Till redaktören: Infektioner är de vanligaste och allvarligaste sårkomplikationerna hos injektionsmissbrukare. Sårbotulism orsakas främst av Clostridium botulinum (1) och observerades för första gången hos IDU:s i New York 1982 (2). Den beror på att C. botulinum-sporer förs in i ett sår och att de förökar sig, gror, syntetiseras in situ och utsöndrar toxin under anaeroba förhållanden. Av de sju angivna toxintyperna är det neurotoxinerna A, B, E och F som ger upphov till sjukdom hos människor. Under 1990-talet ökade antalet fall av sårbotulism bland IDU:s i USA i samband med användningen av svarttjärtat heroin (3). Sedan 2000 har fall av sårbotulism hos IDU rapporterats i Europa (4). Såvitt vi vet har molekylära epidemiologiska analyser inte utförts för att bekräfta misstänkta utbrott.

Under en sexveckorsperiod i oktober och november 2005 uppmärksammades 12 kliniska fall i storstadsområdet Köln i Tyskland (5). Sex patienter behandlades framgångsrikt på universitetssjukhus vid universitetet i Köln. Vid intagningen hade alla socialt obesläktade patienter tecken på bilaterala symmetriska kranialneuropatier såsom ptos, diplopi, suddig syn, dysfagi, dysartri i samband med symmetrisk nedåtgående svaghet i de övre extremiteterna, men inga sensoriska brister. Behandlingen av patienterna omfattade administrering av trivalent antitoxin A, B och E, antimikrobiella läkemedel som penicillin G eller mezlocillin med metronidazol samt kirurgisk dränering av eventuella befintliga abscesser.

Patient 1, en 31-årig kvinnlig IDU, hade flera abscesser på båda benen. Fyra dagar efter hennes intagning misstänktes sårbotulism och antitoxin administrerades. Andningssvikt krävde mekanisk ventilation i 11 veckor. Patient 2, en 51-årig man som var IDU, hade en stor abscess på vänster underben. Antitoxin administrerades inom tre dagar efter sjukhusvistelsen. Mekanisk ventilation krävdes i 5 veckor. Patient 3, en 25-årig manlig IDU, hade en stor abscess på vänster underarm. Patient 4, en 43-årig man som använde heroin intramuskulärt, hade en måttligt stor abscess på vänster underarm. Antitoxin administrerades inom 12 timmar efter intagningen till patienterna 3 och 4, och båda patienterna behövde två veckors respiratoriskt stöd. Patient 5, en 32-årig manlig IDU som var positiv för hepatit C-virus, hade köpt heroin från samma langare som patient 2. Abscesser saknades. Antitoxin administrerades inom några timmar efter intagningen. Inom 10 dagar återhämtade sig patienten helt utan behov av mekanisk ventilation. Patient 6, en 44-årig manlig IDU, hade flera hudskador på injektionsställen på armarna, men inga abscesser. Han fick antitoxinbehandling inom flera timmar efter intagningen och skrevs ut med minimal kvarstående nacksmärta efter 7 dagar.

Serumprover erhölls från patienterna 1, 2, 5 och 6. Botulinumtoxin som påvisades genom musbioassay i serum från patienterna 1 och 2, men inte från patienterna 5 och 6, neutraliserades av polyvalent antitoxin (Novartis Behring, Marburg, Tyskland). Abscessprover fanns tillgängliga från patienterna 2, 3 och 4. Anaeroba kulturer odlade C. botulinum, som identifierades med hjälp av gramfärgning, kulturens morfologiska egenskaper, Rapid ID 32A (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankrike) och 16S rDNA-sekvensering. Alla stammar var mottagliga för penicillin G och metronidazol, enligt E-testet (AB Biodisk, Solna, Sverige). PCR-analyser som utfördes för C. botulinums neurotoxingener av typ A, B, E och F (6,7) identifierade det enda toxin B. Produktion av toxin B bekräftades med hjälp av ett bioassay på mus. Pulsad fältgelelektrofores (PFGE) efter SmaI-, SacII- och XhoI-restriktion (8) visade oskiljaktiga stammar från patienterna 2, 3 och 4 (visas för SmaI i figuren).

Såvitt vi vet är detta det första utbrottet av sårbotulism hos IDU:s som bekräftats genom molekylär epidemiologisk typning. PFGE tyder på en exponering med C. botulinum typ B från en enda källa hos minst tre IDU:er. Detta innebär att heroinet erhölls från en gemensam källa, där kontaminering med C. botulinumsporer kan ha införts när det blandades med förfalskningsämnen eller späddes ut med ämnen som dextros eller färgat papper. Skin popping (subkutan och intramuskulär injektion), som kan öka oddsen för sårbotulism med en faktor >15 (9), användes av alla patienter för läkemedelstillförsel. Denna studie bekräftar tidigare observationer om att varaktigheten av kliniska symtom före antitoxinadministrering påverkar behovet av och varaktigheten av mekanisk ventilation (10). Här varierade tiden från sjukhusintagning till antitoxinbehandling från några timmar till 4 dagar och korrelerade med det mekaniska ventilationsintervallet som varierade från 0 dagar till 11 veckor. Dessutom verkar omfattningen av abscesser, som varierade från inga abscesser till flera abscesser, påverka det kliniska resultatet. Så snart ett indexfall av sårbotulism hos IDU:s diagnostiseras är det obligatoriskt med en samordnad insats för fallhantering inom folkhälsan, inklusive sjukhus, öppenvårdskliniker och informationscenter för narkotikamissbrukare, för att varna läkarkåren och narkotikamissbrukarna för att överväga sårbotulism om typiska symtom uppträder och för att möjliggöra en snabb administrering av antitoxin. Det är nödvändigt att ta vävnadsprover eller abscessvätska för odling och molekylärepidemiologiska studier av isolat av C. botulinum för att underlätta identifiering av källan till det kontaminerade heroinet.