Introduction

Hypertension is an increasingly important medical and public health problem.1,2 Blood pressure (BP) levels are related to the risk of cardiovascular disease (CVD) – the higher the BP levels, the greater the CVD risk. Badania wykazały, że każdy wzrost ciśnienia skurczowego (SBP) o 20 mmHg lub rozkurczowego (DBP) o 10 mmHg powoduje podwojenie ryzyka zgonu lub CVD.3 Dlatego dokładne rozpoznanie nadciśnienia tętniczego i pomiar ciśnienia tętniczego są niezbędne do skutecznego leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.4

Zmienność wartości ciśnienia tętniczego w ciągu dnia jest bardzo powszechna, ale zaobserwowano, że część populacji ma wyższe wartości ciśnienia tętniczego, gdy są one uzyskiwane przez personel medyczny, w porównaniu z wartościami uzyskiwanymi samodzielnie.5 Gdy ta różnica jest istotna i potwierdzona przez 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM), ujawnia się stan kliniczny określany jako „zespół białego fartucha”, na który składają się: 1) efekt białego fartucha (WCE), 2) nadciśnienie białego fartucha (WCH) oraz 3) normotensję białego fartucha lub nadciśnienie zamaskowane (MH).

Zespół białego fartucha jest częstym zjawiskiem odnotowywanym zarówno u osób z nadciśnieniem tętniczym, jak i normotensją.6 Niektórzy autorzy przypisują ten efekt podwyższenia ciśnienia tętniczego odruchowi neuroendokrynnemu mediowanemu przez współczulny układ nerwowy7 uwarunkowanemu przewidywanym niepokojem związanym z wystąpieniem kolejnej choroby podczas pomiaru ciśnienia tętniczego.5 Chociaż wiadomo, że lęk podwyższa BP i częstość akcji serca, nie wydaje się, aby był on czynnikiem wyzwalającym epizody białego fartucha w populacji.8

Jeśli WCE i WCH nie są prawidłowo rozpoznawane, oba te stany mogą przyczyniać się do niepotrzebnego rozpoczynania (WCH) lub intensyfikacji (WCE) leczenia przeciwnadciśnieniowego. Ponadto WCE błędnie przypisuje się pseudooporność na leczenie przeciwnadciśnieniowe i/lub rozpoznanie niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego, co może prowadzić do niedoszacowania wskaźników biurowej kontroli ciśnienia tętniczego.9 Mimo że duże ryzyko sercowo-naczyniowe (CV) u niekontrolowanych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest dobrze znane, ryzyko CV związane z WCE i WCH pozostaje nie do końca wyjaśnione.10

MH również zasługuje na uwagę kliniczną, biorąc pod uwagę jego związek z rozwojem uszkodzenia narządów docelowych (target organ damage, TOD),11 zwiększonym ryzykiem CV i śmiertelnością z wszystkich przyczyn w porównaniu z osobami z normotensją i WCH.12

W związku z tym zrozumienie czynników predykcyjnych i mechanizmów leżących u podstaw stanów określanych jako „zespół białego fartucha” jest ważne dla prawidłowej klasyfikacji i określenia sposobu postępowania. Celem tego przeglądu było zebranie informacji na temat aktualnej wiedzy o tych podgrupach, które składają się na tak zwany zespół białego fartucha w populacji ogólnej i populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, aby lepiej zrozumieć i zarządzać tymi stanami.

Nadciśnienie tętnicze i zespół białego fartucha

Nowa definicja została zaproponowana przez American College of Cardiology i American Heart Association klasyfikująca nadciśnienie tętnicze dla wartości SBP ≥130 mmHg lub DBP ≥80 mmHg. Modyfikacja ta opiera się na tym, że uważa się, iż osiągnięcie tych wartości zapobiega jeszcze większej liczbie CVD.10 Mimo to w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2018 roku utrzymano tę samą definicję nadciśnienia tętniczego, co w poprzednich wytycznych (2013)13 – wartości biurowe SBP ≥140 mmHg i/lub DBP ≥90 mmHg, argumentując, że analizowane badania kliniczne dostarczają danych, aby klasyfikacja BP i definicja nadciśnienia tętniczego pozostały niezmienione w stosunku do poprzednich wytycznych ESH/ESC.14

Bardzo często omawianym badaniem w tych wytycznych jest badanie SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Zawiera ono ważne informacje na temat najwłaściwszego leczenia SBP. Autorzy wykazali 25% redukcję chorobowości i śmiertelności z powodu CV przy SBP <120 mmHg (leczenie intensywne) w porównaniu z redukcją do <140 mmHg (leczenie standardowe) u osób z nadciśnieniem tętniczym obciążonych dużym ryzykiem CV i nie chorujących na cukrzycę.15 Powtarzalność badania została jednak zakwestionowana ze względu na sposób pomiaru BP. Zastosowana metoda (automatyczny pomiar BP bez obecności obserwatora) nie jest zgodna z praktyką kliniczną ani z innymi randomizowanymi badaniami kontrolowanymi. W praktyce taka metoda skutkuje niższymi wartościami ciśnienia tętniczego w porównaniu z konwencjonalnym pomiarem gabinetowym, a ponadto nie wykrywa zjawisk związanych z zespołem białego fartucha, takich jak WCH i WCE.10,14 Chociaż w pracy tej zwrócono uwagę na ważne dane dotyczące postępowania terapeutycznego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, sugeruje się, że możliwość jej zastosowania nie rozciąga się na leczenie pacjentów z zespołem białego fartucha.

Jednym z nowych zaleceń w Wytycznych ESC/ESH na 2018 rok było szersze wykorzystanie ambulatoryjnych pomiarów BP metodą ABPM i domowego monitorowania ciśnienia tętniczego (HBPM) w celu rozpoznania zjawisk związanych z „zespołem białego fartucha”, do którego zalicza się WCE, WCH i MH.14 Etapy diagnostyki każdego z wyżej wymienionych stanów podsumowano na schemacie blokowym przedstawionym na rycinie 1.

Rycina 1 Schemat blokowy ścieżki diagnostyki/klasyfikacji zespołu białego fartucha w zależności od wartości ciśnienia tętniczego. Uwaga: Etapy diagnostyki normotensji, nadciśnienia tętniczego i zjawisk związanych z zespołem białego fartucha. Skróty: ABPM, ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego; BP, ciśnienie tętnicze; HBPM, domowe monitorowanie ciśnienia tętniczego.

Efekt białego fartucha

Leczeni hipertensyjnie mogą mieć podwyższone biurowe wartości ciśnienia tętniczego, wywołane obecnością lekarza lub pracownika służby zdrowia, co określa się mianem WCE.16. Rozpoznanie potwierdza się, gdy ciśnienie tętnicze w gabinecie jest klinicznie istotnie podwyższone (>20 mmHg dla SBP i >10 mmHg dla DBP) w porównaniu z pomiarami pozabiegowymi ABPM lub HBPM.10 Zjawisko to powinno być dobrze oceniane, ponieważ może stwarzać fałszywe wrażenie niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego i konieczności odpowiedniej farmakoterapii.17

Zjawisko to wiązało się z wyższymi wartościami tętna i brakiem spadku nocnego ciśnienia tętniczego – nie udało się obniżyć nocnego ciśnienia tętniczego o 10%.18 Wyniki te wzmacniają hipotezę, że w WCE pośredniczy nadmierna aktywność współczulnego układu nerwowego, a badani mogą ewoluować w kierunku gorszego rokowania, ponieważ związek non-dipping z TOD i ryzykiem CVD jest dobrze znany.19 WCE występuje z dużą częstością u pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym (osoby z BP powyżej zalecanego poziomu, pomimo jednoczesnego stosowania trzech leków przeciwnadciśnieniowych, w tym jednego diuretyku, przepisywanych w idealnych dawkach)9 i jest również ściśle związane z niedokrwieniem mięśnia sercowego w tej grupie.20

W niektórych badaniach stwierdzono korelację między WCE a sztywnością tętnic.21,22 Mimo że w jednym z badań nie zastosowano prędkości fali tętna, metody stanowiącej złoty standard, uważają oni, że WCE może być kliniczną manifestacją upośledzonej podatności tętnic i dlatego może być oznaką ciężkości choroby w kontekście stabilnego nadciśnienia tętniczego.21 Dodatkowo donoszą, że WCE może być spowodowane starzeniem się tętnic, ponieważ stwierdzili korelację między WCE a amplitudą fali ciśnienia wstecznego, co sugeruje zwiększoną sztywność tętnic.22

WCE wydaje się być mniej szkodliwym zjawiskiem w grupie zespołu białego fartucha. Wszystkie badania wykazały słaby lub niewielki związek między WCE a rozwojem TOD u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym łagodnym do umiarkowanego23, a także u pacjentów z nadciśnieniem opornym.24

Nadciśnienie białego fartucha

Warto zauważyć, że WCE i WCH są często błędnie używane jako ten sam termin, dlatego należy uważać, aby nie interpretować tych zjawisk w niewłaściwy sposób.

WCH charakteryzuje się, gdy osoba bez leczenia przeciwnadciśnieniowego prezentuje wysokie wartości ciśnienia tętniczego (powyżej wartości referencyjnej, aby być scharakteryzowaną jako nadciśnienie) w gabinecie, ale z prawidłowymi odczytami podczas pomiaru ABPM lub HBPM.10,17 W związku z tym, gdybyśmy obserwowali tylko odczyt gabinetowy, pacjenci byliby fałszywie charakteryzowani jako nadciśnieniowcy; dlatego prawidłowe nazewnictwo to WCH. Stan ten jest jednak podgrupą WCE. Rozpoznaje się go po co najmniej trzykrotnym stwierdzeniu BP w gabinecie ≥140/90 mmHg, gdy średnie 24-godzinne ABPM wynosi <135/85 mmHg.14

Zjawisko to dotyczy do 25%-30% osób zgłaszających się do ambulatoryjnych ośrodków leczenia nadciśnienia tętniczego. Częstość występowania jest większa u kobiet, otyłych i wydaje się wzrastać wraz z wiekiem.25 Niektórzy autorzy uważają, że WCH jest etapem pośrednim między stanem normotensyjnym a nadciśnieniem tętniczym.26 W jednym z badań wykazano, że pacjenci z WCH mają 2,5-krotnie większe szanse na rozwój przetrwałego nadciśnienia tętniczego w porównaniu z osobami z normotensją.26. W związku z tym nie należy go traktować jako nieszkodliwego stanu klinicznego, ponieważ istnieje związek między utrzymującymi się wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego a rozwojem TOD i związanym z tym wzrostem ryzyka CV.

WCH była niezależnie związana ze sztywnością tętnic u leczonych osób z nadciśnieniem tętniczym.27 W jednym z badań wykazano również, że osoby z WCH miały gorszą funkcję naczyń i większą śmiertelność z powodu CV w porównaniu z osobami z nadciśnieniem tętniczym.28 Andrikou i wsp.29 zaobserwowali, że MH i WCH charakteryzowały się mniejszą prędkością fali tętna w porównaniu z osobami z utrwalonym nadciśnieniem tętniczym, a te dwa zjawiska były związane z większym stopniem zapalenia i sztywnością tętnic w porównaniu z osobami normotensyjnymi. Ponadto w niektórych badaniach dotyczących WCH i osób z normotensją stwierdzono niewielkie pogorszenie właściwości elastycznych aorty u osób z WCH, ale gdy grupę tę porównuje się z osobami z utrwalonym nadciśnieniem tętniczym, wyniki są kontrowersyjne.30,31 Wyniki te mogą wzmacniać hipotezę, że u osób z WCH częściej dochodzi do rozwoju CVD niż u osób z normotensją.31

Ostatnio Androulakis i wsp.32 zaobserwowali, że osoby z WCH mają wyższy wskaźnik masy lewej komory w porównaniu z osobami z normotensją. Wynik ten jest zgodny z wcześniejszymi obserwacjami, które sugerują, że osoby z WCH stanowią pośrednie ryzyko rozwoju przerostu lewej komory (LVH) pomiędzy normotensją a nadciśnieniem tętniczym u dzieci33 i dorosłych34. Częstość występowania LVH u osób z WCH wynosi 8% i wzrasta do 36%, gdy towarzyszy mu zespół metaboliczny,35 w przeciwieństwie do żadnego przypadku LVH stwierdzonego u osób z grupy kontrolnej dla tych analiz.

U osób z nadciśnieniem tętniczym istnieje również większe prawdopodobieństwo rozwoju uszkodzenia nerek. Niektóre badania wykazały jednak, że u dzieci i osób starszych z WCH nie ma istotnej różnicy w albuminurii w porównaniu z osobami normotensyjnymi.36,37 Chociaż niewiele badań dotyczyło tej kwestii, wyniki te mogą sugerować, że u chorych z WCH dochodzi do mniejszego zajęcia nerek niż u osób z utrwalonym nadciśnieniem tętniczym38 – choć można to jedynie spekulować.

Nadciśnienie zamaskowane

MH charakteryzuje się jako stan odwrotny do WCH – odpowiednie wartości ciśnienia tętniczego w gabinecie (<140/90 mmHg), ale wysokie wartości poza gabinetem za pomocą ABPM (≥130/80 mmHg) lub HBPM (≥135/85 mmHg).39 Według ESH definicja ta powinna być stosowana tylko u osób, które nie leczą nadciśnienia tętniczego.14

MH można podejrzewać u młodych osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym w gabinecie, ale zgłaszających się z LVH, cukrzycą i/lub otyłością, wywiadem rodzinnym w kierunku nadciśnienia tętniczego, wieloma czynnikami CVD, a nawet z wysokim ciśnieniem tętniczym w gabinecie w dowolnym momencie.40 Obecnie uważa się, że częstość występowania MH waha się między 15% a 30%.41 Zjawisko to jest silnie związane ze zwiększonym ryzykiem miażdżycowej CVD w różnych populacjach41,42 oraz ze zwiększonym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności z powodu CVD.43-45

Większość badań porównywała MH z WCH, ponieważ zostały one sklasyfikowane jako zjawiska „przeciwstawne” i chociaż oba mogą mieć podobną charakterystykę, zaobserwowano, że MH jest bardziej związana z TOD niż WCH.46

W odniesieniu do TOD u osób z MH stwierdza się pogrubienie i mniejszą komplementarność tętnicy szyjnej w porównaniu z normotensyjnymi, mimo braku istotnych różnic hemodynamicznych i BP w porównaniu z pacjentami z nadciśnieniem tętniczym.47 Zaobserwowano również, że u osób z nieleczonym stanem MH występuje większe ryzyko zmian strukturalnych lewej komory w porównaniu z osobami normotensyjnymi.48

Nadciśnienie tętnicze niesie ze sobą szkodliwe następstwa dla pacjentów, a co ciekawe, u osób z MH występuje również zwiększone ryzyko wystąpienia TOD11 , a następnie u osób z WCH. Dodatkowo, stany MH i WCH są niezależnie związane z poważnymi zdarzeniami CV w porównaniu z osobami normotensyjnymi.49

Podsumowując, wyniki większości badań bez wątpienia wskazują, że osoby z zespołem białego fartucha mają zwiększone TOD w porównaniu z osobami z prawidłowymi wartościami BP. Sugeruje się, że rozwój TOD u osób z zespołem białego fartucha, głównie w MH, może być zbliżony do ryzyka związanego z osobami z nadciśnieniem tętniczym (ryc. 2).

Rycina 2 Wzrost TOD w zależności od rozpoznania normotensji, zespołu białego fartucha i nadciśnienia tętniczego. Uwaga: TOD ma tendencję do wzrostu wśród zjawisk związanych z zespołem białego fartucha, będąc bardziej nasiloną w nadciśnieniu tętniczym. Skróty: TOD, target organ damage.

Metody diagnostyki

Kliniczna obserwacja pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest niezwykle ważna dla ich rokowania. Istnieje wiele metod oceny ciśnienia tętniczego. Podczas wizyty lekarskiej gabinetowy pomiar BP powinien być wykonywany przez lekarza lub przeszkolonego pracownika służby zdrowia zgodnie z zaleceniami wskazanymi w aktualnych wytycznych.10,14 Prawidłowy pomiar jest bardzo ważny dla właściwego rozpoznania nadciśnienia tętniczego lub modyfikacji terapii przeciwnadciśnieniowej. Procedura ta jest powszechna i niezbędna w ambulatoryjnym leczeniu nadciśnienia tętniczego, zarówno w celu rozpoznania, jak i w ramach obserwacji.

Pytania podniesione w badaniu SPRINT potwierdzają znaczenie prawidłowego monitorowania ciśnienia tętniczego w gabinecie i poza nim w celu uniknięcia błędnego rozpoznania. Obecnie dostępne są dwie dobrze akceptowane metody pomiaru ciśnienia tętniczego poza gabinetem w celu wykrycia zjawisk związanych z zespołem białego fartucha: 1) HBPM i 2) ABPM. W metodzie HBPM pomiar ciśnienia tętniczego jest łatwy do wykonania przez osobę prywatną. Wymaga ona jednak wcześniejszego przeszkolenia, zwykle przez lekarza, oraz użycia odpowiedniego, walidowanego urządzenia. Metoda ta ma pewne zalety, ponieważ jest dobrze akceptowana przez pacjentów, cechuje się dokładnością pomiaru i jest tańsza od ABPM. Jednak w przypadku tej metody nie jest możliwe obserwowanie wahań ciśnienia w czasie snu pacjenta, a także mogą występować błędy w czasie pomiaru z powodu stosowania niedokładnych urządzeń i niewłaściwej manipulacji osobą.50

ABPM jest uważane za najlepszą metodę wykrywania wahań ciśnienia tętniczego. Ostatnio w dużym badaniu przeprowadzonym przez Banegasa45 stwierdzono, że ABPM jest lepszym predyktorem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, jak również śmiertelności z wszystkich przyczyn, niż ciśnienie mierzone w gabinecie. Ta metoda oscylometryczna jest w stanie monitorować ciśnienie tętnicze pacjentów przez 24 godziny, zapewniając dokładniejsze pomiary ciśnienia tętniczego nie tylko ze względu na uzyskaną średnią wartość ciśnienia, ale także zmienność dobową i nocną.51 Ponadto ABPM nie zależy od obsługi pacjenta, dostarcza bardziej precyzyjnych informacji na temat rutyny BP u poszczególnych osób, pozwala wykazać nocne nadciśnienie tętnicze, ocenić 24-godzinną skuteczność terapii przeciwnadciśnieniowej i, jak wspomniano wcześniej, jest silnym predyktorem zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z pomiarem gabinetowym.40 Z drugiej strony ma pewne wady, takie jak niechęć niektórych pacjentów do wykonywania badania ze względu na dyskomfort, jaki ono powoduje, oraz możliwość niedokładnych odczytów podczas czynności wykonywanych przez pacjentów, co powoduje niedoskonałą odtwarzalność.40

Zarówno HBPM, jak i ABPM są wskazane przez wytyczne do identyfikacji przypadków nadciśnienia tętniczego i zespołu białego fartucha.10,14 Ze względu na możliwość pogorszenia rokowania w CV i rozwoju TOD osoby z MH, WCH, WCE lub nadciśnieniem tętniczym powinny być uważnie badane i diagnozowane, aby sprzyjać odpowiednim interwencjom terapeutycznym.

Podsumowanie

Badania kliniczne ujawniają, że nie możemy lekceważyć skutków spowodowanych obecnością profesjonalistów „białego fartucha”, ponieważ mogą oni być zaangażowani w zwiększone ryzyko CV i rozwój zmian sercowo-naczyniowych. Jednak niejednorodność metodologiczna badań i błędy związane z klasyfikacją tych zjawisk utrudniają udowodnienie dostępnych obecnie danych; dlatego należy przeprowadzić bardziej solidne dalsze badania w celu oceny takich zjawisk. W tabeli 1 przedstawiono zestawienie cech towarzyszących normotensji, zjawiska związanego z zespołem białego fartucha i nadciśnieniem tętniczym.

Tabela 1 Cechy towarzyszące normotensji, zespołu białego fartucha i nadciśnienia tętniczego Skróty: ABPM, ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego; BP, ciśnienie tętnicze; CV, ryzyko sercowo-naczyniowe; CVD, choroba sercowo-naczyniowa; HBPM, domowe monitorowanie ciśnienia tętniczego; LVH, przerost lewej komory; TOD, target organ damage.

Wreszcie, w klinice monitorowanie nadciśnienia tętniczego i prawidłowe wykrywanie WCH, WCE i MH, za pomocą takich metod, jak ABPM i HBPM, ma fundamentalne znaczenie dla adekwatności terapii i w konsekwencji poprawy rokowania tych osób.

Ujawnienie

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów w tej pracy.

.