RESULTS

Oitenta e seis entrevistas confidenciais foram realizadas com uma amostra aleatória de 36 membros da equipe da farmácia, 36 membros de uma unidade de atendimento a pacientes (incluindo enfermeiros e médicos), e uma amostra selecionada de 14 administradores-chave do hospital. Quatro pessoas se recusaram a participar, aproximadamente uma de cada grupo. As entrevistas tiveram uma duração de 30 minutos a cerca de 12 horas. Todos os três investigadores participaram em algumas das entrevistas, com 85% das entrevistas realizadas por dois investigadores (MT e KF).

Em geral, os participantes foram notavelmente abertos e próximos. As notas de campo registadas pelos investigadores incluíram a sua avaliação da candura dos participantes. Num extremo, alguns enfermeiros trataram a entrevista como um depoimento legal, dando respostas breves, abstendo-se de dar exemplos, e reclamando perdas de memória. Mais frequentemente, farmacêuticos, enfermeiros e médicos aparentemente usaram a entrevista para falar sobre eventos que os preocupavam. Os participantes muitas vezes descreveram espontaneamente seu conhecimento em primeira mão de um erro de medicação ou situação potencialmente prejudicial, independentemente da pergunta feita pelo entrevistador.

Definições e coleta de informações

Definições que dificultam a comunicação do incidente ao hospital

Quando perguntamos à equipe da farmácia do hospital como eles definiam um incidente relatável, descobrimos que a classificação de um erro como um incidente relatável dependia do local onde o evento era detectado. Como explicou um membro da equipe de administração da farmácia:

“Realmente, a diferença entre um incidente e um erro, um incidente é que ele saiu do nosso departamento”. (Equipe de administração da farmácia 28)

Se um erro como uma dose errada foi detectado enquanto o medicamento ainda estava sob o controle da farmácia, ele não foi definido como um incidente relatável. Entretanto, se um erro foi detectado quando o medicamento foi enviado para fora da farmácia, ele pode ser considerado um incidente relatável e possivelmente ser relatado ao sistema de notificação de incidentes do hospital. Por exemplo, um farmacêutico referiu-se a um erro detectado na farmácia como um “não-evento”. Um membro da equipa de gestão da farmácia sublinhou que os farmacêuticos verificavam rotineiramente duas vezes o trabalho daqueles que escreviam e preenchiam encomendas e apanhavam os seus erros, um termo que ele usava em troca de erros de medicação:

“Um erro é algo que, para mim, está apenas dentro do nosso departamento. É até porque somos feitos sob medida para apanhar isso. Isso é parte do nosso processo; por isso aceitamos isso como parte do fluxo, infelizmente”. (Equipa de gestão da farmácia 28)

Da perspectiva da farmácia, este esquema de categorização faz sentido. Se um erro de medicação fosse detectado e corrigido antes dos medicamentos saírem da farmácia, então o erro não poderia representar um perigo para um paciente. Entretanto, quando um farmacêutico corrigiu um erro aparentemente rotineiro, esse mesmo tipo de erro poderia potencialmente ameaçar futuros pacientes. A classificação dos erros como de rotina ou como não-eventos resultou numa perda de informação para o hospital, porque alguns dos erros detectados na farmácia tiveram origem em parte em acções tomadas fora da farmácia.

Definições que promovem a aprendizagem numa farmácia hospitalar

Erros corrigidos dentro da farmácia e categorizados como “não-eventos” não resultaram numa perda completa de informação e não prejudicaram a capacidade da farmácia para aprender com a sua experiência. Encontramos três exemplos de aprendizagem que ocorreram na farmácia apesar da perda de informação para o hospital.

Intervenções

A farmácia utilizou o termo “intervenções” para definir e classificar alguns dos eventos detectados dentro da farmácia. Por exemplo, se um farmacêutico notou uma dose errada durante a entrada de uma encomenda de computador, chamou o médico e corrigiu o erro antes de o medicamento sair da farmácia, ele foi definido como uma intervenção (fig. 2). Como explicou um membro da equipe de administração da farmácia:

“As intervenções dos farmacêuticos são extremamente importantes. Estas são as chamadas que transformam o que chamamos de erros de prescrição em ordens alteradas, e se eles não chamassem, então os erros de prescrição cairiam no programa de relato de incidentes médicos”. (Equipe de administração da farmácia 79)

Farmacêuticos foram encorajados a acompanhar e relatar as intervenções que fizeram, incluindo a correção de erros de prescrição médica, esclarecimentos de prescrições e recomendações proativas por farmacêuticos, tais como métodos alternativos de dosagem. O pessoal da farmácia especializada analisou os dados da intervenção e procurou tendências reveladoras. Assim, a farmácia utilizou informações sobre alguns dos erros que foram detectados dentro da farmácia mas não reportados ao sistema de notificação de incidentes do hospital.

Definições informais

Farmacêuticos também geraram definições informais de eventos relacionados à segurança. Alguns farmacêuticos usaram “boa pegada” para definir a detecção de um erro, notando pistas sutis. Outros discutiram um “acidente à espera de acontecer” ou notaram uma situação potencialmente perigosa antes de resultar em um erro, como drogas de nome semelhante colocadas em ordem alfabética em uma prateleira. Ainda outro farmacêutico descreveu uma situação potencialmente perigosa como:

“Isso é meio que me preparou para um problema”. (Farmacêutico 19)

Estes eventos definidos informalmente foram discutidos entre o pessoal durante os intervalos, em reuniões de pessoal, e via correio electrónico, como um farmacêutico contou:

“Se é algo que pode acontecer a vários pacientes, algumas pessoas colocam um e-mail sobre isso ‘Isto quase aconteceu, todos tenham cuidado’. Esse tipo de…passe-o por e-mail sem especificar certas pessoas. Você sabe, ‘Atenção! Cometemos este erro, outra pessoa pode, por isso, tenham cuidado”.” (Farmacêutico 9)

Os farmacêuticos de farmácia apanharam os seus próprios erros dentro da farmácia e permitiram que os seus colegas aprendessem com a sua experiência.

Programas de aprendizagem organizacional

A equipa de gestão da farmácia promoveu programas de aprendizagem organizacional informal e formal ou conjuntos de rotinas relacionadas que recolheram e utilizaram activamente a informação sobre potenciais problemas identificados pelos farmacêuticos do pessoal. A maioria dos farmacêuticos que entrevistamos descreveu como eles expressaram livremente suas preocupações aos seus supervisores em relação aos erros que foram detectados dentro da farmácia. Como um farmacêutico descreveu:

“Um dos farmacêuticos teve a ideia e depois falou informalmente em alturas diferentes com os outros farmacêuticos, e eles disseram, ‘Oh, sim! Isso é uma óptima ideia. Então um desses farmacêuticos iria falar com ela, também informalmente. Normalmente, quando ela vinha àquelas rondas da manhã, ela passava por lá e nós dizíamos, ‘Hey, , nós tínhamos uma ideia. E ela dizia: ‘Oh, bem, é uma boa ideia'”. (Farmacêutico 1)

Agora, surgiu um sistema de aprendizagem informal dentro da farmácia, apoiado e orquestrado pela gerência da farmácia. Como disse um farmacêutico:

“Mas, no que diz respeito ao nosso departamento, é realmente uma política de porta aberta”. Diz-lhes o que estás a pensar e eles vão pensar no que estás a pensar lá em baixo. Acho que se eles acham que é bom, então acho que as rodas entram em movimento. Se tiverem algumas perguntas, ligam-te e falam um pouco mais sobre isso.” (Farmacêutico 8)

Num programa de aprendizagem informal, o pessoal da gerência respondeu às preocupações expressas pelos farmacêuticos, conduzindo experiências ad hoc em que os farmacêuticos recolhiam dados para avaliar se um determinado “conserto” corrigia realmente o problema. Em um programa formal, farmacêuticos individuais apresentaram uma proposta escrita ao diretor da farmácia, conduziram um estudo para testar suas soluções propostas e apresentaram seus resultados ao pessoal da farmácia.

Estes exemplos ilustram como a definição e categorização de eventos pode influenciar as rotinas organizacionais de coleta e análise de dados. Embora os erros que foram detectados e corrigidos dentro da farmácia não foram classificados como “incidentes” relatáveis, a farmácia e seu pessoal desenvolveram definições e categorizações alternativas (“intervenções”) para alguns desses eventos e utilizaram informações sobre eles ao decidir se deveriam ou não mudar os procedimentos da farmácia.

Categorização e alocação de incentivos

Examinamos também como a classificação de um tipo similar de evento poderia, alternativamente, fornecer incentivos ou desincentivos para a notificação. Por exemplo, se um farmacêutico detectasse uma dose errada, chamasse um médico para corrigi-la e relatasse sua intervenção, isso desencadearia uma rotina para a distribuição de recompensas e forneceria diretamente ao farmacêutico um incentivo para relatar futuras intervenções. Em contraste, se uma enfermeira notasse a mesma dose errada fora da farmácia, classificasse o erro como um incidente notificável e o submetesse ao sistema de notificação de incidentes do hospital, então um conjunto muito diferente de rotinas seria colocado em movimento. A farmácia poderia responsabilizar o farmacêutico envolvido por não ter apanhado a dose errada, dando assim indirectamente ao farmacêutico um desincentivo para reportar outros erros em que ele ou os seus colegas estivessem envolvidos. Apresentamos exemplos de nossas entrevistas para descrever como a distribuição de (ou redução de) recompensas com base no desempenho dos farmacêuticos influenciou seus incentivos para reportar intervenções e incidentes.

Incentivos para reportar

Os gerentes de farmácia recompensaram o pessoal por fazer intervenções, tanto formalmente nas avaliações anuais de desempenho como informalmente através de elogios e reconhecimento. Como um membro-chave da equipa de gestão da farmácia explicou, os directores de farmácia falaram do número de intervenções realizadas pelos farmacêuticos:

“Esperamos que registem mais e isso faz parte da nossa avaliação de desempenho”. (Equipe de administração da farmácia 79)

Indeed, vários farmacêuticos mencionaram que rotineiramente fizeram intervenções ao longo do ano, mas relataram-nas mais diligentemente à medida que se aproximava o momento das avaliações anuais de desempenho. Durante a avaliação de desempenho, cada farmacêutico foi avaliado, em parte com base no número de intervenções que relatou.

Os supervisores elogiaram os farmacêuticos por fazerem intervenções, como observou um gerente de farmácia:

“Eles estão fazendo a coisa certa se estão fazendo as intervenções e os médicos estão mudando as ordens”. (Equipa de gestão da farmácia 79)

Ocasionalmente, um supervisor de farmácia elogiou um farmacêutico ou técnico de farmácia por fazer um “grande partido”:

“tanto para lembrar outras pessoas como para dar palmadinhas nas costas das pessoas. Às vezes eles fazem coisas tremendas”, acrescentou o gerente. (Equipe de administração da farmácia 79)

Assim, a classificação e relato de um erro de medicação como uma intervenção desencadeia rotinas organizacionais que simultaneamente recompensam os farmacêuticos tanto por seu desempenho vigilante quanto por relatá-lo.

Desincentivos para relato

Erros de medicação relatados ao sistema de relato de incidentes do hospital iniciaram uma série diferente de rotinas organizacionais. O supervisor da unidade de enfermagem verifica se o paciente recebeu ou não a medicação e foi afetado adversamente, investiga e descreve brevemente o evento e submete o relatório ao sistema de notificação de incidentes de medicação. Se a responsabilidade principal pelo incidente for atribuída à farmácia, então o relatório do incidente é transmitido à farmácia para investigação e análise posterior.

A farmácia hospitalar coloca em movimento duas rotinas organizacionais paralelas – uma para analisar o incidente e pesar a necessidade de ação corretiva e a segunda para determinar a responsabilidade do farmacêutico envolvido. A farmácia acompanha os incidentes de medicamentos atribuídos a cada farmacêutico, monitorando a frequência e os padrões de erros repetidos. Durante a avaliação de desempenho, o registro individual do farmacêutico é comparado com o de seus colegas.

Os funcionários da farmácia ofereceram diferentes interpretações dessas rotinas de farmácia para manter a responsabilidade. Embora a farmácia tenha promovido e implementado uma política não punitiva em relação aos envolvidos em incidentes com medicamentos, a equipe da farmácia diferiu em suas percepções das consequências negativas de estar envolvida em um incidente relatável, como revelou um farmacêutico experiente:

“Eu sei que alguns farmacêuticos, particularmente os novos farmacêuticos, são um pouco relutantes em se envolverem, porque pensam que de alguma forma serão penalizados ou repreendidos por isso. Eu não vejo as coisas dessa maneira. Eu só posso pensar que isso ajudaria o , que é o ponto que estamos aqui”. (Farmacêutico 1)

O outro pessoal da farmácia percebeu que havia repercussões negativas por estar envolvido num incidente de medicação relatável porque “contava contra eles” na sua avaliação de desempenho, como explicou um técnico de farmácia:

“Sim, você é falado sobre isso ou talvez repreendido quando isso acontece. E, sim, quando chegar a hora de dólares e centavos, você vai ver quanto dinheiro você vai receber. O teu desempenho está directamente relacionado com o teu aumento de salário.” (Técnico de farmácia 18)

Farmacêuticos estavam em posição de notar erros de medicação que poderiam ser classificados como incidentes reportáveis, mas raramente os reportavam ao hospital. Eles não só detectaram erros na encomenda e distribuição dos medicamentos, mas também depois que o medicamento foi administrado. Por exemplo, ao atualizar uma nova dosagem no registro computadorizado do paciente, um farmacêutico pode descobrir um erro que antes passava despercebido. No entanto, apesar da sua capacidade de identificar esses erros relatáveis, muitos farmacêuticos nos disseram – e seus gerentes confirmaram – que os farmacêuticos nunca ou raramente relataram incidentes envolvendo eles mesmos ou seus colegas.

Como esses exemplos ilustram, a classificação de um erro de medicação como uma intervenção versus um incidente relatável pode desencadear rotinas organizacionais que, respectivamente, melhoram ou diminuem a avaliação de desempenho de um farmacêutico. Essas rotinas de distribuição (ou redução) de recompensas fornecem aos farmacêuticos incentivos (ou desincentivos) para relatar erros de medicamentos.

Definições e análise de dados

O hospital manteve dois bancos de dados separados: um para incidentes (incluindo erros de medicamentos descobertos fora da farmácia e reportados ao sistema de notificação de incidentes do hospital) e um segundo para intervenções (incluindo um subconjunto de erros descobertos dentro da farmácia). A classificação dos erros de medicamentos e a sua compilação em duas bases de dados distintas tem implicações importantes para a análise e aprendizagem dos dados. A manutenção de bases de dados separadas influenciou quem analisou os dados, a finalidade da análise dos dados e quem recebeu os resultados da análise.

Análise dos dados dos relatórios de incidentes de medicação

Relatos de incidentes de medicação tanto da farmácia como da equipe de enfermagem foram combinados em uma base de dados de incidentes de medicação em todo o hospital. A farmácia foi responsável pela compilação e análise final de todos os incidentes relacionados com medicação. Os profissionais de farmácia altamente qualificados e experientes revisaram todos os relatórios de incidentes com medicamentos para identificar tendências e para identificar incidentes críticos que revelaram problemas baseados no sistema que poderiam se repetir na farmácia e no hospital. Com base nessas análises dos relatórios de incidentes com medicamentos, a farmácia ocasionalmente alterou suas políticas e procedimentos. A farmácia também resumiu os dados dos incidentes com medicamentos e os apresentou periodicamente para revisão ao Comitê de Farmácia e Terapêutica do hospital que tinha autoridade para fazer mudanças amplas nos procedimentos do hospital, se necessário.

Dados analizadores dos relatórios de intervenção

A farmácia analisou os dados de intervenção principalmente para fins internos. Os dados da intervenção foram usados para identificar tópicos que exigiam educação e treinamento adicional para a equipe da farmácia, de acordo com um gerente da farmácia. Embora tenham sido enviados resumos descritivos das distribuições de freqüência de vários tipos de intervenções aos principais tomadores de decisão na farmácia e no hospital, como o Comitê de Farmácia e Terapêutica, os dados geralmente permaneceram dentro do âmbito da farmácia.

“Há também o sistema de intervenções dos farmacêuticos na farmácia e isso não é necessariamente visto em todo o hospital”, como explicou um administrador de alto nível do hospital (Administrador 67)

O que resultou na diminuição das oportunidades de aprendizagem para os médicos, especialmente os residentes, e para o hospital.

Implicações para o aprendizado dos residentes

Cada intervenção geralmente envolvia uma interação entre um farmacêutico e um médico, na qual o farmacêutico pedia um esclarecimento de uma prescrição. Quando o farmacêutico pegou um erro de prescrição, como uma dose errada ou um ponto decimal errado, foi definido como uma intervenção do farmacêutico e não um erro do médico. Parafraseando um farmacêutico: Os médicos não cometem erros, eles fazem correcções. Outro disse:

“Porque não queremos ofender, não queremos dizer isso, admitamos que os médicos cometem erros”. (Farmacêutico 15)

Assim, os erros de prescrição foram classificados como intervenções farmacêuticas e correcções médicas, em vez de erros médicos.

A classificação dos erros de prescrição como intervenções focou a atenção na contribuição dos farmacêuticos para o hospital, mas distraiu a atenção dos médicos. Assim, o relato de intervenções desencadeou rotinas organizacionais para análise de dados para os farmacêuticos, mas não para os médicos. As intervenções foram contadas para cada farmacêutico, como observado anteriormente, mas não foram computadas para os residentes ou para o grupo de médicos de cada serviço médico, observou um farmacêutico.

“Eles diriam: ‘Chame o Dr. so e so…para mudar uma dose para so e so’. Mas um médico não seria escrito por um erro. Espera que quando o chamar com a intervenção que ele aprenda com isso”. (Farmacêutico 15)

Um residente individual pode aprender com um determinado erro de prescrição, mas os dados da intervenção incluindo informações sobre padrões de prescrição de erros não foram retransmitidos diretamente para os residentes ou para aqueles que os treinam. Um membro da equipa de gestão da farmácia comentou:

“…mas não estamos a partilhá-lo como deveríamos, penso eu. É uma boa informação, mas não estamos a fazer nada fora de nós a consertar as coisas”. (Equipa de gestão da farmácia 76)

Um médico assistente directamente envolvido no treino dos residentes exclamou:

“Eu honestamente não fazia ideia que eles estavam a tentar fazer tanto trabalho em termos de quantificar (sic) os seus erros. Eu não tinha idéia de que isso estava acontecendo. Eu teria adorado ter essa informação para alimentar os meus homens para ter a certeza de que não estamos a cometer mais erros…”. (Médico 66)

A análise dos dados da intervenção, portanto, não permitiu que os residentes aprendessem com a experiência dos outros e não pôde informar a modificação das rotinas de treinamento dos residentes. A classificação dos erros de prescrição em termos de desempenho do farmacêutico em vez de os médicos aprenderem com seus erros ilustra como a classificação dos erros de medicação pode influenciar sua análise.

Implicações para o aprendizado hospitalar

No nível hospitalar foi difícil avaliar os padrões de erros de medicação porque os erros que ocorreram em diferentes estágios do processo (por exemplo, prescrição e distribuição) tenderam a ser classificados em duas bases de dados diferentes. Como explicou um membro da equipa de gestão de farmácias:

“A maioria das intervenções reflecte erros de prescrição, que poderiam ser incluídos no nosso outro sistema; mas optamos por não o fazer, porque … fundi-los não serviria o nosso propósito”. (Equipa de gestão da farmácia 79)

A base de dados das intervenções centrou-se nos erros de prescrição apanhados dentro da farmácia, enquanto os erros na distribuição e administração de medicamentos foram reportados à base de dados de incidentes com medicamentos. Mantendo bancos de dados separados para incidentes e intervenções relatáveis, dividimos os dados de componentes interdependentes do processo de medicação.

A partir de nossas entrevistas também aprendemos que erros resultantes de problemas similares no processo de pedido de medicação poderiam ser encontrados tanto no banco de dados de intervenção como no banco de dados de incidentes. Como explicou um administrador chave da farmácia:

“A única diferença entre as 1500 intervenções e os 5 erros de prescrição que passaram em um trimestre é que eles passaram . Não há diferença. Então, a dose estava errada aqui, e a dose estava errada aqui 1500 vezes; bem … é o mesmo problema subjacente”. (Equipe de administração da farmácia 79)

Por exemplo, se um médico escrevesse uma prescrição incorreta com base em um formulário de pedido padronizado desatualizado e impreciso, ele poderia ser classificado e relatado como uma intervenção ou, alternativamente, como um incidente devido apenas ao acaso, dependendo de quando e onde o erro foi notado pela primeira vez. O uso de um formulário de prescrição padrão desatualizado pode ter sido desconsiderado como um outlier se apenas alguns casos foram registrados na base de dados de incidentes e alguns casos na base de dados de intervenção separada. A tendência emergente teria se tornado aparente se todos os relatórios tivessem sido agrupados e analisados em uma base de dados unificada. Como este exemplo sugere, se eventos similares forem relatados e armazenados em bancos de dados separados, tais como os de intervenções e incidentes, isso pode obstruir a visão de tendências emergentes de eventos pouco freqüentes, mas importantes.