APMIS. 1996;104(12):895–899. 27. James GA, Swogger E, Wolcott R, et al. Biofilm i kroniska sår. Wound Repair Regen. 2008;16(1):37-44. 28. KCI. V.A.C. Therapy. Kliniska riktlinjer. Referenskälla för användare. London: KCI Europe Holding BV; 2007. Ann-Mari Fagerdahl, RN; Lennart Boström, MD, PhD; och Carin Ottosson, MD, PhD är från Institutionen för klinisk vetenskap och utbildning, Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige. Johanna Ulfvarson, RN, PhD är från avdelningen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige. Korrespondens till: Ann-Mari Fagerdahl, RN Department of Clinical Science and Education Södersjukhuset, Karolinska Institutet Södersjukhuset S – 118 83 Stockholm, Sweden [email protected]