Discussão

Lesão iatrogênica do trato urinário inferior é uma complicação incomum (0,1%-0,3%) associada ao parto cesariano.1-4 Entretanto, as causas da bexiga periparto e da lesão uterina resultando na formação da fístula são quase sempre iatrogênicas. Fatores de risco incluem o parto no primeiro ou segundo estágio tardio do trabalho de parto, onde a lesão pode surgir devido à dificuldade ou reflexo inadequado da bexiga a partir do segmento uterino inferior. O sangramento intra-operatório excessivo também pode causar lesão por tentativa de hemostasia e pode envolver a ureter distal. Outros factores de risco incluem distócia grave, parto forçado, placenta percreta, remoção manual da placenta, ruptura uterina e cesariana prévia.3-7 Uma lesão vesical não reconhecida pode persistir levando a uma FVU. As causas de uma fístula vesicovaginal (FVV) são trabalho de parto obstruído e histerectomia, sendo a primeira a principal causa em países em desenvolvimento com infra-estruturas de saúde deficientes e a segunda em países desenvolvidos.

Youssef primeiro descreveu “Menouria” resultante da FVUF em 1957.5 Uma classificação da FVU baseada nas rotas de fluxo menstrual foi proposta por Józwik e Józwik6 que divide a FVUF em três tipos. O Tipo I, caracterizado pela tríade de amenorréia, menúria e completa continência de urina tem sido conhecido como síndrome de Youssef. O Tipo II está associado ao fluxo menstrual duplo através da bexiga e da vagina. O Tipo III está associado com menstruação vaginal normal e falta de menúria.6 Nossa paciente qualificou-se para VUF tipo I; a presença de uma fístula supra-crítica ajudou a manter a continência, levando a um atraso na apresentação da paciente ao ginecologista e seu posterior diagnóstico.

Histerografia e cistoscopia continuam sendo o “padrão ouro” no diagnóstico. O uso de urograma intravenoso e cistometrograma para o diagnóstico tem mostrado resultados variáveis na literatura e sãorought com os riscos associados à radiação e administração de meios de contraste, e portanto não foram utilizados para o diagnóstico neste caso. A avaliação ultra-sonográfica transabdominal das fístulas urogenitais, suportada de forma deficiente pelos dados limitados disponíveis, mostrou sensibilidade variável no diagnóstico de fístulas geniturinárias, com alguns relatos de casos relatando identificação positiva da fístula em até 29% dos casos.8 A ultra-sonografia realizada neste caso foi essencialmente normal. Os dados disponíveis sobre o diagnóstico de VUF por RM é muito limitado.9 Em um estudo com um pequeno número de pacientes realizado por Abou-El-Ghar et al,9 100% de sensibilidade foi alcançada no diagnóstico de VUF. Alguns outros autores também relataram a detecção precisa de VUF na RM.10 O trato fistuloso foi requintadamente retratado por RM em nosso caso.

O tratamento conservador com drenagem vesical contínua por 4-8 semanas juntamente com antibióticos e anticolinérgicos é recomendado nos casos em que uma pequena fístula é detectada no pós-parto precoce ou imediato ou na fase pós-operatória. A taxa de sucesso do tratamento conservador é inferior a 5%.7 A fulguração transversal com cateterismo contínuo e tratamento hormonal pode ser bem sucedida no tratamento da VUF com um pequeno orifício bem epitelizado, embora os resultados na presença de cicatrizes extensas sejam pobres e a recorrência seja alta.11 O tratamento cirúrgico aberto com correção transabdominal tem bons resultados7,11,12, pois envolve a excisão do trato. A transposição de um enxerto dá melhores resultados. No nosso caso, interpusemos a prega peritoneal vesical.

O paciente fez uma recuperação clínica e anatômica completa, confirmada pela ressonância magnética pós-operatória e não apresenta sintomas vesicais irritáveis ou incontinência contínua. A avaliação clínica e a ressonância magnética intervalada foram sugeridas para acompanhamento. Uma monitorização cuidadosa será necessária nas gravidezes subsequentes, uma vez que existe um risco pequeno mas potencial de deiscência cicatricial e/ou formação de fístula recorrente.

Síndrome de Youssef, uma entidade pouco comum, senão rara, tem sido aqui apresentada reiterando o facto de que a prática meticulosa de princípios obstétricos e cirúrgicos durante a cesariana e outras intervenções obstétricas podem prevenir a formação destas fístulas.