Resultat och diskussion

Medelåldern vid start var 38 år (54 % kvinnor) och deltagarna följdes under en genomsnittlig period av 5 år.

Den grundläggande karakteristiken hos deltagarna i de olika kvintilerna av GI i kosten presenteras i tabell 1. Det genomsnittliga GI-värdet i kosten var 52 (SD: 4). Kvinnor hade större sannolikhet än män att befinna sig i den lägsta kvintilen. Högre intag av total energi, fullkornsbröd, läskedrycker och olivolja var förknippade med ett högre GI i kosten. Deltagare med ett högre intag av protein, totalt fett, mättat fett och enkelomättat fett rapporterade lägre GI i kosten.

Tabell 1 visar också studiedeltagarnas egenskaper i olika kvintiler av GL. Medelvärdet för GL i kosten var 138 (SD: 29). Ett högt dietärt GL observerades bland män, bland deltagare som var mer aktiva på fritiden och bland aldrig rökare. Intaget av energi från kolhydrater och kostfibrer ökade parallellt med GL. Dessutom hade deltagarna i den högre kvintilen av GL också högre konsumtion av grönsaker, frukt, baljväxter, fullkornsbröd, mejeriprodukter, bakverk och olivolja.

I förhållande till medelhavsdietmönstret observerades signifikanta skillnader mellan kvintilerna av GI och GL.

Det viktigaste kännetecknet för deltagarna enligt kategorierna av vitt bröd och fullkornsbröd presenteras i tabell 2. Högre konsumtion av vitt bröd observerades bland män, äldre personer, bland deltagare med högre BMI, högre energiintag, högre andel kolhydrater och lägre andel protein och fett, högre intag av fibrer, alkohol, mejeriprodukter, kött och köttprodukter, bearbetade bakverk och olivolja. Inga skillnader observerades för fysisk aktivitet, stillasittande vanor eller rökstatus.

Deltagarna i den högsta konsumtionskategorin av fullkornsbröd var i högre grad äldre, kvinnor, mer fysiskt aktiva och hade en lägre utgångsvikt. Dessutom hade de ett högre totalt energiintag och det högsta intaget av fibrer och den högsta konsumtionen av frukt och grönsaker.

Med avseende på kostmönstret i Medelhavet observerades signifikanta skillnader (P <0,001) mellan kategorierna av vitt bröd och konsumtion av fullkornsbröd.

Den interindividuella variationen, både när det gäller kostens GI och GL förklarades i första hand av vitt bröd. Vitt bröd förklarade 42 % av variationen i GI och 35 % i GL. 51 % av variationen i GL förklarades av vitt bröd, stekt potatis och fullkornsbröd.

Resultaten av de multivariabla linjära regressionsmodellerna som anpassades för att utvärdera sambandet mellan baslinjens GI eller GL i kosten och den årliga viktuppgången under uppföljningen visade att även om vissa punktskattningar tydde på ett omvänt samband mellan GI och viktuppgång, så hittade ingen av de justerade modellerna ett signifikant samband (P för trend = 0,12). Efter justering för potentiella störande variabler (ålder, kön, fysisk aktivitet, total tid för stillasittande aktiviteter, rökstatus, BMI i utgångsläget, tid tillbringad med TV-tittande, fiberintag, energiintag och olivoljekonsumtion) var GL däremot omvänt förknippat med genomsnittlig årlig viktförändring. Vi fann således en något lägre genomsnittlig kroppsviktsökning (g per år) bland deltagarna i den femte kvintilen (ß = -148; 95 % KI: -252 till -44) jämfört med deltagarna i den lägsta kvintilen efter justering för potentiella störfaktorer (P för trend = 0,002). När vi upprepade analyserna genom att justera även för proteinprocent förblev resultaten dock inte statistiskt signifikanta (data visas inte).

För att undersöka sambandet mellan GI eller GL och risken att bli överviktig/fet, inkluderade vi 6 496 personer utan prevalent övervikt eller fetma vid baslinjen. Efter uppföljning observerade vi 943 nya fall av övervikt/fetma.

Ingen trender observerades mellan kvintilerna av GI i kosten för risken för övervikt/fetma (tabell 3).

Deltagare i den femte kvintilen av GL i kosten hade en uppenbart minskad risk att bli överviktig/fet (OR = 0,81; 95 % KI: 0,64 till 1,03) efter justering för ålder och kön (P för trend = 0,004). När vi upprepade analyserna med justering för andra potentiella störande variabler förblev dock sambandet endast marginellt signifikant (P för trend = 0,064) (tabell 3).

Vi utvärderade sambandet mellan baslinjekonsumtion av vitt bröd, eller fullkornsbröd, och den genomsnittliga tidiga viktökningen under uppföljningen. Efter justering för potentiella förväxlingsvariabler var kategorier av konsumtion av vitt bröd eller fullkornsbröd inte associerade med genomsnittlig årlig viktökning (data visas inte).

Deltagarna i den högsta kategorin av konsumtion av vitt bröd (≥2 portioner/dag, ≥6 skivor/dag) uppvisade en signifikant ökad risk för övervikt/fetma när vi justerade för alla potentiella förväxlingsvariabler jämfört med deltagarna med den lägsta konsumtionen (≤1 portion/vecka, ≤3 skivor/vecka) (OR: 1,40; 95 % KI: 1,08 till 1,81; P för trend = 0,008) (tabell 4).

När vi justerade för andra potentiella störande variabler som läskedrycker och intag av snabbmat observerades liknande resultat OR: 1,43; 95 % KI: 1,11 till 1,86; P för trend = 0,015 (tabell 4). När vi upprepade analyserna och inkluderade procentandel energi från kolhydrater och totalt fett i modellen förbättrades resultaten på samma sätt efter justering för båda makronutrienterna: justerad OR: 1,73; 95 % KI: 1,30 till 2,29, P för trend = 0,001.

Vi justerade också för förändringar i fysisk aktivitet efter två års uppföljning och jämförbara resultat erhölls OR: 1,38; 95 % KI: 1,06 till 1,79; P för trend = 0,029.

När vi tog hänsyn till uppföljningens längd fick vi också signifikanta resultat: justerad relativ risk = 1,48; 95 % KI: 1,13 till 1,92, P för trend = 0,008 (data visas inte).

När vi kategoriserade deltagarna enligt kvintiler av konsumtion av vitt bröd och jämförde den högsta kvintilen med den lägsta kvintilen, observerades liknande resultat (OR: 1,33; 95 % KI: 1,01 till 1,74) (data visas inte).

En högre konsumtion av fullkornsbröd hade ett omvänt samband med risken för övervikt/fetma även om sambandet inte var statistiskt signifikant.

När vi exkluderade 572 postmenopausala kvinnor (n = 8695) observerades liknande resultat både för vitt bröd och för fullkornsbröd (OR: 1,31; 95 % KI: 1,01 till 1,70, P för trend = 0,085 och OR: 0,58; 95 % KI: 0,30 till 1,13, P för trend = 0,24, respektive) (data visas inte).

Resultaten förändrades inte när vi exkluderade deltagare med hypertoni vid baslinjen, när vi stratifierade urvalet efter kön eller när vi exkluderade deltagare som hade gått upp mer än 3 kg under de senaste 5 åren innan de kom in i kohorten (data visas inte).

I denna prospektiva kohort har vi utvärderat förhållandet mellan GI och GL och efterföljande förändringar av kroppsvikten i ett medelhavsland och vi har rapporterat ett signifikant samband mellan konsumtion av vitt bröd och förekomsten av övervikt/fetma i en fritt levande befolkning. I denna avsevärt smala Medelhavskohort av unga vuxna som helt bestod av universitetsutbildade var ett högre GI inte förknippat med en högre viktuppgång. Tvärtom var GL omvänt förknippat med genomsnittlig årlig viktökning. Dessutom var risken för övervikt/fetma varken förknippad med GL eller GI.

Såvitt vi vet har endast två prospektiva studier genomförts i en Medelhavspopulation, EPIC-kohorten och PREDIMED-studien. Resultaten från EPIC-studien tyder på att en låg konsumtion av vitt bröd kan bidra till att förhindra ackumulering av bukfett hos europeiska män och kvinnor. Analysen av ett delurval av deltagarna i PREDIMED-studien, efter fyra års uppföljning, rapporterade att en minskad konsumtion av vitt bröd, men inte av fullkornsbröd, inom ramen för ett medelhavsmönster förknippas med en lägre viktuppgång och mindre bukfetma.

För tillfället, även om de potentiella fördelarna med en kost med lågt GI och GL på viktuppgång har antagits och att dessa dieter kan vara användbara för viktminskning hos överviktiga personer, har epidemiologiska studier som utförts på människor om denna fråga, oftast med en tvärsnittsdesign, haft inkonsekventa resultat för att stödja en kausal roll av GL eller GI på långsiktig kontroll av kroppsvikten hos initialt icke överviktiga personer. Våra resultat stämmer dock överens med flera tvärsnittsstudier och med ett fåtal longitudinella studier som har föreslagit att GI kanske inte är förknippat med kroppsvikt eller viktförändringar. På samma sätt var GL i en tvärsnittsstudie från Medelhavsområdet med 8 195 spanska vuxna negativt associerat med BMI, efter justering för totalt energiintag. GI var inte associerat med BMI i någon modell. I en annan tvärsnittsstudie som genomfördes i Italien bland 7 724 deltagare hade GI och GL ett omvänt samband med BMI och förhållandet mellan midja och höft. Slutligen visade en grekisk undersökning att kolhydrater inte hade något positivt samband med fetma, i linje med de resultat som Nelson och Stubbs rapporterade på 90-talet, även om det finns plausibla mekanismer som kopplar utvecklingen av vissa kroniska sjukdomar till kost med högt GI. Å andra sidan stämmer resultaten av andra tidigare tvärsnittsstudier om GL i kosten och förändring av kroppsvikten på liknande sätt överens med våra resultat hos vuxna. I studien som genomfördes av Du H, et al. fann man således omvända samband mellan GL och viktförändring i centrum av Florens. I den senaste tvärsnittsstudien på brittiska vuxna fann man oberoende positiva samband mellan GI och GL i kosten och allmän och central fetma. I en nyligen genomförd studie var dessutom ett högre GL förknippat med ett hälsosamt BMI.

Det finns två orsaker som kan förklara våra resultat. För det första har tidigare studier föreslagit att i samband med ett medelhavskostmönster, som kosten hos våra deltagare, som är rik på frukt, grönsaker, spannmål och baljväxter med hög GL, kan sambandet mellan GI och GL och fetma vara noll eller omvänt. En kost med hög GL kan således vara en generellt sett hälsosammare kost än en kost med låg GL, eftersom den eventuella effekten av enbart GL i kosten på förändringen av kroppsvikten är mindre viktig än det övergripande kostmönstret eller enskilda näringsämnen eller livsmedel med högre GI eller GL i denna kost. Samtidigt har kostmönstret av medelhavstyp föreslagits som ett hälsosamt kostmönster för att förhindra viktuppgång med tiden. Dessutom var GL i samband med ett medelhavsdietmönster förknippat med fiberintag som blir från grönsaker, frukt och baljväxter. Fiber, liksom en bättre överensstämmelse med det övergripande kostmönstret från Medelhavsområdet, har föreslagits vara en skyddande faktor mot viktuppgång. För det andra kan effekten av hög GL- eller GI-kost på viktnedgång vara mer påtaglig hos personer med bukfetma än hos personer med mycket lågt BMI i utgångsläget, eftersom de i det första fallet sannolikt kommer att vara insulinresistenta och en följaktligen kommer en kost med högre GI/GL att ha effekt på viktkontrollen, medan effekten i det andra fallet kan vara försumbar. När vi analyserade justering för proteinprocent förblev resultaten dock inte statistiskt signifikanta. Det behövs fler studier på normalviktiga personer för att undersöka sambandet mellan GI- eller GL-kroppsvikt och utveckling av fetma. I samma Medelhavskohort med deltagare som levde fritt var dessutom en hög konsumtion av ett enda livsmedel som stod för den största variationen av GI och GL, vitt bröd, signifikant förknippad med övervikt/fetma. Bröd, särskilt fullkornsbröd, var ett grundläggande livsmedel i den traditionella medelhavsdieten och intogs vid alla måltider. Även om brödkonsumtionen under de senaste årtiondena har minskat i Spanien från 62 kg/person/år 1987 till 52 kg/år 2007 har de minimalt bearbetade fullkornsprodukterna, som är typiska för medelhavsdieten, ersatts med raffinerade spannmålsprodukter. I SUN-kohorten är t.ex. konsumtionen av vitt bröd betydligt högre än konsumtionen av fullkornsbröd (65 respektive 11 g/dag). Nya uppgifter om brödkonsumtionen i den spanska befolkningen visade att bröd är det spannmål som konsumeras mest och att skillnaden mellan konsumtionen av vitt bröd och fullkornsbröd var ännu större: 77 respektive 6 g/dag. Detta faktum kan ha negativa effekter på flera sjukdomar eller tillstånd, inklusive viktökning. En potentiell mekanism för att förklara detta samband kan vara baserad på de extra kalorier som deltagarna får i sig vid hög konsumtion av vitt bröd. För att utvärdera hälsoeffekterna av kolhydratrika livsmedel verkar det som om kostens GI eller GL aldrig bör användas isolerat. Kolhydraternas art, snarare än mängden, och innehållet av fibrer och andra mikronäringsämnen i fullkornsprodukter, t.ex. fullkornsbröd, är helt klart viktiga. Flera studier har föreslagit att, byte från vitt bröd till fullkornsbröd skulle kunna minska risken för diabetes.

Styrkorna i den här studien var bland annat: dess prospektiva utformning, den tidigare valideringen av de metoder som användes för att bedöma vikt och fysisk aktivitet, den stora befolkningsbaserade storleken, den långa uppföljningsperioden och kontrollen av ett viktigt antal potentiella störfaktorer.

Det finns också några potentiella begränsningar i vår studie att ta hänsyn till. För det första bedömde vi sambanden mellan GL eller GI i kosten och fetma, genom viktförändring, eftersom andra mått på adipositet inte var tillgängliga för hela urvalet. När vi ändå genomförde ytterligare analyser i ett delurval av de deltagare som ingick i studien med tillgänglig information om midjeomkrets (n = 3 157) för att bedöma central adipositet var resultaten mycket likartade, även om de inte uppnådde statistisk signifikans. För det andra beräknades GI-värdet för den vanliga kosten enbart med hjälp av värden från Atkinson et al:s GI-tabeller och inte från spanska tabeller. För det tredje bedömde vi GL och GI i kosten med hjälp av uppgifter från FFQs. För det fjärde gjordes bedömningen av kosten endast vid baslinjen. Om vissa deltagare kan ha ändrat sina kostvanor förväntas denna felklassificering sannolikt vara icke-differentiell och skulle därför sannolikt underskatta det verkliga sambandet mellan brödkonsumtion och övervikt/fetma. Dessutom har vi genomfört analysen för konsumtion av vitt bröd och förekomst av övervikt/fetma genom att begränsa vår uppföljning endast till de två första åren, och resultaten var mycket likartade: justerad OR: 1,35; 95 % KI: 1,09-1,67 för dem som konsumerade ≥ 2 portioner/dag jämfört med ≤ 1 portion/vecka. Även när kostbedömningen låg närmare förekomsten av övervikt/fetma förblev våra resultat därför ganska robusta och det finns inget behov av ett antagande om oförändrade kostvanor på lång sikt.

Till sist är det inte bara konsumtionen av vitt bröd utan även konsumtionen av andra livsmedel med vitt bröd som kan öka risken för övervikt/fetma.