Autor

Ann Gallagher, PhD, MA, PGCEA, BA, RMN, SRN, jest wykładowcą etyki pielęgniarskiej i dyrektorem, Międzynarodowego Centrum Etyki Pielęgniarskiej, University of Surrey, oraz redaktorem, Nursing Ethics.

Wprowadzenie

Prawda, według amerykańskiej poetki Emily Dickinson, „jest rzadką rzeczą, rozkosznie jest ją mówić”. Jednakże, pielęgniarka whistleblower Graham Pink błagał, aby różnić się z twierdzeniem Dickinson. Po utracie pracy za przejście publiczne z obaw o poziom zatrudnienia i standardy opieki dla starszych pacjentów w szpitalu powiedział: „Mówienie prawdy o tym, czego byłem świadkiem, było nędzną, niepokojącą i kosztowną sprawą” (Pink, 1994; 1993

Jakieś 16 lat później inna pielęgniarka, Margaret Haywood, została wykreślona z rejestru zawodowego za naruszenie poufności (Nursing and Midwifery Council, 2009). Potajemnie filmowała ona nieetyczne praktyki opieki w szpitalu w Brighton na potrzeby telewizyjnego filmu dokumentalnego i twierdziła, że filmowanie było „jedyną opcją” (BBC News, 2009). Pani Haywood została przywrócona do pracy po złożeniu apelacji. Nakaz usunięcia został zastąpiony rocznym ostrzeżeniem (nursingtimes.net, 2009).

Szacuje się, że poważne uchybienia spowodowały od 400 do 1200 zgonów w Mid Staffordshire Foundation Trust (Healthcare Commission, 2009). Ówczesny sekretarz zdrowia Alan Johnson powiedział, że był „zdumiony”, że pielęgniarki i lekarze „nie zdołali donieść o złej praktyce” (Moore i Smith, 2009). Został oskarżony przez klinicystów o „brak kontaktu” (Snow i Doult, 2009).

Podobnie, w związku z niewłaściwym postępowaniem obejmującym 25-letni okres w irlandzkim szpitalu, zespół badawczy szpitala Lourdes (Harding-Clark, 2006) stwierdził, że „trudno mu było zrozumieć, dlaczego tak niewielu miało odwagę, wgląd, ciekawość lub uczciwość, aby powiedzieć 'to nie jest w porządku'”.

Wyniki ostatniego badania Royal College of Nursing (2009) ujawniły, że większość pielęgniarek (78%) obawiała się negatywnych konsekwencji zgłaszania obaw pracodawcom. Prawie jedna czwarta (21%) była zniechęcana do tego typu działań i chociaż prawie wszyscy (99%) rozumieli swój zawodowy obowiązek zgłaszania obaw, 43% „zastanowiłoby się dwa razy” zanim by to zrobiło. Mniej niż połowa (46%) czuła się wystarczająco pewnie, aby zgłosić wątpliwości i wierzyła, że ich pracodawca będzie wspierał, podczas gdy około 45% nie wiedziało, czy ich pracodawca posiada politykę zgłaszania nieprawidłowości.

Powyższe przykłady i wyniki badania RCN sugerują nie tylko, że pielęgniarki obawiają się konsekwencji zgłaszania nieprawidłowości, ale także, że ich obawy mogą być uzasadnione.

Mówienie lub zgłaszanie wątpliwości dotyczących nieetycznych praktyk jest zarówno wyzwaniem, jak i złożonym problemem. Jeśli praktycy ujawnią złe praktyki, mogą nie podjąć żadnych działań lub mogą dojść do wniosku, jak Pink, że mówienie prawdy jest kosztowne. Jeśli nie podejmą działania, nieetyczne praktyki będą kontynuowane i będą zadawane pytania o to, dlaczego nie wywiązali się ze swoich zawodowych obowiązków. Jest to być może przypadek profesjonalistów, którzy czują się „przeklęci, jeśli zgłoszą obawy i przeklęci, jeśli tego nie zrobią” (Gooderham, 2009).

Nadszedł czas, by ponownie rozważyć kwestię whistleblowingu w celu uzyskania głębszego zrozumienia tego zjawiska. W niniejszym artykule rozważono etyczne aspekty whistleblowingu i przyjrzano się etycznym powodom zgłaszania obaw w odpowiedzi na nieetyczne praktyki. Reakcje na takie sytuacje będą oparte na cnotach zawodowych, etyce organizacyjnej oraz świadomości wewnętrznych i zewnętrznych zasobów, które mogą prowadzić, wspierać i chronić pielęgniarki zgłaszające obawy.

Tło

Whistleblowing został opisany jako działanie, w ramach którego „członkowie organizacji ujawniają nielegalne, niemoralne lub niezgodne z prawem praktyki pracodawców, które są pod kontrolą ich pracodawców, osobom lub organizacjom, które mogą być w stanie podjąć działania” (Miceli i Near, 1984). Rozróżnia się whistleblowing wewnętrzny i zewnętrzny. Z wewnętrznym whistleblowingiem mamy do czynienia, gdy ludzie zgłaszają lub sygnalizują nieprawidłowości w obrębie własnej organizacji, a z whistleblowingiem zewnętrznym, gdy wykorzystują kanały zewnętrzne w stosunku do swojej organizacji (Miceli i Near, 1984).

Whistleblowerzy mogą zgłaszać się do różnych osób i organów. Wewnętrznie może to być na przykład kierownik jednostki, starszy specjalista, dział zasobów ludzkich lub dyrektor naczelny. Zewnętrznie, może to być ciało zawodowe lub związek zawodowy, polityk, organ kontrolny lub media.
Perry (1998) ograniczył whistleblowing do procesu, w którym „osoby wtajemniczone 'podają do publicznej wiadomości’ swoje twierdzenia o niewłaściwych praktykach stosowanych przez, lub w ramach, potężnych organizacji”. Rozróżnił on pomiędzy whistleblowingiem (koniecznie zewnętrznym) a wewnętrznym zgłaszaniem problemów. To bardziej restrykcyjne użycie whistleblowingu jest pomocne, ponieważ może zmniejszyć niektóre z bardziej negatywnych skojarzeń stygmatyzującego i dramatycznego terminu, zastępując go poczuciem codziennego zawodowego obowiązku zwracania uwagi na nieetyczne praktyki.

Historia whistleblowingu

Whistleblowing był szeroko omawiany w literaturze dotyczącej biznesu i opieki zdrowotnej. Gualtieri (2004) przyjrzał się przykładom sięgającym lat 60. XX wieku, dotyczącym obiektów jądrowych, odpadów toksycznych i niebezpiecznych leków. Obawy społeczne doprowadziły do powstania przepisów chroniących pracowników, którzy zgłaszają nieetyczne praktyki, jak również do zwiększenia regulacji przemysłu.

Przykłady w latach 70. i 80. obejmowały „papiery Pentagonu”, szczegółowo opisujące eskalację ofiar podczas wojny w Wietnamie; papiery wyciekły do TheNew York Times i The Washington Post. Po eksplozji promu kosmicznego Challenger w 1986 roku, w wyniku której zginęło siedmiu członków załogi, stało się wiadome, że inżynierowie, którzy próbowali powstrzymać start, zostali odsunięci od władzy przez menedżerów (Gualtieri, 2004).

Whistleblowing zyskało dużą popularność, gdy błędy w księgowości zostały ujawnione w „skandalach korporacyjnych” Enronu i WorldCom (BBC News, 2002). Działania te przyczyniły się do rozwoju amerykańskiego ustawodawstwa kładącego nacisk na etykę korporacyjną i ochronę sygnalistów.
W Wielkiej Brytanii dyskusja na temat whistleblowingu nabrała rozpędu w odpowiedzi na kilka głośnych przypadków z początku lat 90-tych: pielęgniarki Graham Pink, o której mowa powyżej; dr Helen Zeitlin, która wyraziła zaniepokojenie brakiem pielęgniarek w szpitalu, w którym pracowała; oraz Chrisa Chapmana, biochemika, który ujawnił oszustwo naukowe. Wszyscy trzej zostali zwolnieni z pracy. Hunt (1995) napisał o tle tych przypadków:

„Whistleblowing wypłynął w brytyjskiej służbie zdrowia w atmosferze strachu i niepokoju. Recesja gospodarcza i cięcia wydatków publicznych, w połączeniu z narzuceniem komercyjnego stylu zarządzania w Narodowej Służbie Zdrowia, zagroziły standardom opieki, pozbawiły uprawnień pracowników służby zdrowia i prawie na pewno stworzyły nowe warunki dla zaniedbań i nadużyć oraz nowe możliwości dla oszustw i korupcji.”

Warunki opisane przez Hunta (1995) powyżej wydają się znajome w obecnej sytuacji gospodarczej. Ustalenia z raportów badawczych i z ujawnień sygnalistów sugerują, że niewiele obszarów praktyki opieki zdrowotnej może sobie pozwolić na samozadowolenie.
Raport Mencap (2007) Death by Indifference i jego późniejsza kampania wyszczególniły nierówne traktowanie w NHS osób z trudnościami w uczeniu się, co w niektórych przypadkach doprowadziło do śmierci. Raport Mental Health Act Commission (2009) został opisany jako „potępiający” i przedstawiający „ponury obraz” praktyki w zakresie zdrowia psychicznego (Bowcott, 2009).

Oprócz potwierdzenia możliwych do uniknięcia zgonów pacjentów w Mid Staffordshire foundation trust, pielęgniarki zgłosiły, że oczekiwano od nich „sfabrykowania dokumentacji pacjentów” i „doradzono im kłamanie” na temat sytuacji, w których naruszono cel czterogodzinnego oczekiwania (Waters, 2009). Takie raporty wyszczególniają szeroki zakres indywidualnych i organizacyjnych uchybień.

Praktycy mogą mieć poczucie, że muszą iść na kompromis w kwestii wartości zawodowych, aby spełnić cele organizacyjne i rządowe. Około 80% pielęgniarek, które wzięły udział w badaniu dotyczącym godności w opiece, stwierdziło, że czasami lub zawsze odchodziły z pracy z poczuciem przygnębienia, że nie były w stanie zapewnić takiej jakości opieki, jakiej by chciały (RCN, 2008). Badanie przeprowadzone przez Międzynarodową Radę Pielęgniarek w 13 krajach wykazało, że 92% stwierdziło, że napotyka na „ograniczenia czasowe, które uniemożliwiają im poświęcenie wystarczającej ilości czasu poszczególnym pacjentom”. Prawie połowa stwierdziła, że ich obciążenie pracą jest obecnie większe niż pięć lat temu (Nursing Times, 2009).

Takie raporty są powodem do niepokoju, a wiele z nich sugeruje sytuacje, w których pacjenci otrzymują nieodpowiednią opiekę i są przedmiotem zaniedbań i nadużyć. Pielęgniarki i pielęgniarstwo napotykają zatem wiele istotnych zagrożeń dla zaangażowania w opiekę.

Zgłaszanie nieprawidłowości i etyka

Istnieje zawodowy i etyczny obowiązek zgłaszania obaw dotyczących nieetycznej praktyki. Kodeks postępowania NMC (2008) wyraźnie określa ten obowiązek (Ramka 1).

Argumenty za

Zgłaszanie obaw lub niezgłaszanie obaw dotyczących złej praktyki jest z konieczności i przede wszystkim kwestią etyczną. Istnieje co najmniej pięć przekonujących powodów etycznych, które przemawiają za zgłaszaniem nieetycznych praktyk.

Zapobieganie krzywdzie innych: konsekwencje krzywdy i niewłaściwego postępowania w opiece zdrowotnej są dobrze udokumentowane. Nieetyczne praktyki mogą prowadzić do utraty godności przez pacjentów i inne osoby, zaniedbania i znęcania się, a w niektórych przypadkach do śmierci. Takie działania są sprzeczne z ideałami służby pielęgniarskiej i innymi zawodami związanymi z opieką zdrowotną. Zgłaszanie nieetycznych praktyk jest zatem wspierane przez etyczną zasadę non-maleficence (nie szkodzić). Przykłady zasad związanych z tą zasadą to:

• Nie zabijaj;
• Nie powoduj bólu ani cierpienia;
• Nie obezwładniaj;
• Nie powoduj zgorszenia; oraz
• Nie pozbawiaj innych dóbr życia (Beauchamp i Childress, 2009).

Czynić dobro: pielęgniarki są odpowiedzialne za utrzymanie i promowanie zdrowia i dobrobytu pacjentów. Nieetyczna praktyka uniemożliwia pacjentom rozkwit, czyniąc ich bardziej wrażliwymi i sprawiając, że osiągnięcie szerszych celów pielęgniarstwa i opieki zdrowotnej staje się mało prawdopodobne. Zasady odnoszące się do czynienia dobra (dobroczynności) to:

• Ochrona i obrona praw innych osób;
• Zapobieganie wyrządzaniu szkody innym osobom;
• Usuwanie warunków, które spowodują szkodę;
• Pomaganie osobom niepełnosprawnym;
• Ratowanie osób w niebezpieczeństwie (Beauchamp i Childress, 2009).

Traktować ludzi sprawiedliwie: traktowanie ludzi sprawiedliwie lub uczciwie może przejawiać się na całkiem różne sposoby. Na przykład, sprawiedliwość rozdzielcza wymaga, aby korzyści i obciążenia były rozdzielane sprawiedliwie; dystrybucja dóbr na podstawie potrzeb jest najczęstszym kryterium. Sprawiedliwość odnosi się również do opieki i traktowania, które mogą zapewnić niektórym osobom lub grupom więcej korzyści lub mniej korzyści niż innym. Czy na przykład osoby w określonym wieku, z określonej klasy, płci, orientacji seksualnej lub pochodzenia etnicznego są traktowane bardziej przychylnie niż inne? Zgłaszanie niesprawiedliwych i dyskryminujących praktyk może zatem przywrócić sprawiedliwość. Inny aspekt sprawiedliwości odnosi się do utrzymania standardów akademickich i praktycznych.

Wypełnianie roli rzecznika pacjenta: Ohnishi i wsp. (2008) stwierdzili, że „whistleblowing jest obecnie uznawany za akt rzecznictwa, który jest wyznaczoną rolą pielęgniarek”. Rola pielęgniarek jako rzecznika pacjenta jest zarówno kwestionowana, jak i akceptowana. Jednakże taka rola jest zgodna z trzema powyższymi zasadami i jest zasadniczo rolą etyczną.

To jest to, co zrobiłby cnotliwy profesjonalista: poprzednie punkty koncentrowały się na tym, co pielęgniarki powinny robić, na etycznych zaleceniach dotyczących działania lub postępowania. Inne podejście do etyki koncentruje się raczej na charakterze lub cechach etycznych poszczególnych pielęgniarek niż wyłącznie na postępowaniu. Cnotliwe lub etycznie dobre pielęgniarki będą odpowiednio reagować w sytuacjach, w których wymagane jest zgłaszanie obaw. Aby to zrobić
wymagają one szeregu cnót lub dyspozycji do działania, myślenia i odczuwania w sposób etyczny.

Przynajmniej, ludzie, którzy zgłaszają wewnętrznie lub whistleblow na zewnątrz wymagają:

• Mądrości zawodowej (aby upewnić się, że dostrzegli istotne cechy sytuacji; że odpowiednio rozważyli sytuację; i postąpili etycznie);
• Odwagi (aby mieć środki do zabrania głosu, gdy inni mogą milczeć i gdy mogą wystąpić negatywne konsekwencje);
• Integrity (aby móc zachować profesjonalizm i stać na straży wartości zawodu pielęgniarskiego) (Banks i Gallagher, 2009).

Argumenty przeciwko zgłaszaniu

Argumenty przeciwko zgłaszaniu niewłaściwych praktyk są mniej przekonujące, ale nie mniej znane i warte rozważenia.

Lojalność wobec organizacji: ci, którzy zwracają uwagę na nieetyczne praktyki w swojej organizacji poprzez zgłaszanie obaw (szczególnie na zewnątrz), mogą być oskarżeni o nielojalność wobec organizacji i być może wobec swojego zespołu. Lojalność może być opisywana jako cnota, ale jest to cnota trudna, gdy na przykład rozważamy takie pojęcia jak „lojalny terrorysta” czy „lojalny nazista”. Lojalność sama w sobie może wspierać działania nieetyczne i muszą jej towarzyszyć takie cnoty, jak zawodowa mądrość i uczciwość.
Pielęgniarki i inne osoby muszą uważnie i uczciwie rozważyć kwestie związane z lojalnością i zgłaszaniem nieetycznych praktyk. Jak przypomina nam Kleinig (2007): „Kiedy organizacja chce, abyś robił dobrze, prosi o twoją uczciwość; kiedy chce, abyś robił źle, żąda twojej lojalności.”

Własny interes: Dobson (1998) cytował Geoffrey’a Hunta jako mówiącego, że jest „mnóstwo dowodów na to, że whistleblowing wpływa na zdrowie. Kiedy ludzie są poddawani takiemu rodzajowi stresu w wysoce naładowanej atmosferze, może to powodować wszelkiego rodzaju choroby”. Można zatem argumentować, że własny interes jest dobrym powodem, aby nie zgłaszać obaw. Należy jednak podkreślić, że z perspektywy etycznej nie musi to być wybór między dobrem pacjentów a dobrem personelu; dobro obu stron należy traktować poważnie.

Poufność: zrównoważenie obowiązku zgłaszania obaw, które zapobiegają dalszej szkodzie pacjentów, z obowiązkiem zachowania poufności jest jedną z najtrudniejszych kwestii etycznych związanych z informowaniem o nieprawidłowościach. Poufność jest ważną zasadą etyczną i przyczynia się do utrzymania opartych na zaufaniu relacji między pacjentami a pielęgniarkami. Zasada ta nie jest jednak absolutna i musi być rozpatrywana w kontekście interesu publicznego, jakim jest ujawnienie informacji, które zapobiega poważnej krzywdzie innych osób.

Twierdzono, że odwoływanie się do poufności w celu uciszenia pracowników służby zdrowia jest nieuzasadnione, gdy na przykład „jedynym lub głównym powodem nieujawnienia informacji są niedogodności administracyjne, zakłopotanie kierownika lub domniemana szkoda instytucjonalna, która byłaby lub mogłaby być wynikiem ujawnienia informacji” (Hunt, 1995). Jest zatem niezwykle istotne, aby osoby i organizacje zastanowiły się nad motywami ujawniania lub zapobiegania ujawnieniu informacji.

Jasne jest, że zgłaszanie problemów wiąże się z interakcją między osobami i organizacjami. Mniej jasne jest, dlaczego niektórzy ludzie mówią głośno, podczas gdy wielu milczy, i dlaczego niektóre organizacje reagują obronnie na doniesienia o nieetycznych praktykach.

Złe jabłka, dobre jabłka i przypadkowi przechodnie

Hunt (1995) omówił pojawienie się sygnalisty jako „fascynującej hybrydy” – „pół sprawcy kłopotów, pół bohatera”:

„Sygnalista wskazuje na złe jabłka, złe jabłka walczą z nim, sygnalista zostaje wyrzucony z jabłecznika. Wnioski są dwa. Sygnalista jest zrujnowany, a my, przechodnie, patrzymy na niego załamując ręce. Dobre jabłka interweniują, równowaga applecart zostaje przywrócona, a przechodnie biją brawo.”

Różni gracze w scenariuszu whistleblowing może, jak Hunt (1995) zasugerował, być postrzegane w sposób uproszczony jako whistleblower „złe jabłka” (ludzie, którzy nadużywają systemu) i „dobre jabłka” (ludzie, którzy prowadzą dochodzenia publiczne i umieścić rzeczy w prawo).
Osoby określane mianem „sygnalistów” są równie prawdopodobne, że będą piętnowane i demonizowane, jak oklaskiwane i chwalone za podejmowanie osobistego i zawodowego ryzyka, aby wydobyć na światło dzienne nieetyczne praktyki.

Hunt ma rację, nalegając, aby więcej uwagi poświęcić roli osoby postronnej, czyli kogoś, kto jest świadkiem zdarzenia, ale w nim nie uczestniczy. Czy ktoś, kto jest obecny podczas nieetycznej praktyki może być uznany za „niewinnego przechodnia” jest trudnym pytaniem. Z jednej strony, powinniśmy mieć na uwadze spostrzeżenie filozofa Edmunda Burke’a, który powiedział: „Jedyną rzeczą konieczną dla triumfu jest to, by dobrzy ludzie nic nie robili”. Ważne jest, aby spróbować zrozumieć, dlaczego ludzie nie podejmują działań. Role bystandera, złych jabłek i dobrych jabłek zasługują na krytyczną analizę i interdyscyplinarną eksplorację.

Psychologia społeczna, na przykład, kwestionuje ideę, że kilka złych jabłek w skądinąd dobrej beczce jest odpowiedzialnych za nieetyczne praktyki. W Stanfordzkim Eksperymencie Więziennym, Zimbardo (2007) napisał:

„Nasi młodzi uczestnicy badań nie byli przysłowiowymi 'złymi jabłkami’ w skądinąd dobrej beczce. Raczej, nasz eksperymentalny projekt zapewnił, że byli oni początkowo dobrymi jabłkami i zostali zepsuci przez podstępną moc złej beczki, więzienia.”

We wstępie do tego artykułu, odniesiono się do komentarzy zespołu śledczego szpitala Lourdes dotyczących bezczynności osób, które były świadome profesjonalnego wykroczenia, które miało miejsce przez wiele lat.

McCarthy et al (2008) oferują inną analizę, sugerując, że sytuacja ta może być postrzegana przez pryzmat feministyczny. Rozważają oni:

„To, w jaki sposób płeć i gender pojawiają się w sprawie Lourdes, zwraca uwagę na głęboko genderowe asymetrie władzy i przywilejów, które istniały między mężczyznami i kobietami w centrum tego śledztwa, i badają wpływ, jaki te asymetrie miały na tę konkretną sytuację.”

Te perspektywy ilustrują potrzebę – i potencjał – filozofii i nauk społecznych, by posunąć naprzód nasze rozumienie nieetycznych praktyk i informowania o nieprawidłowościach. Takie sytuacje są złożone, a nasze podejście do nich musi wykraczać poza oburzenie, oskarżenia i retorykę tabloidów. Nie jest to kwestia zrozumienia więcej i potępienia mniej, ale zrozumienia więcej, abyśmy mieli mniej do potępienia.

Badania nad moralnym niepokojem, na przykład, (doświadczenie wiedząc, co jest właściwą rzeczą do zrobienia, ale czując się niezdolnym do zrobienia tego z powodu ograniczeń instytucjonalnych) ma potencjał, aby poszerzyć nasze zrozumienie wzajemnych relacji między wartościami indywidualnymi i organizacyjnymi.
Musimy nadal badać czynniki, które utrzymują praktyki etyczne i te, które je osłabiają. Ważne jest również, aby skupić się na rozwijaniu repertuaru zasobów i podejść niezbędnych do zapewnienia, że te dostępne są najbardziej pomocne dla praktyków podczas zgłaszania wątpliwości. Rozwój ten pomoże wspierać etyczną praktykę.

Podsumowanie

Amerykański artysta Walter Anderson powiedział: „Złe rzeczy się zdarzają: to, jak na nie reaguję, definiuje mój charakter i moje życie.”

Nieetyczna praktyka prawdopodobnie będzie kontynuowana, podobnie jak potrzeba zgłaszania wątpliwości w organizacjach opieki zdrowotnej, a w niektórych przypadkach whistleblow poza organizacją. Osoby fizyczne są odpowiedzialne za rozwijanie mądrości zawodowej wymaganej do zapewnienia, że mają wystarczającą odwagę, aby zabrać głos i zastanowić się nad własnymi motywami w celu zapewnienia, że podjęte działania są właściwe.

Odpowiedzi na nieetyczne praktyki można powiedzieć, że określają charakter danej osoby, ale należy również wziąć pod uwagę relacje między organizacjami opieki zdrowotnej a osobami fizycznymi.

Praktycy są zawodni i mogą być podatni na naciski, które prowadzą ich do przedkładania własnych interesów lub interesów organizacji nad interesy pacjentów. Organizacje opieki zdrowotnej mogą przedkładać bodźce finansowe i wartości menedżerskie nad opiekę nad pacjentami i dobrobyt pracowników. l

.