Användning av kvalitativa metoder för administrativ förändring

Antag att du som ett av dina första initiativ skulle vilja förbättra den process som patienterna på medicinklinikerna går igenom för att träffa sina vårdgivare. Mer specifikt vill du minimera onödiga administrativa fördröjningar och förbättra patienternas uppfattning om väntetiderna. Genom att granska registreringslistor får du värdefull kvantitativ information om tidsåtgången för processen, men direkta, semistrukturerade observationer av klinikens verksamhet kan avslöja annan information om områden som behöver uppmärksammas. Du kan till exempel observera registrerings- och väntrummet med följande frågor i åtanke: Är kontorspersonalen tillräcklig för att registrera patienter och utföra annat administrativt arbete under klinikens mest hektiska timmar? Förklaras förväntade förseningar sympatiskt för patienterna när de anländer? Finns det tillräckligt med omvägar för patienterna i väntrummet? Finns det tecken på otålighet bland patienterna i väntrummet och under vilka omständigheter? Dina observationer kanske inte besvarar alla dessa frågor, men de kan ge dig en känsla för vilka frågor som bör undersökas ytterligare, vilka andra frågor som bör ställas och en preliminär känsla för karaktären hos den administrativa processen så som klinikpatienterna upplever den. Mer allmänt kan de avslöja framträdande skillnader mellan abstrakta beskrivningar av vad som händer för patienterna och hur saker och ting verkligen fungerar i en specifik miljö.

En sådan observationsprocess kommer oundvikligen att lämna flera intryck som är relevanta för den miljö eller process man utforskar. Du kanske upptäcker att sjuksköterskorna ofta distraheras av kontorsuppgifter, till exempel, eller att variationen och kvaliteten på det patientinriktade materialet i väntrummet borde vara bredare med tanke på klinikens befolkning. Dessa intryck måste bekräftas eller revideras genom feedback från andra innan du kan betrakta dem som giltiga. Realistiskt sett kommer du också att behöva hjälp med att utveckla praktiska lösningar på de problem som du identifierar. Kollegor och avdelningsledare kan ge denna hjälp, men en viktig informatör bland sjukhuspersonalen är ofta mer användbar för detta ändamål. Genom att ställa frågan ”Vem på sjukhuset vet mest om…?” kan du hitta en sådan person, som kanske inte har någon formell titel eller auktoritet men som kan ge dig insiderkunskaper om sjukhuset och dess miljö. Denna person kan till exempel ge dig information om allmänmedicinska klinikers relativa plats i sjukhusets viktigaste och mest effektiva verksamhet, liksom om sjukhusets prioriteringar, uppdrag och långvariga värderingar och traditioner. Nyckelinformanter är vanligtvis ovärderliga i praktiska frågor och identifierar dem som vet mest om hur man upprättar och godkänner budgetar, anställer personal, hittar utrymme, köper utrustning och fastställer och upprätthåller standarder. Och de hjälper ofta till att skilja mellan viktiga organisatoriska aktörer, t.ex. de som har formell auktoritet, de som har faktisk makt och de som får vissa typer av arbete utfört mest effektivt.

Antag att du letar efter och hittar en sådan informant i en sjuksköterska på en klinik, som har arbetat på sjukhuset i 18 år och på öppenvårdsklinikerna under de senaste 10 åren. I en omfattande intervju bekräftar hon dina intryck om förbättringsområden och pekar på andra sätt att öka effektiviteten, t.ex. genom att omvandla ett procedurområde till ett multifunktionellt undersökningsrum och ordna med laboratoriekörningar till och från kliniken. Hon ger dig namn på sjukhuspersonal som är tillgängliga och kan påverka fördelningen av utrymme och andra resurser, men delar artigt med sig av sina tvivel på att en effektiv förändring är möjlig, baserat på hennes erfarenhet av liknande ansträngningar som din som misslyckats tidigare.

Med detta i åtanke skulle det vara användbart att undersöka om annan personal har haft liknande erfarenheter på sjukhuset. Personer som bevittnat tidigare förändringar i policy och procedurer kan kanske tillhandahålla kritiska incidentrapporter om framgångar och misslyckanden som har definierat de anställdas attityder gentemot administratörer och administrativa förändringar. En intervju med denna personal kan inledas med en öppen, icke-direktiv fråga, t.ex. ”Vad hände senast någon försökte göra förändringar på klinikerna?”, och sedan följa upp de uttryck för entusiasm, likgiltighet eller desillusionering som framkommer i de första svaren. Skämt och ”skräckhistorier” som delas under intervjun eller i mer offentliga sammanhang bör tas på allvar eftersom de kan förmedla mycket om kärnvärden, traditioner och traumatiska erfarenheter hos den personal som berättar dem. I allmänhet är intervjuer om kritiska händelser ovärderliga för att upptäcka tidigare händelser och erfarenheter som har visat sig ha inflytande på människor i nutid. I det här scenariot kan de hjälpa dig att förutse källor till motstånd mot förändringar bland den personal som kommer att möta dem.

Du kommer också att vilja prata med patienterna för att förstå deras åsikter: deras förväntningar på vården, deras behov av kliniska och sociala stödprogram och deras tillfredsställelse och frustrationer med din institution, till exempel. Du skulle kunna få denna information genom enskilda intervjuer, men med tanke på risken för olika åsikter bland en diversifierad klinikpopulation kan det vara mer användbart och effektivt att söka den i samband med en eller flera fokusgrupper. Deltagarna interagerar med varandra i dessa grupper, och i processen genererar de användbara uppgifter som inte alltid är tillgängliga i enskilda intervjuer. Till exempel kan meningsskiljaktigheter mellan gruppmedlemmarna om önskvärdheten av utbildningsprogram avslöja viktiga skillnader i deras kunskaper och behov, medan enighet om nyttan av kvällsöppet på kliniken kan bekräfta en av dina egna obeprövade idéer om att förbättra tillgängligheten till klinikens tjänster.

Du skulle organisera dessa grupper i enlighet med dina mål. För att höra idéer om hur du skulle kunna förbättra de kliniska tjänsterna från de patienter som aktivt använder dem kan du rekrytera deltagare från väntrummet eller från listor över personer som setts mer än en gång under de senaste sex månaderna. För att förstå om uppsökande program i samhället kan locka nya patienter till kliniken skulle du kunna välja registrerade patienter som är bosatta inom sjukhusets postnummerområde. För att upptäcka källor till missnöje skulle man kunna försöka inkludera patienter som bara hade ett enda första besök hos klinikens läkare och som inte återvände för uppföljning. Eftersom den optimala storleken på dessa grupper är ungefär fyra till åtta personer, kan du organisera flera sessioner med olika personer från dessa kategorier, eller en serie sessioner med ett tvärsnitt av deltagarna i varje.

Som med andra kvalitativa tekniker kräver facilitering av en fokusgrupp ett flexibelt tillvägagångssätt för att balansera ett minimalt deltagande med ett aktivt engagemang för att få gruppdiskussionen att gå i produktiva riktningar. Du kan inleda diskussionen med frågan ”Hur tror du att den här kliniken skulle kunna betjäna var och en av er bättre?” och ingripa för att stimulera deltagarnas interaktioner, klargöra viktiga punkter eller meningsskiljaktigheter, eller för att ställa frågor som förblir obesvarade mot slutet av sessionen. Eftersom gruppdeltagarna helst kontrollerar innehållet och takten i samtalet är det särskilt användbart för facilitatorer av fokusgrupper att spela in dessa sessioner. Ett ljud- eller videoband kan granskas för att hitta betydelser och interaktioner som inte var uppenbara under gruppdiskussionen, och det bör transkriberas och kodas för viktiga teman eller variabler av en person som är bekant med vanliga kodningsförfaranden. Information om dessa förfaranden finns i standardreferenser.11, 12