Aktuella observationer på en dag på jobbet, i kollektivtrafiken eller till och med i mataffären tyder på att den genomsnittlige kanadensaren inte har idealvikt (1). Faktum är att det finns en internationell västerländsk trend mot ökad förekomst av ohälsosam vikt (2). De skenande medicinska kostnaderna i samband med fetma i Kanada år 2001 uppskattades till över fyra miljarder dollar (3), vilket ytterligare belastar ett redan överbelastat hälsovårdssystem.

Den mest dramatiska ökningen av ohälsosam vikt sker bland Kanadas ungdomar. Under de senaste 25 åren har förekomsten av övervikt mer än fördubblats och förekomsten av fetma har tredubblats (4). Dessa siffror, som bygger på direkta observationer, följer samma trend som våra amerikanska motsvarigheter (5). Följaktligen finns det en oroande samtidig trend mot en ökad prevalens i barndomen av tidigare ovanliga kardiovaskulära, hepatiska och endokrina sjukdomar (6).

Ekvationen har varit densamma sedan tidernas begynnelse. För mycket energiintag och för lite energiuttag tillsammans med en genetisk predisposition förutsäger vanligtvis plumpa mänskliga resultat. Studier av frekvensfördelningar tyder på att hälften av ungdomspopulationen är genetiskt mottaglig för ohälsosam viktuppgång, miljömässigt mottaglig eller, vilket är mest troligt, sårbar för en interaktion mellan båda faktorerna (5). Gränssnittet mellan gener och miljö är komplext och förutsäger i slutändan ämnesomsättning, livsstil, energiintag och energiproduktion, affektivt förhållande till mat och matvanor. Därför påverkar miljön med all säkerhet ohälsosam viktökning mot bakgrund av genetiska anlag, men generna predisponerar också en individ att bete sig på ett visst sätt och att själv välja vissa miljöinsatser.

Energieintag verkar vara en del av problemet för vuxna i allmänhet. Som nation äter kanadensarna inte så mycket grönsaker och frukt som de borde (7). Smakfulla och kaloririka livsmedel är mer rikliga och lättillgängliga och står sannolikt för ökningen av kaloriintaget hos äldre ungdomar och vuxna (5). I motsats till vad många tror tyder de aktuella uppgifterna dock inte på en ökning av kaloriintaget bland barn och yngre ungdomar (8). Befolkningsbaserade studier (5) tyder till och med på ett minskat kaloriintag, särskilt från fett, sedan 1960-talet. Om man därför antar att de genetiska predispositionerna har förblivit konstanta och att det är osannolikt att energiintaget bland barn är problemet, så är energiuttaget den troliga boven som förklarar ökningen av övervikten.

Energiförbränning utgör ett problem för vuxna och barn. Samhället har rört sig mot mer stillasittande sociala, yrkesmässiga och fritidsaktiviteter. Människor arbetar mer, sover mindre och har mindre fritid och kör nu korta sträckor i stället för att gå för att inte offra mer tid (9). Vuxna påverkar också mindre aktiva sysselsättningar för sina barn. Många föräldrar märker inte ens att innehållet i idrottslektionerna ofta är sammanblandat med stillasittande lagorienterade idrotter som inte ens innebär måttligt intensiva ansträngningar (5). I vissa skolor har idrottslektioner ersatts av datakurser. Aktivitetsmönster och de tillhörande inlärda attityderna förvärrar och påskyndar inte bara livsstilsrelaterade sjukdomsprocesser (10), utan de bibehålls sannolikt också under hela livet och överförs från en generation till nästa.

En rad sociala förändringar har också noterats under de senaste decennierna. Fler barn lever med en ensamstående förälder (11), och andelen elever som misslyckas och hoppar av skolan ökar (12), vilket minskar möjligheterna till ekonomisk framgång (13). De fattiga blir inte bara fattigare, de blir också tyngre. I motsats till vad man finner i utvecklingsländer och underutvecklade länder, innebär det att vara missgynnad i ett land som Kanada att man bär på extra kilon (14). Inkomstskillnader i hälsoorienterade beteenden som fysisk aktivitet, kost och användning och efterlevnad av hälso- och sjukvårdstjänster har länge konstaterats (15). Barn som lever i missgynnade områden ammas också i mindre utsträckning, vilket förutspår en mängd kort- och långsiktiga hälsoutfall (16). Mindre välutbildade föräldrar har större sannolikhet att ägna sig åt en ohälsosam livsstil, och eftersom familjen fortfarande är den främsta drivkraften för psykosocial utveckling och hälsa antar deras barn samma inställning till livet (17). Därför har den kraftigaste ökningen av ohälsosam vikt skett bland barn som lever i socioekonomiskt missgynnade familjer (18), vilket ytterligare ökar deras faktiska benägenhet till dödlighet och sjuklighet (15).

Det kan antas att det antal kalorier som människor, rika eller fattiga, behöver förblir detsamma, om alla andra faktorer hålls konstanta. Inkomstfördelningen bland människor är dock inte densamma. Förmögna människor spenderar en mindre del av sin totala inkomst på mat, och fattiga människor spenderar en större del av sin totala inkomst på mat (19). I rika länder äter och dricker konsumenter med lägre inkomster mer tillsatt socker, salt och fett än konsumenter med högre inkomster (20). Tekniska innovationer har producerat billigare livsmedel som är tätare i kilojoule, lättare att tillaga, består av raffinerade spannmål och innehåller mer välsmakande fett, salt och socker (18,20). För lågutbildade föräldrar och barn med begränsad inkomst verkar billigare mat vara attraktiv och överkomlig (21).

Odjuren för ohälsosamma matvanor och fysisk inaktivitet för både vuxna och barn ökar i takt med att bostadsområden blir mer socioekonomiskt missgynnade (17). Nya och ganska övertygande analyser av Kanadas största utvecklingsdataset visar att grannskapets egenskaper direkt förutsäger oddsen för övervikt eller fetma, och att detta förhållande går utöver påverkan av ålder, kön, familjeinkomst och utbildning (22). Därför tycks platsen där man bor faktiskt avgöra hur fet man är, oavsett ens personliga demografiska egenskaper.

Föräldrar kommer instinktivt att skydda sina barn från platser och aktiviteter som de tror är osäkra. I ett område som uppfattas som farligt kommer barnen att drivas inomhus (21,22). Stillasittande aktiviteter som att titta på tv utgör ett livskraftigt fritidsalternativ i stadsdelar som uppfattas som osäkra. Detta kan förklara varför barn som lever i familjefattigdom som grupp tittar mer på tv än sina jämnåriga som inte är fattiga (23). Oddsen för överdrivet tv-tittande är ännu högre om deras mödrar själva är deprimerade eller överviktiga (24).

Empiriska studier visar att tv-tittande och andra former av skärmtid har ett positivt samband med övervikt och fetma (7), särskilt hos barn (4,25). I genomsnitt toppar den totala skärmtiden till flera timmar per dag i mellanstadieåldern, följt av en minskning i tonåren och i unga vuxenåldern (26). Den högsta nivån i mitten av barndomen är oroväckande eftersom det är då barn utvecklar bestående attityder om hälsosamt och ohälsosamt beteende; viktstatusen under denna utvecklingsperiod förblir ganska stabil under hela vuxenlivet (27).

Televisionen ersätter inte bara passiv underhållning (t.ex. datorspel, Internet, läsning, brädspel, ordsökning och sociala interaktioner) och fysiskt aktiv underhållning för barn som lever i missgynnade sammanhang, utan ger dem också en stor dos av reklam som främjar ohälsosamma matval (28,29). Föräldrar med begränsad utbildning och blygsam inkomst har färre möjligheter att få korrekt information om hälsosam mat från mer välinformerade källor (28).

Det finns anledning att tro att vissa insatser är effektiva när det gäller att minska barnfetma (30). Hittills har samhällsvetenskapen och medicinen, även om vissa interventioner underhåller den psykologiska aspekten av överätning och bantning, inte varit tillräckligt i dialog med varandra för att gå längre än behandlingar som tar upp rudimentära aspekter av energiintag och energiproduktion. I denna översikt lyfts grannskapet fram som ett potentiellt mål för interventioner som kan klassificeras som ekologiska till sin natur. Vissa åtgärder skulle indirekt kunna minska risken för fetma genom att ta itu med säkerhetsuppfattningar på samhällsnivå. Med hjälp av ett urval från Los Angeles County fann till exempel Cohen et al (31) att låg kollektiv effektivitet i grannskapet (samhällsmedlemmarnas vilja att övervaka och ingripa för att garantera säkerheten) inte bara är förknippad med resultat som är relaterade till fetma, inklusive för tidig dödlighet och hjärt- och kärlsjukdomar, utan också är direkt förknippad med ett högre kroppsmasseindex hos tonåringar. Kollektiv effektivitet verkar vara viktigt eftersom uppfattningen om säkerhet påverkar aktivitetsnivåerna i samhället. Därför kan en komponent på samhällsnivå i interventioner mot fetma vara en värdefull (om än avlägsen) investering som sannolikt kommer att minska andra sociala risker och hälsorisker som är förknippade med missgynnande.

Den viktigaste principen inom interventions- och preventionsvetenskapen kräver att strategierna ska vara personcentrerade och kontextkänsliga. Strävan efter insatser som passar alla och som utgår från gruppbaserade, genomsnittliga profiler, utan att ta hänsyn till filosofin om personen i sitt sammanhang, kommer sannolikt inte att främja bästa praxis. Dessa observationer är en utmärkt illustration av hur en tvärvetenskaplig tillämpning av utvecklingsvetenskapen kan sätta ihop ett komplext problem som ohälsosam vikt i barnpopulationer och bidra till att tillhandahålla lösningar på en alarmerande befolkningskatastrof.