Whole brain radiotherapy (WBRT) has been a standard treatment in the management of patients with brain metastases since the initial report on the utility of WBRT by Chao in 1954 (1). Jednak korzyści płynące z WBRT dla pacjentów ze złym rokowaniem są nadal przedmiotem dyskusji (2). Przeprowadzone przez Medical Research Council (MRC) badanie QUARTZ (Quality of Life after Treatment for Brain Metastases) miało na celu dostarczenie danych dotyczących wpływu WBRT na jakość życia pacjentów z przerzutowym niedrobnokomórkowym rakiem płuca i przerzutami do mózgu o złym rokowaniu, u których nie można jednoznacznie określić korzyści lub braku korzyści z WBRT (3). Do badania zakończono już rekrutację, a wyniki mają być przedstawione w najbliższych miesiącach. MRC podjęło jednak wyjątkowy krok, publikując w 2013 roku wyniki pośrednie, które nie wykazały żadnej różnicy między jakością życia i przeżyciem wśród chorych, którzy otrzymali WBRT, deksametazon i optymalną opiekę wspomagającą (OSC) w porównaniu z samym deksametazonem i OSC (4); w miarę jak oczekujemy ostatecznych wyników tego badania, warto bardziej szczegółowo zapoznać się z analizą pośrednią i zbadać potencjalny wpływ tego badania na postępowanie z chorymi ze złym rokowaniem i przerzutami do mózgu.

Badanie QUARTZ było randomizowanym badaniem III fazy typu non-inferiority mającym na celu określenie wpływu WBRT w uzupełnieniu OSC na jakość życia mierzoną latami życia skorygowanymi o jakość (quality adjusted life years, QALYs) wyznaczonymi za pomocą skali jakości życia EQ-5D. To wieloośrodkowe badanie było jednak zagrożone przedwczesnym zakończeniem z powodu słabej rekrutacji. Istniało wiele obaw, które mogły mieć wpływ na nabór: brak danych II fazy wspierających hipotezę badania; silne preferencje pacjentów za lub przeciw WBRT oraz silne preferencje klinicystów za lub przeciw WBRT.

Analiza okresowa przedstawiła wyniki 151 pacjentów (z 534 planowanych naborów), którzy przeszli randomizację, 75 do ramienia WBRT i 76 do ramienia OSC. Analiza okresowa nie wykazała istotnych statystycznie różnic w średniej jakości życia, punktacji objawów czy przeżycia całkowitego. Analiza okresowa była jednak zaskakująca, ponieważ mediana przeżycia pacjentów w obu ramionach badania była krótsza niż można było się spodziewać. Mediana przeżycia pacjentów w ramieniu WBRT wynosiła 49 dni w porównaniu z 51 dniami w przypadku samego OSC (iloraz zagrożeń 1,11; 95% przedział ufności 0,80-1,53).

Ciekawe jest umieszczenie tych danych dotyczących przeżycia w kontekście historycznych kohort pochodzących z analizy podziału rekursywnego (RPA) tysięcy pacjentów z przerzutami do mózgu leczonych przez Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (5). Pacjenci w badaniu QUARTZ byli podzieleni głównie na klasy RPA II i RPA III, z kilkoma pacjentami z klasą RPA I. Tabela 1 przedstawia mediany przeżycia pacjentów z klasą RTOG RPA I, II i III w porównaniu z pacjentami włączonymi do ramienia WBRT i ramienia OSC w badaniu QUARTZ. Nie jest jasne, dlaczego istnieją takie różnice w przeżyciu między QUARTZ i RPA, ale jeśli mediana przeżycia pacjentów w końcowej analizie badania QUARTZ nie zbliży się bardziej do mediany przeżycia w RPA, pozostaną nierozstrzygnięte pytania dotyczące tego, którzy pacjenci mogą nie odnieść korzyści z WBRT, jeśli przeżycie jest krótsze niż przewidywano.

Tabela 1 Mediany wyników przeżycia we wstępnej analizie chorych w badaniu QUARTZ versus mediany przeżycia w klasyfikacji RPA z początkowej publikacji danych RPA
Pełna tabela

Jednakże pytania, które koncentrują się tylko na przeżyciu całkowitym wśród chorych z przerzutami do mózgu, zasadniczo mijają się z podstawowym pytaniem badania QUARTZ: jaki jest wpływ WBRT na jakość życia, szczególnie u chorych z krótkim przewidywanym przeżyciem? Pytanie to jest znacznie trudniejsze do zdefiniowania. Jak sugerują autorzy analizy okresowej, zarówno chorzy, jak i klinicyści podchodzą do WBRT z uprzedzeniami co do tego, jakie metody leczenia są dla nich akceptowalne. Chociaż niektóre badania oceniające WBRT wykazały, że pewne parametry jakości życia po radioterapii pogarszają się, inne badania wykazały poprawę jakości życia, szczególnie u chorych z lepszym rokowaniem, być może dlatego, że postępujące przerzuty do mózgu wiązały się ze zwiększonym ryzykiem zgonu z przyczyn neurologicznych i obniżeniem jakości życia (6). Być może jednak utrata włosów pod koniec życia lub codzienne wyjazdy do ośrodka radioterapii na 1 tydzień mają większy wpływ na jakość życia niż objawy związane z postępującymi przerzutami do mózgu. Być może sam fakt kontynuowania leczenia przynosi spokój pacjentom i ich rodzinom, pomimo jakichkolwiek skutków ubocznych radioterapii. Te i inne czynniki, które wpływają na decyzje dotyczące leczenia, są bardzo zindywidualizowane i sugerują, że niezależnie od ostatecznych wyników badania QUARTZ niezwykle ważne jest zniuansowane podejście do chorych z przerzutami do mózgu, takie, które jest zindywidualizowane i skupia się na chorym i jego życzeniach dotyczących opieki u schyłku życia [

W tym kontekście ważne jest zadawanie pytań fundamentalnych dla opieki paliatywnej nad wszystkimi chorymi z ciężką chorobą: Jak chory (i jego rodzina) rozumieją sytuację kliniczną? Jakie są nadzieje i obawy chorego (i jego rodziny)? Jakie kompromisy pacjent i rodzina są skłonni poczynić w opiece? Jak opisano w badaniu jakościowym pacjentów z przerzutami do mózgu poddawanych WBRT, niektóre z tych czynników obejmują nadzieję, wiedzę, oczekiwania wobec radioterapii i aktualne objawy (7). Można mieć nadzieję, że końcowa analiza badania QUARTZ pomoże w tych rozmowach. W przypadku chorych, którzy nadal mają trudności z określeniem celów i oceną kompromisów związanych z WBRT, możliwe jest, że wspólna klinika opieki paliatywnej i onkologii radiacyjnej (8) mogłaby pomóc w podejmowaniu decyzji, umożliwiając chorym i ich rodzinom dokonywanie wyborów opartych na najbardziej aktualnych danych oraz preferencjach osobistych i rodzinnych dotyczących opieki. Niezależnie od wyników badania QUARTZ, to właśnie dzięki innowacyjnym programom, takim jak opisany przez Junga i współpracowników, będziemy w stanie najlepiej opiekować się chorymi z przerzutami do mózgu o złym rokowaniu.

Podziękowania

Ujawnienie informacji: Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

1. Chao JH, Phillips R, Nickson JJ. Roentgen-ray therapy of cerebral metastases. Cancer 1954;7:682-9.
2. Nieder C, Norum J, Dalhaug A, et al. Radioterapia versus best supportive care in patients with brain metastases and adverse prognostic factors. Clin Exp Metastasis 2013;30:723-9.
3. Dexamethasone and Supportive Care With or Whole-Brain Radiation Therapy in Treating Patients With Non-Small Cell Lung Cancer That Has Spread to the Brain and Cannot Be Removed By Surgery. . Dostępne online: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00403065?term=QUARTZ&rank=6
4. Langley RE, Stephens RJ, Nankivell M, et al. Interim data from the Medical Research Council QUARTZ Trial: does whole brain radiotherapy affect the survival and quality of life of patients with brain metastases from non-small cell lung cancer? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2013;25:e23-30.
5. Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:745-51.
6. Wong J, Hird A, Kirou-Mauro A, et al. Quality of life in brain metastases radiation trials: a literature review. Curr Oncol 2008;15:25-45.
7. Sze J, Marisette S, Williams D, et al. Decision making in palliative radiation therapy: reframing hope in caregivers and patients with brain metastases. Support Care Cancer 2006;14:1055-63.
8. Jung H, Sinnarajah A, Enns B, et al. Managing brain metastases patients with and without radiotherapy: initial lessonsfrom a team-based consult service through a multidisciplinary integrated palliative oncology clinic. Support Care Cancer 2013;21:3379-86.

.