Wybór pacjentów do przezskórnej balonowej walwotomii mitralnej: Czy istnieje ostateczny limit dla skali Wilkinsa?
Wprowadzenie
Przezskórna balonowa walwotomia mitralna (PBMV) została opracowana w 1984 roku przez Inoue i współpracowników jako alternatywa dla otwartej lub zamkniętej chirurgicznej komisurotomii mitralnej w leczeniu pacjentów z objawową reumatyczną stenozą mitralną (MS). Był to początek nowej, mniej inwazyjnej ery.1,2 Wyniki natychmiastowe i długoterminowe są podobne do wyników chirurgicznej komisurotomii mitralnej.3,4
W krajach rozwiniętych częstość występowania reumatycznej choroby serca zaczęła się zmniejszać już w 1910 roku, a w konsekwencji w ostatnich dziesięcioleciach zmniejszyła się również częstość występowania MS. Chociaż nowe przypadki reumatycznego SM są rzadsze i zwykle występują w regionach endemicznych dla tej etiologii, reumatyczna choroba serca jest nadal powszechna w krajach nierozwiniętych i rozwijających się, co wynika z ograniczonej dostępności penicyliny oraz niższego statusu socjoekonomicznego.5 Zwężenie zastawki mitralnej jest wynikiem pogrubienia płatków, fuzji komisurotomii oraz skrócenia i fuzji strun. PMBV jest nadal w dużej mierze wykonywana w ośrodkach referencyjnych, co świadczy o tym, że reumatyczne SM jest problemem w naszej populacji.6
Punktacja Wilkinsa (WS) została zaproponowana pod koniec lat 80. ubiegłego wieku7 i stała się punktem odniesienia dla echokardiograficznej oceny zastawki mitralnej. Badanie echokardiograficzne pozwala na zebranie informacji anatomicznych i patologicznych o zastawce mitralnej, w tym o stopniu zaawansowania choroby w całym aparacie mitralnym. WS ocenia budowę morfologiczną zastawki mitralnej, klasyfikując w rosnącej kolejności nasilenia (od 0 do 4) ruchomość płatka, pogrubienie podzastawkowe, pogrubienie płatka i zwapnienie płatka.5,8-10
Optymalne wyniki PBMV uzyskuje się zwykle przy echokardiograficznej WS ≤8. Wynik pomiędzy 9 a 11 stanowi „szarą strefę”, w której tylko u niektórych pacjentów uzyskuje się dobre wyniki. Celem pracy było określenie wczesnych i długoterminowych wyników zabiegu u pacjentów z WS wynoszącym 8 lub mniej oraz w szarej strefie WS.
Metody
Założyliśmy retrospektywny rejestr, używając standardowego formularza opisu przypadku, obejmujący wszystkich kolejnych pacjentów w latach 1991-2008 z reumatycznym SM poddanych badaniu echokardiograficznemu w naszym szpitalu. Formularze, które zawierały dane demograficzne pacjentów, prezentację kliniczną i dane echokardiograficzne, były przechowywane w elektronicznej bazie danych.
Pacjentów podzielono na dwie grupy: WS ≤8 i WS szara strefa (WS między 9 a 11). Follow-up uzyskano na podstawie wywiadu telefonicznego i/lub dokumentacji klinicznej, jeśli była dostępna. Wszyscy pacjenci byli poddawani ocenie klinicznej i echokardiograficznej początkowo i przez cały okres obserwacji. Zabieg uznawano za nieudany, gdy pole powierzchni zastawki mitralnej (MVA) po zabiegu wynosiło 2
przy braku powikłań. Do głównych powikłań zaliczano ciężką niedomykalność mitralną, mechaniczne powikłania sercowe, udar mózgu, poważne krwawienie i konieczność wykonania operacji w trybie pilnym. Ponowna interwencja, zarówno chirurgiczna, jak i nowa PBMV (według uznania ówczesnego kardiologa prowadzącego), była wykonywana u pacjentów, u których w trakcie obserwacji wystąpiła restenoza.Wyniki
Przeanalizowaliśmy łącznie 124 pacjentów skierowanych do naszego ośrodka, z których 108 (87,1%) stanowiły kobiety. W chwili zabiegu średnia wieku wynosiła 46±11 lat, a średnia obserwacji 10±4 lata.
Przed zabiegiem 100 (80,6%) chorych miało WS ≤8, a 24 (19,4%) znajdowało się w szarej strefie WS. Grupy miały podobny wiek w momencie pierwszej interwencji i w czasie obserwacji. Nie stwierdzono również różnic między grupami pod względem płci ani wyjściowych pomiarów echokardiograficznych, ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej (PASP), średnicy lewego przedsionka, niedomykalności mitralnej ani wyjściowego gradientu transmisyjnego (tab. 1).
Charakterystyka pacjentów.
| WS | Strefa szara (WS 9-.11) (n=24) | p | |
| Age at first intervention (years) | 45±11 | 49±11 | 0.095 |
| Kobiety | 86% | 92% | 0.735 |
| MVA wg planimetrii (cm2) | 1,0 | 0,9 | 0,514 |
| PASP (mmHg) | 53 | 50 | 0.824 |
| Średnica lewego przedsionka ≥55 mm | 16,5% | 13,6% | 1,00 |
| Niedomykalność mitralna (stopień | 46.5% | 37,5% | 0,428 |
MVA: powierzchnia zastawki mitralnej; PASP: ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej; WS: punktacja Wilkinsa.
Poprawa MVA (metodą planimetrii) i gradientu hemodynamicznego były podobne w obu grupach. Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie poważnych powikłań, odsetka powodzeń (4,0 vs. 12,5, p=0,131), potrzeby pilnej operacji lub ponownej interwencji w przyszłości. Śmiertelność wewnątrzszpitalna wystąpiła tylko u chorych w szarej strefie WS, przy czym jeden zgon był prawdopodobnie związany z wyższym WS (wtórny do udaru mózgu), a drugi jako konsekwencja powikłania naczyniowego obwodowego.
Poprawa w klasie czynnościowej NYHA wkrótce po zabiegu i podczas obserwacji była podobna w obu grupach, podobnie jak śmiertelność całkowita (Tabela 2).
Różnice między grupami.
| Szara strefa (WS 9-11) (n=24) | p | ||
| Poprawa MVA (cm2) | 0.91±39 | 0,84±0,44 | 0,55 |
| Poprawa gradientu hemodynamicznego (mmHg) | 8.8±5,3 | 7,3±5,9 | 0,275 |
| Sukces proceduralny | 90% | 96% | 0.69 |
| Poważne powikłania | 4% | 11% | 0,131 |
| Pilne zabiegi | 2% | 8.3% | 0,168 |
| Reinterwencja | 22% | 27% | 0,801 |
| Percutaneous | 4% | 0% | 0.378 |
| Chirurgiczne | 18% | 25% | 0,126 |
| Śmiertelność wewnątrzszpitalna | 0% | 8.3% | 0,04 |
| Śmiertelność całkowita | 3,1% | 8,7% | 0.244 |
| Follow-up (lata) | 10±4 | 11±5 | 0,55 |
MVA: powierzchnia zastawki mitralnej; WS: punktacja Wilkinsa.
DyskusjaWskazania do przezskórnej balonowej walwotomii mitralnej
Wskazania do interwencji przezskórnej w zwężeniu zastawki mitralnej zostały zweryfikowane w 2012 r. w wytycznych European Society of Cardiology i European Association for Cardio-Thoracic Surgery dotyczących postępowania u pacjentów z zastawkową chorobą serca.8,11. W wytycznych tych stwierdzono, że interwencja jest uzasadniona tylko u objawowych pacjentów z MVA ≤1,5 cm2 i zawarto:
Zalecenie klasy I: PMBV jest wskazana u objawowych (klasa czynnościowa II-IV wg NYHA) pacjentów o korzystnej charakterystyce (poziom dowodów B) oraz u objawowych pacjentów z przeciwwskazaniami lub wysokim ryzykiem do operacji (poziom dowodów C).
Zalecenie klasy IIa: PMBV należy rozważyć jako leczenie początkowe u objawowych pacjentów z niekorzystną anatomią, ale bez niekorzystnych cech klinicznych (poziom dowodów C) oraz u bezobjawowych pacjentów bez niekorzystnych cech i:
- –
wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym (wcześniejsza historia zatorowości, gęsty spontaniczny kontrast w lewym przedsionku, niedawne lub napadowe migotanie przedsionków) i/lub
- –
wysokim ryzykiem dekompensacji hemodynamicznej (PASP >50 mmHg w spoczynku, konieczność dużego zabiegu niekardiochirurgicznego, pragnienie zajścia w ciążę) (poziom dowodów C).
Niekorzystne cechy kliniczne pacjentów opisywane są jako podeszły wiek, wcześniejsza comissurectomia, wyższa klasa NYHA, utrwalone migotanie przedsionków i ciężkie nadciśnienie płucne, a niekorzystne cechy anatomiczne jako WS >8, bardzo mała powierzchnia zastawki mitralnej i ciężka niedomykalność trójdzielna.
Równie ważny jak wskazania do PMBV jest dobór pacjentów do zabiegu. Nie powinni oni mieć niedawno przebytych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, a niedomykalność mitralna nie powinna być gorsza niż umiarkowana (stopień 2) w badaniu wentrykulografii kontrastowej. W procesie selekcji należy wykonać echokardiografię przezklatkową i przezprzełykową, a także wykluczyć skrzepliny w lewym przedsionku lub uszku lewego przedsionka. Pacjenci z migotaniem przedsionków lub z wcześniejszymi epizodami zatorowymi powinni być poddani terapii przeciwzakrzepowej z terapeutycznym czasem protrombinowym przez co najmniej 3 miesiące przed PMBV. Inne przeciwwskazania to masywne lub obustronne zwapnienie zastawki mitralnej, ciężka współistniejąca choroba zastawki aortalnej, ciężkie organiczne zwężenie zastawki trójdzielnej lub ciężka współistniejąca choroba wieńcowa wymagająca operacji pomostowania aortalno-wieńcowego.
Pomijając rolę, jaką odgrywa w ocenie morfologicznej, punktacja Wilkinsa jest ważnym predyktorem natychmiastowego i długoterminowego wyniku PMBV.12 Wartość echokardiografii przed walwotomią wynika ze znacznych wcześniejszych doświadczeń chirurgicznych wskazujących, że o powodzeniu chirurgicznej komisurotomii mitralnej decyduje morfologia zastawki. W świetle tego faktu Wilkins i wsp. opracowali swój morfologiczny score w celu znalezienia predyktorów natychmiastowego wyniku po PMBV i wykazali, że jedynym predyktorem, niezależnie od innych zmiennych klinicznych i hemodynamicznych, był całkowity score zastawki.7 W przypadku zastawki mitralnej z wynikiem 9-10, zwłaszcza z więcej niż umiarkowaną niedomykalnością mitralną, zaleca się leczenie chirurgiczne, z wyjątkiem przypadków z poważnymi chorobami współistniejącymi. Najważniejszym ograniczeniem tej skali jest brak informacji anatomicznych dotyczących lokalizacji nieprawidłowości zastawkowych w stosunku do komisurotomii. Jest to ważne, ponieważ PMBV rozwiązuje zwężenie mitralne poprzez rozszczepienie zlepionych komisur, a jeśli zastawka jest wąska i sztywna, z istotnymi pierścieniowymi lub podzastawkowymi zwapnieniami, powodzenie zabiegu może być zagrożone. Tabela 3 przedstawia główne ograniczenia skali Wilkinsa.
Główne ograniczenia skali Wilkinsa.
| 1 | Echokardiografia ograniczona w zdolności do odróżniania zwłóknienia guzkowego od zwapnienia |
| 2 | Nie uwzględnia nierównomiernego rozmieszczenia nieprawidłowości patologicznych |
| 3 | Nie ocenia zajęcia węzłów chłonnych |
| 4 | Częste niedoszacowanie choroby podzastawkowej |
| 5 | Nie wykorzystuje wyników echokardiografii przezprzełykowej lub echokardiografii 3D |
W ciągu ostatnich kilku lat zaproponowano inne skale, ale żadna z nich nie jest tak szeroko stosowana, ani nie jest tak dobrze zwalidowana, jak punktacja Wilkinsa.13,14
Wyniki przezskórnej balonowej walwotomii mitralnej
Sukces PBMV definiuje się jako poprawę MVA, z wartością odcięcia 1,5 cm2, oraz stopień ≤2 niedomykalności mitralnej. Zazwyczaj po udanym zabiegu PMBV MVA wzrasta około 2-krotnie, co wiąże się z dramatycznym spadkiem gradientu zastawki przez zastawkę, ciśnienia w lewym przedsionku i PASP. Z klinicznego punktu widzenia oznacza to znaczną poprawę wydolności funkcjonalnej. Istnieją różne czynniki predykcyjne, takie jak wiek, klasa czynnościowa, wcześniejsza commissurotomia, wcześniejsze MVA, anatomia zastawki i rozmiar użytego balonu15. Najlepsze wyniki PBMV obserwuje się u młodych pacjentów z plastycznymi, niewapniowymi zastawkami i jedynie umiarkowanym upośledzeniem funkcji aparatu podzastawkowego.
Chociaż korzystne długoterminowe rokowanie w dużej mierze zależy od natychmiastowego powodzenia zabiegu, do wskaźników złego późnego rokowania należą: podeszły wiek, niekorzystna anatomia zastawki, wysoka klasa NYHA, migotanie przedsionków, mała powierzchnia zastawki po PBMV, duży gradient po PBMV i stopień >2 niedomykalności mitralnej po PBMV.16,17
Postawiliśmy sobie za cel ocenę wartości skali Wilkinsa i ustalenie, czy pacjenci z nieco wyższym WS nadal byliby do opanowania za pomocą PMBV.
Dobór pacjentów był kluczową częścią tego badania, w którym wykorzystaliśmy parametry echokardiograficzne do oceny pełnego zakresu zmian zastawki mitralnej.
W szarej strefie WS, uważanej za 9-11, zgodnie z wcześniejszym opisem, znalazło się 24 (19,6%) pacjentów, a 100 (80.6%) z WS
Śmiertelność wewnątrzszpitalna wystąpiła tylko u pacjentów w szarej strefie WS, w sumie dwa zgony, jeden z powodu udaru i prawdopodobnie związany z wyższym WS, a drugi jako konsekwencja powikłania naczyniowego obwodowego.
Przyszłe kierunki
Postęp technologiczny w ostatnich dekadach umożliwił dokładniejsze i mniej inwazyjne diagnozowanie i leczenie SM. Obecnie uwaga skupiona jest na pojawieniu się echokardiografii 3D i jej zdolności do oceny złożonej struktury i funkcji zastawki mitralnej. Dotychczasowe doniesienia wskazują na przewagę echokardiografii 3D zarówno przezklatkowej, jak i przezprzełykowej nad echokardiografią 2D zarówno w pomiarze MVA (zwłaszcza metodą planimetrii), jak i w obliczaniu samej WS.
Ograniczenia badania
Ponieważ badanie to miało charakter retrospektywny, jego głównym ograniczeniem było to, że w dokumentacji nie sprecyzowano sposobu doboru chorych z WS >9 do PBMV. Z zebranych informacji wynika, że byli oni głównie typowani do PMBV ze względu na wysokie ryzyko operacyjne i obecność istotnych chorób współistniejących.
Wnioski
PMBV była bezpieczną i skuteczną procedurą w obu grupach WS. Optymalne wyniki PMBV można osiągnąć u chorych z szarej strefy WS, jeśli są oni starannie wyselekcjonowani i operowani w doświadczonych ośrodkach. Nie kwestionując wartości WS, ani jego punktu odcięcia, wykazaliśmy, że w naszej populacji jest jeszcze miejsce na udaną PMBV u pacjentów z WS pomiędzy 9 a 11.
Ocena anatomii zastawki mitralnej i nieprawidłowości patologicznych w stenozie mitralnej powinna być kompleksowa, a dodanie stopnia zajęcia komisurotomii do innych elementów uwzględnianych w skali Wilkinsa ma istotne znaczenie w przewidywaniu wyniku.
Ujawnienia etyczneOchrona ludzi i zwierząt
Autorzy oświadczają, że w tym badaniu nie przeprowadzano żadnych eksperymentów na ludziach ani zwierzętach.
Poufność danych
Autorzy oświadczają, że postępowali zgodnie z protokołami swojego ośrodka pracy dotyczącymi publikacji danych pacjentów oraz że wszyscy pacjenci włączeni do badania otrzymali wystarczające informacje i wyrazili pisemną świadomą zgodę na udział w badaniu.
Prawo do prywatności i świadoma zgoda
Autorzy oświadczają, że w tym artykule nie pojawiają się żadne dane pacjentów.
Konflikt interesów
Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.
Prawo do prywatności i świadoma zgoda
Autorzy oświadczają, że w tym artykule nie pojawiają się żadne dane pacjentów.