Whiteside’s Line: Wyrzuć to i zacznij od nowa

Ten nagłówek może brzmieć nieco ostro i bez obrazy dla dr Whiteside’a, ale pokażę ci, dlaczego uważam, że możemy zrobić coś lepiej. Pokażę wam, dlaczego musimy to zrobić, a następnie przedstawię opublikowane dowody.

Oś przednio-tylna (APA, znana również jako Linia Whiteside’a) istnieje od lat 90-tych. (Rycina 1) W wielu badaniach wykazano, że jest ona wysoce niedokładna i trudna do odtworzenia. Badania te podają zakresy WL w porównaniu z chirurgiczną osią nadkłykciową (SEA) od 15° do 22° z odchyleniami standardowymi od 4,2° do 7,6°.

Rysunek 1. Linia Whitesidesa, znana również jako oś przednio-tylna (APA), jest linią 2D, która biegnie od środka wcięcia międzykłykciowego do najgłębszego punktu rowka trochlearnego w kierunku przednim.

W tym momencie myślę, że chcemy zdecydować, co tak naprawdę próbujemy osiągnąć. Mam wrażenie, że chcemy wyizolować rotacyjny komponent ustawienia rowka ślimaka. Okazuje się, że APA wykorzystuje niewłaściwe punkty anatomiczne na kości udowej i nie jest w stanie skorygować różnic w anatomii 3D rowka. Chcemy czegoś, co jest bardziej powtarzalne i co może być używane zarówno na skanach przedoperacyjnych, jak i podczas operacji. Zacznijmy więc od podstaw i zastanówmy się, jak powinniśmy to zrobić.

• Zaznacz cały rowek (nie tylko dwa punkty). Umieść punkty wzdłuż najgłębszej części dna rowka, zaczynając od kłykcia międzykłykciowego i kierując się do przodu. Jeśli to zrobisz, bardzo szybko przekonasz się, że dwa punkty użyte w APA nie są najlepszym wyborem. W kierunku tylnym najgłębsza część rowka trochlearnego znajduje się prawie zawsze bocznie w stosunku do środka wcięcia międzykłykciowego. Przednia część proksymalnej części rowka trochlearnego jest niepewna. Jest on często uszkodzony przez chorobę zwyrodnieniową stawów, ale nawet w normalnych kolanach najgłębszy punkt rowka często odchyla się przyśrodkowo lub bocznie w ostatnich kilku centymetrach. (Ryc. 2) Victor i wsp. stwierdzili, że proksymalny punkt APA jest bardzo zmienny i słabo powtarzalny. Wiarygodny odcinek biegnie w górę od wcięcia i zatrzymuje się centymetr lub dwa przed proksymalnym zakresem powierzchni chrzęstnej. Ci z nas, którzy zajmują się wymianą stawu kolanowego, powiedzą, że to właśnie robimy od lat, wciągając najgłębszą część rowka za pomocą diatermii. I mielibyście rację, ale to właśnie kolejne kroki sprawiają, że jest to bardziej dokładne. Pokażę Ci, jak możesz poprawić to, co robisz obecnie.

Ryc. 2. Rekonstrukcja 3DCT. Proksymalny odcinek trochlearny odchyla się od odcinka pionowego. Punkt tylny znajduje się bocznie w stosunku do środka wcięcia międzykłykciowego.

• Wrysowaliśmy krzywą, a nie linię prostą. (Rycina 3)

Rycina 3. Bruzda trochlearna jest krzywą.

Ma składową rotacyjną (osiową), ale ma też składową koronalną. To znaczy, że przebiega w kierunku koronalnym w stosunku do osi mechanicznej kości udowej. Niestety każdy rowek trochlearny biegnie w innym kierunku koronalnym. Wielkość indywidualnej zmienności koronalnej wynosi od co najmniej 9,4° varus do 7,3° valgus w stosunku do osi mechanicznej. (Ryc. 4).

Ryc. 4. Widok A-P kości udowej. Rowek trochlearny ma zmienne ustawienie koronalne.

Okazuje się, że jest to bardzo ważne i musimy to skorygować. Jeśli chcemy wyizolować składową rotacyjną krzywej musimy patrzeć bezpośrednio wzdłuż kierunku koronalnego, w którym ona biegnie. Jeśli tego nie zrobisz, otrzymasz duży błąd geometryczny zwany błędem paralaksy. Często zmieni on kąt obrotu o 5-10° i nawet go nie zauważysz.

Tutaj jest filmik kości udowej z zaznaczonym rowkiem trochlearnym.

Ryc. 5. Wideo rowka trochlearnego.

Można zauważyć, że jest to krzywa, gdy patrzy się na nią pod większością kątów, ale staje się linią prostą, gdy patrzymy bezpośrednio wzdłuż linii krzywej. Rysując całą krzywą, jesteśmy w stanie znaleźć koronalny kierunek rowka, dzięki czemu możemy określić kierunek, w którym musimy patrzeć, aby wyizolować komponent rotacyjny. Nie można tego zrobić z dwoma punktami APA.

Spójrzmy na Rysunki 6 i 7. Zaznaczyłem na nich dwa punkty użyte do wyznaczenia APA oraz dwa punkty SEA. Punkty te są identyczne na każdym rysunku. Kąt między nimi zmienia się w zależności od kierunku, w którym patrzymy na koniec kości udowej. Ilość zmian w kącie rotacji jest ogromna. Zamieściłem również film, abyście mogli zobaczyć, co się dzieje (Ryc. 8).

Ryc. 6 i 7. Ta sama kość udowa i te same punkty przednie i tylne. Różne kąty są spowodowane wyłącznie błędem paralaksy.

Ryc. 8. Film pokazujący zmianę kąta APA w zależności od kierunku patrzenia na kość udową.

Mamy teraz linię, która używa różnych punktów do APA – nie używamy ani środka wcięcia międzykłykciowego ani najbardziej proksymalnej części rowka trochlearnego proksymalnie. W ten sposób korygujemy zmiany w ułożeniu koronalnym rowka podczas pomiaru jego rotacji – co jest niemożliwe w przypadku dwóch punktów APA. Dlatego mamy inny punkt orientacyjny – który nazwaliśmy Linią Sulcusa rowka ślimaka (SL).

Dość teorii, teraz dowody.

Przeanalizowaliśmy serię trójwymiarowych skanów CT. Zmierzyliśmy linię Sulcus Line (SL) patrząc wzdłuż koronalnego ułożenia rowka w każdym przypadku. Zmierzyliśmy APA pomiędzy dwoma punktami patrząc wzdłuż osi mechanicznej kości udowej w każdym przypadku. Wyniki (Ryc. 9) pokazują znacznie mniejszy zakres pomiarów przy użyciu techniki SL w porównaniu do techniki APA (9,6° w porównaniu do 19,6°). Nasze wyniki APA były bardzo podobne do tych z innych badań APA. Zostało to opublikowane w KSSTA 2015.

Opublikowaliśmy badania dotyczące stosowania tej techniki w laboratorium na zwłokach oraz w badaniu klinicznym, z których oba potwierdziły, że SL jest dokładniejsza i bardziej powtarzalna niż APA. Stosowanie SL wymaga użycia zaprojektowanego przez nas instrumentu, o którym więcej w dalszej części rozdziału Rotacja komponentu udowego: Znajdź swój rowek dokładniej, a tutaj znajduje się link do instrumentu (instrument Enztec SL). Największą zaletą jest korekcja zmian w orientacji koronowej rowka. Dołączyłem te badania i przedstawię je szczegółowo w przyszłych artykułach na temat techniki operacyjnej.

To, co opracowaliśmy, jest dokładniejszą techniką określania rowka trochlearnego niż linia Whiteside’a. Dla tych z Państwa, którzy myślą, że już wykonują technikę, którą opisuję, ponieważ rysują linię Sulcusa, mogę zapewnić, że tak nie jest. Przepraszam, że jestem tak dosadny, ale omówię to wszystko w kolejnych artykułach na temat techniki chirurgicznej. Podzielę się również techniką pomiaru SL na skanach CT i MRI. Następnie podzielę się wynikami naszych ostatnich badań nad asymetrią rotacyjną kości udowej i jej znaczeniem. Proszę „śledź” mnie w WordPressie, aby nie przegapić kolejnych artykułów.

Publikowane prace linki:

1. Arima J, Whiteside LA, McCarthy DS, White SE. The Femoral Rotational Alignment, based on the anteroposterior axis, in total knee arthroplasty in a valgus knee. A technical note. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(9):1331-4.
2. Siston RA, Patel JJ, Goodman SB, Delp SL, Giori NJ. The variability of femoral rotational alignment in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2276-80. doi:10.2106/JBJS.D.02945.
3. Middleton FR, Palmer SH. How accurate is Whiteside’s line as a reference axis in total knee arthroplasty? Knee. 2007;14(3):204-7.
4. Victor J. Rotational alignment of the distal femur: a literature review. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(5):365-72. doi:10.1016/j.otsr.2009.04.011.
5. Talbot S, Dimitriou P, Radic R, Zordan R, Bartlett J. The sulcus line of the trochlear groove is more accurate than Whiteside’s Line in determining femoral component rotation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(11):3306-16. doi:10.1007/s00167-014-3137-8.
6. Talbot S, Dimitriou P, Mullen M, Bartlett J. Referencing the sulcus line of the trochlear groove and removing intraoperative parallax errors improve femoral component rotation in total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015:1-8. doi:10.1007/s00167-015-3668-7.
7. Iranpour F, Merican AM, Dandachli W, Amis AA, Cobb JP. The geometry of the trochlear groove. Clin Orthop. 2010;468(3):782-8.
8. Victor J, Van Doninck D, Labey L, Innocenti B, Parizel PM, Bellemans J. How precise can bony landmarks be determined on a CT scan of the knee? Knee. 2009;16(5):358-65.
9. Chao TW, Geraghty L, Dimitriou P, Talbot S. Averaging rotational landmarks during total knee arthroplasty reduces component malrotation caused by femoral asymmetry. J Orthop Surg. 2017;12(1):74. doi:10.1186/s13018-017-0575-2.
10. Talbot S, Chao TW, Geraghty L. Combining the Sulcus Line and Posterior Condylar Axis Reduces Femoral Malrotation in Total Knee Arthroplasty. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2016;4(1 suppl):2325967116S00015.

.