Clinical Significance

Cada uma das potenciais causas subjacentes deve ser abordada para que a ferida cicatrize. Antes de determinar a causa subjacente, é importante determinar que tipo de ferida o doente tem. Estas subclassificações podem ser agudas ou crónicas.

Tipos de Feridas

Agudas

Os clínicos avaliam as feridas agudas através do método de lesão e danos nos tecidos moles e estruturas ósseas. Nas lesões de esmagamento ou de alto impacto, existe uma área de demarcação que só é totalmente reconhecida por vezes uma semana ou duas mais tarde. Por este motivo, é importante determinar o método da lesão e ter em mente que a ferida vista não é necessariamente a totalidade da ferida que estará presente dentro de uma semana. Nestes casos, o doente e a sua família devem ser educados sobre esta progressão para evitar frustrações e mal-entendidos.

Para todos os tipos de feridas agudas, é importante determinar o período de tempo desde a lesão (dias ou horas), o envolvimento do fornecimento neurovascular, músculo, tendão, ligamento e envolvimento ósseo, e a probabilidade de contaminantes na ferida. Também é importante quando o paciente teve sua última vacina contra o tétano. Os clínicos clínicos devem iniciar a administração de antibióticos se a ferida estiver gravemente contaminada ou se tiver decorrido mais de 3 horas desde a lesão. Todos os tecidos subjacentes devem ser reparados, se possível, e a ferida deve ser irrigada para remover contaminantes e bactérias.

Em casos de fractura aberta a classificação mais utilizada é Gustillo-Anderson:

• Tipo 1: Limpar a ferida, menos de um cm com o mínimo de danos nos tecidos moles, cobertura adequada dos tecidos moles do osso e sem remoção periosteal
• Tipo 2: Ferida com contaminação moderada, maior que um cm com dano moderado de partes moles, cobertura adequada de partes moles do osso e sem remoção de periósteo
• Tipo 3A: Ferida com contaminação significativa, com lesão significativa de partes moles, cobertura adequada de partes moles do osso e sem remoção periosteal
• Tipo 3B: Ferida com contaminação significativa, com lesão significativa de partes moles, incapaz de cobrir o osso com partes moles (requerendo enxerto), e remoção periosteal
• Tipo 3C: Similar ao tipo A ou B, porém com danos arteriais que requerem reparação

Chronic

Se uma ferida se torna presa em progressão através das fases normais de inflamação e cicatrização da ferida e permanece aberta, então esta torna-se uma ferida crónica. Embora não haja consenso sobre quando uma ferida se torna crónica, um estudo de Sheehan et al. determinou que, nas feridas diabéticas, o grau de cicatrização às 4 semanas é um forte indicador de 12 semanas de cicatrização, sugerindo que as feridas que não cicatrizaram aproximadamente 50% em 4 semanas têm probabilidades de ter um processo de cicatrização preso e, por conseguinte, são crónicas.

No cenário crónico, o principal objectivo é identificar a razão pela qual a ferida não está a cicatrizar e corrigir este obstáculo ou obstáculos.

Há um número limitado de razões pelas quais uma ferida se torna crónica; contudo, uma vez rectificadas estas razões, a ferida retoma o seu curso natural de cicatrização.

1. Arterial: Existe fluxo de sangue suficiente? Em geral, um ABI inferior a 50 mm Hg, ou uma pressão absoluta dos pés inferior a 30 mm Hg (ou menos de 50 mm Hg para pessoas com diabetes) indica isquemia de membros críticos e prevê falha de cicatrização das feridas.
2. Venoso: Alterações induzidas por pressão na permeabilidade da parede dos vasos sanguíneos levam ao vazamento de fibrina e outros componentes plasmáticos para o espaço perivascular. A acumulação de fibrina tem efeitos directos e negativos na cicatrização de feridas, pois regula a síntese de colagénio.
3. Infecção: Os processos infecciosos subjacentes, incluindo os processos de celulite e osteomielite, inibirão a cicatrização da ferida. Recomenda-se a cultura de patógenos aeróbicos, anaeróbicos e fúngicos.
4. Pressão: O aumento da pressão na área de preocupação destruirá o crescimento de novos tecidos e impedirá a perfusão adequada de sangue no local da ferida. Estas áreas precisam ser descarregadas para evitar pressão na área.
5. Oncológico: Sempre biopsia de áreas de preocupação em feridas não cicatrizantes, pois esta pode ser uma apresentação atípica de alguns tipos de malignidades.
6. Sistémico: Existem múltiplas doenças sistémicas que inibem a cicatrização das feridas, sendo a diabetes a causa mais comum. Foi determinado que os níveis descontrolados de glicemia suprimem a resposta inflamatória normal do organismo, bem como causam doenças microvasculares que limitam a cicatrização.
7. Nutrição: Embora a albumina sérica não tenha sido considerada um bom preditor da cicatrização de feridas, existem algumas evidências de que a desnutrição proteica, assim como níveis insuficientes de certas vitaminas e minerais, limitarão a capacidade do corpo de cicatrizar feridas crónicas.
8. Farmacológico: A Hidroxiureia tem sido relatada em múltiplos casos para causar ulcerações não cicatrizantes.
9. Self-inflicted/psychosocial: Há casos em que um paciente está causando a ulceração, seja de propósito ou como resultado de não-cumprimento. Este é frequentemente o factor mais difícil de detectar e ultrapassar, mas deve ser sempre uma consideração.

Quando as questões subjacentes são determinadas, então a avaliação da ferida real é efectuada.

Que tipo de tecido está presente na ferida? É um tecido normal saudável? É granuloso, necrótico, fibrótico? Em vermelho, tecido granular, o tratamento é geralmente para o manter limpo e húmido e para o descarregar para permitir a cicatrização. Se o tecido necrótico húmido estiver presente, este deve ser ressecado imediatamente para remover um potencial nidus para infecção, se estiver seco e houver um fornecimento vascular comprometido, o doente pode necessitar de revascularização antes do desbridamento, ou o desbridamento apenas causará um aumento do tamanho da ferida. Para o tecido fibrótico, o debridamento deve ser realizado para criar um ambiente de cicatrização da ferida. Isto pode ser realizado com bisturi ou cureta, ou com desbridamento enzimático.

A ferida está húmida ou seca? Uma regra simples é que se estiver húmida, seque-a, se estiver seca, molhe-a. A ideia com isto é manter a ferida a um nível de humidade óptimo para a cicatrização. Os hidrogéis são úteis para manter uma ferida relativamente seca húmida, enquanto os materiais que absorvem a humidade, como os alginatos, são úteis para secar a úlcera que chora. Algumas feridas, como as úlceras de estase venosa, são tão húmidas que requerem trocas diárias de penso apenas para evitar que a pele circundante fique demasiado húmida.

O tecido circundante é saudável, friável ou macerado? A pele friável (frágil e fina) é especialmente um desafio, pois qualquer adesivo pode rasgar a pele, aumentando o tamanho da ferida. A pele macerada é encontrada quando a humidade da ferida não é bem controlada. O excesso de humidade amacia a pele até começar a quebrar, aumentando assim o tamanho da ferida.

Finalmente, a ferida está infectada? A pele com aspecto celulítico parece mais eritematosa e edematosa do que o tecido circundante, com um aumento da temperatura para a área em questão. Muitas vezes há uma descarga purulenta e, dependendo do organismo ofensor, pode ter um odor forte. A presença de um odor forte, especialmente em feridas de estase venosa, não é indicativa de infecção, a menos que seja notoriamente agravado em relação ao normal, ou combinado com outros sinais de infecção; como a drenagem pesada terá um odor distinto por si só. No caso da extremidade inferior, eritema e edema, especialmente quando visto bilateralmente, pode ser simplesmente vasculite e não uma infecção. Um teste simples consiste em elevar a perna durante três a cinco minutos. Se o eritema se resolver significativamente durante esse período, é provável que seja vasculite, e não uma infecção. No entanto, se houver uma ferida aberta e/ou outras razões para se suspeitar de infecção, deve sempre ter-se cuidado.

Imaging nestes casos é vital, pois a profundidade e extensão da infecção irá alterar o tipo de tratamento. Na radiografia simples, é possível ver a destruição do osso, o que indica uma osteomielite (infecção óssea). Em geral, osso com destruição visível de infecção precisa ser ressecado e tratado com antibióticos de 6 semanas para eliminar completamente a infecção. Outros sinais a procurar são áreas focais de densidade diminuída que podem indicar uma formação de abscesso que terá de ser incisada e drenada, ou o eritema dos tecidos moles que são áreas difusas de densidade diminuída que indica gás no tecido e é visto em infecções graves, incluindo clostridium perfringens, que é frequentemente visto em gangrena gasosa e é uma emergência médica que requer excisão imediata e irrigação dos tecidos infectados.

Se houver suspeita de infecção, certifique-se de fazer culturas profundas da ferida (apenas esfregando a borda provavelmente irá cultivar uma grande variedade de organismos). Se houver suspeita de septicemia ou bacteremia e o paciente for submetido a antibioticoterapia, certifique-se de tomar as culturas de sangue antes da antibioticoterapia.

Para o tratamento local de feridas infectadas, a irrigação e o desbridamento são necessários, e se houver preocupação com abscesso, a incisão e a drenagem são necessárias para remover qualquer nidus de infecção.

Embora existam muitos factores a considerar ao abordar uma ferida, a compreensão da natureza da ferida e dos factores subjacentes que causam a ferida em questão levará a uma avaliação e tratamento bem sucedidos da ferida.