Ale choć pierwsze znieczulenia zewnątrzoponowe datuje się na lata 50. XIX wieku, to prawie wiek później zaczęto je stosować przy porodzie. Steve Ainsworth przygląda się ich historii.

Magazyn położnych: Issue 2 :: 2014

Według Biblii Króla Jakuba, Bóg powiedział do Ewy: 'I will greatly multiply your sorrow and your conception; in sorrow thou shalt bring forth children’ (Genesis 3:16).
W najnowszej Biblii Świętej, New International Version, ten werset stał się: 'I will make your pains in childbearing very severe; with painful labour you will birth to children’ (Genesis 3:16).
Czy to napisane w starożytnym hebrajskim, XVII-wiecznym angielskim, czy w języku XXI wieku, przesłanie jest wciąż dokładnie takie samo: „Poród będzie cię bardzo bolał.”
Jednakże dzięki nowoczesnym technikom znieczulenia, poród nie musi dziś sprawiać matkom bólu tak dotkliwego, jak bóle znoszone przez ich przodkinie.
Jednym z największych postępów w dziedzinie znieczulenia było prawdopodobnie opracowanie „znieczulenia zewnątrzoponowego”. Dzisiaj znieczulenie zewnątrzoponowe jest rutynowo stosowane od wielu lat i jest powszechnie akceptowane jako skuteczna metoda uśmierzania bólu po zabiegach chirurgicznych oraz podczas porodu i połogu.
Ale czym dokładnie jest znieczulenie zewnątrzoponowe? Jak to działa? I kto był pierwszą osobą na tyle lekkomyślną, aby zgłosić się na ochotnika do wkłucia igły w kręgosłup z całym przypuszczalnym ryzykiem trwałego paraliżu?
Pomimo że pierwsze znieczulenie zewnątrzoponowe zostało wymyślone i wypróbowane w 1853 roku, dopiero w połowie XX wieku zaczęto je stosować przy porodzie (Hingson i Edwards, 1943).
W przeszłości, jak się często mówi, wielu ludzi kościoła uważało, że jakiekolwiek uśmierzanie bólu podczas porodu graniczyło z bluźnierstwem, ponieważ sprzeciwiało się słowu Bożemu (Humphrey, 2008). Kadzidło i modlitwa były w porządku, ale wszystko inne mogło zakłócić boskie zamiary.
Zaczęło się to zmieniać w 1853 roku, kiedy królowa Wiktoria, która była głową Kościoła Anglii, straciła chwilowo przytomność po podaniu jej chloroformu podczas jej ósmego połogu (Science Museum, 2010a). Od tego czasu opór religijny szybko osłabł.
Chloroform był jednak daleki od idealnego rozwiązania. Medyczne obawy dotyczące jego użycia podczas porodu miały mniej wspólnego z religią, a więcej z ryzykiem śmierci, które nie było rzadkie. Idealnym znieczuleniem położniczym było znieczulenie miejscowe; coś, co sprawiłoby, że tylko dolna część ciała byłaby niewrażliwa na ból.
W tym samym roku, w którym królowa Wiktoria została uwięziona, francuski chirurg Charles Gabriel Pravaz i szkocki lekarz Alexander Wood po raz pierwszy niezależnie połączyli wydrążoną igłę podskórną z metalową strzykawką (Science Museum, 2010b). Wood używał swojej strzykawki i igły do leczenia bólów neuralgicznych; Pravaz używał jej do wstrzyknięć dotętniczych w leczeniu tętniaków.
W 1869 r., 16 lat po tym, jak królowa Wiktoria po raz pierwszy użyła chloroformu, aby złagodzić bóle porodowe, mało znany francuski specjalista od uszu, nosa i gardła, Charles Fauvel, zażądał przypisu w historii, stając się pierwszym klinicystą, który użył igły i strzykawki do wstrzyknięcia kokainy jako środka znieczulającego w zabiegu chirurgicznym (Carney, 1965).W teorii wstrzyknięcie kokainy do tej przestrzeni może sprawić, że wszystko, co znajduje się dalej od mózgu, stanie się niewrażliwe na ból. Amerykański neurolog James Leonard Corning był pierwszym, który przetestował tę teorię (Corning, 1885).
W 1885 r. wykonał blokadę neuraksjalną, wstrzykując 111 mg kokainy do przestrzeni zewnątrzoponowej zdrowego ochotnika płci męskiej, chociaż w tym czasie uważał, że wstrzykuje ją do przestrzeni podpajęczynówkowej (Marks, 1994). Ochotnik został uspokojony co do bezpieczeństwa procedury po tym, jak Corning wyjaśnił, że przetestował ją już na psie.
W 1921 roku hiszpański chirurg wojskowy Fidel Pagés opracował technikę znieczulenia zewnątrzoponowego lędźwiowego „jednym strzałem”, która została później spopularyzowana przez włoskiego chirurga Achille Mario Dogliottiego (Dogliotti, 1933).Hingson następnie współpracował z Edwardsem, głównym położnikiem w szpitalu, aby zbadać zastosowanie ciągłego znieczulenia ogonowego podczas porodu. Jego pierwsze zastosowanie w porodzie nastąpiło 6 stycznia 1942 r., kiedy żona amerykańskiego strażnika przybrzeżnego została przywieziona do Szpitala Morskiego na pilny CS.
Kobieta cierpiała na reumatyczną chorobę serca – niewydolność serca po epizodzie gorączki reumatycznej w dzieciństwie. To doprowadziło lekarzy do przekonania, że nie przetrwa stresu porodu, ani nie toleruje znieczulenia ogólnego, ze względu na jej problemy z sercem. Szczęśliwie, zarówno matka, jak i dziecko przeżyli.
Teraz, oczywiście, znieczulenie zewnątrzoponowe są powszechne. Ale pomimo postępu, jaki dokonał się w ciągu ostatnich 70 lat, podobnie jak w przypadku procedur medycznych, istnieją pewne zagrożenia związane ze znieczuleniem zewnątrzoponowym.
Zgodnie z aktualnymi zaleceniami NHS Choices (2013), zagrożenia obejmują przebicie opony twardej – najgrubszej, najbardziej zewnętrznej warstwy otaczającej rdzeń kręgowy i mózg – oraz zakażenie. Ryzyko przebicia opony twardej wynosi około jeden na 100, podczas gdy prawdopodobieństwo infekcji, która może bardzo rzadko wystąpić w tygodniach następujących po znieczuleniu zewnątrzoponowym, wynosi około jeden na 47 000 (Royal College of Anaesthetists, 2009).
Innym problemem związanym ze znieczuleniem zewnątrzoponowym jest to, że nie zawsze jest ono skuteczne w zmniejszaniu bólu porodowego. Stowarzyszenie Anestezjologów Położniczych szacuje, że jedna na osiem kobiet, które mają znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu, musi stosować inne metody łagodzenia bólu (NHS Choices, 2013).
Znieczulenie zewnątrzoponowe może również nie być idealne, ponieważ zmniejsza ono mobilność podczas porodu i rozluźnia dno miednicy, zmieniając fizjologię porodu.
W latach 2011-12 statystyki dla Anglii i Walii (The Health and Social Care Information Centre, 2012) pokazują, że 17,1% (99 379 porodów) korzystało ze znieczulenia zewnątrzoponowego lub ogonowego. A 13,6% (79 151 porodów) skorzystało ze znieczulenia rdzeniowego, które dotyczyło głównie porodów CS. Ponad jedna trzecia (36,7% lub 213 052 porodów) nie wymagała żadnego znieczulenia.
Znieczulenie zewnątrzoponowe może nie jest idealne, ale dla wielu kobiet w czasie porodu jest pomocnym dodatkiem do kadzidła i modlitwy.
Steve Ainsworth
Pisarz

Genesis. (1611) The King James Bible (1611 wydanie King James version). Genesis 3: 16. Patrz: www.kingjamesbibleonline.org/Genesis-Chapter-3 (dostęp 25 lutego 2014).
Genesis. (2011) Biblia Święta, New International Version. Genesis 3: 16. Patrz: www.biblegateway.com/passage/?search=Genesis+3&version=NIV (dostęp 28 lutego 2014).
Carney TP. (1965) Alkaloidy jako środki znieczulenia miejscowego: In: Manske RHF. (Ed.). The alkaloids: chemistry and physiology (volume five). Academic Press: London: 211.
Corning JL. (1885) Znieczulenie rdzeniowe i miejscowe leki rdzenia. New York Medical Journal 42: 483-5.
Dogliotti AM. (1933) Badania i obserwacje kliniczne dotyczące znieczulenia rdzeniowego: ze szczególnym uwzględnieniem techniki okołooponowej. Anesthesia & Analgesia 12(2): 59-65.
Hingson RA, Edwards WB. (1943) Continuous caudal analgesia in obstetrics. Journal of the American Medical Association 121(4): 225-9.
Humphrey. (2008) Głęboki sen Adama. Patrz:
bedejournal.blogspot.co.uk/2008/12/deep-sleep-of-adam.html (dostęp 20 lutego 2014 r.).
Marx GF. (1994) Pierwsze znieczulenie rdzeniowe. Kto zasługuje na laury? Regional Anesthesia 19(6): 429-30.
NHS Choices. (2013) Epidural anaesthesia. Patrz: www.nhs.uk/conditions/Epidural-anaesthesia/Pages/Introduction.aspx (dostęp 14 lutego 2014 r.).
Royal College of Anaesthetists. (2009) National audit of major complications of central neuraxial block in the UK: section 2. Patrz: www.rcoa.ac.uk/system/files/CSQ-NAP3-Section2.pdf (dostęp: 20 lutego 2014 r.).
Muzeum Nauki. (2010a) Królowa Wiktoria (1819-1901). Patrz:
www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/people/queenvictoria.aspx

(dostęp 20 lutego 2014).

Science Museum. (2010b) Strzykawka hipodermiczna. Patrz:
www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/techniques/hypodermicsyringe.aspx

(dostęp 20 lutego 2014 r.).

Centrum Informacji o Zdrowiu i Opiece Społecznej. (2012) NHS maternity statistics 2011-12 summary report. Zobacz:
catalogue.ic.nhs.uk/publications/hospital/maternity/nhs-mater-eng-2011-2012/nhs-mate-eng-2011-2012-rep.pdf(dostęp 14 lutego 2014 r.).

.