Czy jesteś pewien rozpoznania?

Na co powinieneś zwrócić uwagę w wywiadzie

Xanthoma disseminatum (XD) jest rzadką, normolipemiczną postacią histiocytozy. U pacjentów szybko pojawiają się setki czerwono-brązowych grudek, które z czasem stają się coraz bardziej żółte. Zmiany są rozmieszczone symetrycznie i obejmują powieki, tułów, twarz i fałdy zgięciowe bliższych kończyn. W fałdach grudki często łączą się w miękkie blaszki.

Naciek histiocytarny w XD może obejmować inne pozaskórne układy narządów, w tym ośrodkowy układ nerwowy, struktury oczne oraz układ oddechowy i pokarmowy. Godnym uwagi skojarzeniem jest cukrzyca niedokrwienna spowodowana zajęciem OUN. Cukrzyca jest zwykle łagodna i reaguje na wazopresynę.

Choroba Erdheima-Chestera jest postępującą odmianą XD, objawiającą się najczęściej bólem kości z powodu zajęcia kości długich. Zajęcie pozasercowe jest powszechne i może dotyczyć prawie każdego narządu, w tym płuc, wątroby, nerek, serca i OUN.

Charakterystyczne wyniki badania fizykalnego

Wyniki skórne XD to setki grudek, które w początkowej fazie są czerwono-brązowe, ale w późniejszych stadiach stają się stopniowo żółte. Zmiany mają zwykle symetryczne rozmieszczenie z predylekcją do fałdów skórnych i zgięć.

Oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

Histopatologia

W preparatach biopsyjnych skóry xanthogranuloma disseminatum stwierdza się mieszaninę histiocytów, komórek piankowatych i komórek zapalnych. W przypadku biopsji późniejszej zmiany można zaobserwować przewagę komórek piankowatych, jak również komórek olbrzymich Toutona.

Barwienie immunohistochemiczne wykazuje negatywny wpływ S100, negatywny wpływ CD1a i pozytywny wpływ CD68.

Badania serologiczne

Pacjenci z XD są zwykle normolipemiczni lub lekko hiperlipidemiczni, co odróżnia go od hiperlipidemicznych stanów ksantomatycznych.

XD opisywano w powiązaniu ze szpiczakiem mnogim, makroglobulinemią Waldenströma i gammapatią monoklonalną.

Potwierdzenie rozpoznania

Diagnoza różnicowa XD obejmuje ksantomy i histiocytozy (w tym rozsianą histiocytozę z komórek Langerhansa, uogólniony histiocytoma erupcyjny i wieloogniskową siateczkowatość).

Kto jest narażony na rozwój tej choroby?

XD jest bardzo rzadkim zaburzeniem. Od czasu, gdy Montgomery i Osterberg opisali ją po raz pierwszy w 1938 roku, w literaturze odnotowano tylko około 100 przypadków. Częściej dotyka mężczyzn niż kobiety, a pięćdziesiąt procent przypadków diagnozuje się przed 25 rokiem życia.

Jaka jest przyczyna choroby?

Etiologia

Patofizjologia

Etiologia i patogeneza XD są nieznane. Niektórzy autorzy spekulują, że związek z paraproteinemią sugeruje immunologiczne podłoże tej choroby.

Wskazania systemowe i powikłania

Opisano trzy warianty kliniczne XD: postać samowyleczalną, postać przetrwałą i postać postępującą (na przykładzie choroby Erdheima-Chestera). Postać przetrwała jest najczęściej spotykana, a rokowanie jest na ogół dobre. W postaci samoistnie gojącej się zmiany mogą utrzymywać się od 2 do 40 lat. W postaci postępującej rokowanie jest złe ze względu na duże ryzyko zajęcia narządów trzewnych.

Zidentyfikowanie paraproteinemii w połączeniu z XD powinno skłonić do skierowania pacjenta do odpowiednich specjalistów w celu oceny i leczenia.

Możliwości leczenia

Ponieważ XD opisano w tak niewielu przypadkach, zalecenia dotyczące leczenia opierają się głównie na opisach przypadków. Terapie, które zostały wypróbowane ze zmiennym powodzeniem obejmują:

• Sterydy systemowe

• Leki immunosupresyjne (azatiopryna)

• Leki obniżające poziom lipidów

• Lokalizowana radioterapia

Optymalne podejście terapeutyczne w tej chorobie

Pacjenci z XD powinni być leczeni zgodnie z ciężkością choroby. W większości przypadków początkowo stosuje się steroidy systemowe w dawkach co najmniej 1mg/kg m.c. prednizonu w monoterapii lub w skojarzeniu z lekiem immunosupresyjnym (azatiopryna może być stosowana w dawkach 100-300 mg dziennie). Chociaż z reguły XD nie wiąże się z hiperlipidemią, jeśli u danego pacjenta stwierdza się nieprawidłowy profil lipidowy, pacjent powinien być odpowiednio leczony (np. fibratem lub statyną, w zależności od potrzeb i w dawkach zalecanych w leczeniu hiperlipidemii).

Pacjenci, u których te metody leczenia zawiodły, są zazwyczaj eskalowani do leczenia cytotoksycznymi lekami chemioterapeutycznymi i radioterapią. Nawet przy takiej eskalacji leczenia, postępujące przypadki XD mają zwykle złe rokowanie.

Postępowanie z pacjentem

Pacjenci, u których rozpoznano XD powinni być badani pod kątem zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, trzewnego i mięśniowo-szkieletowego, jak również pod kątem paraproteinemii.

Nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w postępowaniu z pacjentem

Jednym ze scenariuszy klinicznych, który należy rozważyć, jest zajęcie błon śluzowych. W około połowie przypadków zmiany ksantomatyczne mogą występować w jamie ustnej, gardle, krtani, spojówce i rogówce. W przypadku zajęcia górnych dróg oddechowych u pacjentów mogą wystąpić objawy stridoru, duszności i dysfagii. Kilka zgłoszonych przypadków z zajęciem krtani wymagało tracheotomii w celu utrzymania drożności dróg oddechowych.

Jakie są dowody?

Alexander, AS, Turner, R, Uniate, L, Pearcy, RG. „Xanthoma disseminatum: opis przypadku i przegląd literatury”. The British Journal of Radiology. vol. 78. 2005. pp. 153-157. (Przedstawiono przypadek XD, w tym obrazy MRI wskazujące na zajęcie OUN. The limited literature on XD is reviewed and some treatment recommendations are provided.)

Zeleger, B, Cerio, R, Orchard, G. „Histologic and immunohistochmical study comparing xanthoma disseminatum and histiocytosis X”. Arch Dermatol. vol. 128. 1992. pp. 1207-12. (Porównano różne profile immunofenotypowe XD i histiocytozy X (histiocytoza z komórek Langerhana).)

Montgomery, H, Osterberg, A. „Xanthomatous correlation of clinical, histopathalogical, and chemical studies of cutaneous xanthoma”. Arch Dermatol Syphilol. vol. 37. 1938. pp. 373-402. (Pierwsze doniesienie o XD. Zostało ono sporządzone przez Montgomery’ego i Osterberga.)

Buyukavci, M, Selimoglu, A, Yildirim, U, Ertekin, V, Atasoy, M. „Xanthoma Disseminatum with Hepatic Involvement in a Child”. Pediatric Dermatology. vol. 22. 2005. pp. 550-553. (Zgłoszono rzadki przypadek XD u dziecka.)

Allen, TC, Chevez-Barrios, P, Shetlar, DJ, Cagle, PT. „Pulmonary and Ophthalmic Involvement with Erdheim-Chester Disease”. Arch Pathol Lab Med. vol. 128. 2004. pp. 1428-1431. (Przedstawiono przypadek piorunującego i postępującego wariantu XD, choroby Erdheima-Chestera, oraz dokonano przeglądu cech tej jednostki.)

Elder, DE. „Lever’s Histopathology of the Skin”. 2005. (Omówiono najważniejsze cechy histologiczne XD.)

Elder, DE.