When to Perform Catheter Ablation in Asymptomatic Patients With a Wolff-Parkinson-White Electrocardiogram

Pappone Carlo, MD, PhD and Santinelli Vincenzo, MD04102005Response to Pappone and SantinelliWellens Hein J., MD04102005Response to Pappone and Santinelli

Pappone Carlo, MD, PhD and Santinelli Vincenzo, MD04102005

Ale prezentacja kliniczna i historia naturalna osób z drogami dodatkowymi (APs) są w dużej mierze nieznane, poprzednie badania wykazały, że bezobjawowy Wolff-Parkinson-White (WPW) wiąże się z dobrym rokowaniem.1-11 Osoby z preekscytacją komorową w EKG, które są bezobjawowe i nie mają klinicznych arytmii, są zwykle określane jako mające „preekscytację komorową” lub „wzór WPW w EKG”. Z naszego doświadczenia wynika, że bezobjawowi pacjenci z WPW to również ci, u których występują całkowicie nieme tachyarytmie, które czasami mogą zagrażać życiu, co udokumentowano podczas monitorowania metodą Holtera.12 Ciche tachyarytmie często występują u młodych pacjentów z WPW, u których pierwszym objawem klinicznym może być migotanie komór (VF), zatrzymanie krążenia lub nagła śmierć sercowa (SD).12 Rozpoznawanie cichych lub minimalnie objawowych, zagrażających życiu arytmii pomimo bardzo szybkich częstości rytmu komór u pozornie bezobjawowych pacjentów jest nową koncepcją, która przyciągnęła znaczną uwagę i została ostatnio potwierdzona.13,14

From 1990 to 2004: More Than a Decade of Insights and Progress

Badanie bezobjawowych preekscytacji komorowych ma w naszym laboratorium długą historię, rozpoczynającą się jako badanie pilotażowe z udziałem pierwszych 20 pacjentów, u których wykonano sekwencyjne przezprzełykowe badanie elektrofizjologiczne (EPT) w celu oceny potencjalnego związku między indukowalnością a wynikami.15 Od 1990 do 1999 roku kontynuowaliśmy zbieranie bezobjawowych pacjentów z wzorcem WPW EKG z całych Włoch w celu wykonania inwazyjnego EPT i stratyfikacji ryzyka. Obecnie zgromadziliśmy wystarczającą ilość danych od łącznie 477 bezobjawowych, nieleczonych pacjentów (mediana wieku, 26 lat; zakres międzykwartylowy, 12 do 38 lat), które ze względu na swoją wielkość będą przydatne w określeniu naturalnej historii choroby i rewizji aktualnych wytycznych postępowania. Zainteresowanie koncentrowało się na przydatności EPT do stratyfikacji ryzyka, skupiając się na indukowalności, dystrybucji wywołanych arytmii i obecności wielokrotnych AP jako predyktorach zdarzeń arytmicznych. W 2003 roku opisaliśmy pierwsze 3 przypadki VF, w których resuscytowano 2 bezobjawowych pacjentów.12 Pacjentów wysokiego ryzyka zidentyfikowano jako tych w wieku ≤35 lat, u których powtarzalne arytmie wywoływano za pomocą EPT; osoby niskiego ryzyka były nieindukowalne i/lub w wieku >35 lat. Wkrótce potem po raz pierwszy wykazano trwałą i silną korzyść z profilaktycznej przezskórnej ablacji cewnikowej prądem o częstotliwości radiowej (RF) w grupie „wysokiego ryzyka”, a jej wyniki opublikowano niedawno w New England Journal of Medicine.13,14

Tło historyczne

Na początku lat 80. chirurgiczna ablacja AP była jedyną alternatywą dla leczenia farmakologicznego, mimo znacznego ryzyka, powikłań i kosztów. Operacja arytmii była jednak zalecana jako ostateczność tylko u bardzo objawowych pacjentów z WPW, u których arytmia nie poddawała się leczeniu farmakologicznemu lub stanowiła zagrożenie życia.16 Z kolei u bezobjawowych pacjentów z WPW nie podejmowano prób stratyfikacji ryzyka za pomocą EPT, ponieważ nie istniała alternatywa dla operacji, i słusznie zalecano podejście zachowawcze.17-20 W latach 90. technologie stosowane w pracowni elektrofizjologii znacznie się rozwinęły dzięki wprowadzeniu przezskórnej ablacji RF i zaawansowanych systemów mapowania. Od 1992 r. ablacja cewnikowa RF wyeliminowała konieczność ablacji chirurgicznej u prawie wszystkich pacjentów i potrzebę stosowania leków antyarytmicznych u wielu chorych.21,22 Następnie wysoki odsetek powodzeń ablacji RF i bardzo mała częstość poważnych powikłań stały się dla niektórych elektrofizjologów dziecięcych silnym bodźcem do wykonywania EPT i ablacji AP u wybranych bezobjawowych dzieci, mimo konserwatywnych zaleceń w wytycznych.23

Szerokość problemu

Wysokie zainteresowanie wewnętrznym ryzykiem potencjalnie możliwej do uniknięcia WPW u zdrowej osoby nie jest trudne do zrozumienia, ponieważ WPW jest jednym z niewielu zespołów o jasno poznanym mechanizmie, który można łatwo potwierdzić oraz definitywnie i bezpiecznie wyeliminować za pomocą ablacji cewnikowej. Leczenie pacjentów bezobjawowych jest jednak skomplikowane z powodu niepełnych informacji na temat historii naturalnej choroby oraz niewystarczających danych dotyczących charakterystyki elektrofizjologicznej AP.3-8,24-30 Niniejszy artykuł ma na celu opisanie postępów w naszym rozumieniu SD w bezobjawowej WPW, skupiając się na przydatności EPT w identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka oraz na wynikach profilaktycznej ablacji u pacjentów wysokiego ryzyka, mającej na celu zapobieganie takim zgonom.

Natural History of the WPW Syndrome: Risk Assessment

W kilku badaniach nad historią naturalną zespołu WPW odnotowano niską częstość występowania SD (0,0% do 0,6% rocznie), ale większość z nich dotyczyła stosunkowo niewielkiej liczby pacjentów i ograniczonego okresu obserwacji, co spowodowało, że dane do oceny ryzyka nie były wystarczająco wiarygodne.3,7,10 Leitch i wsp.3 nie odnotowali żadnego przypadku SD w grupie 75 początkowo bezobjawowych pacjentów, których obserwowano średnio przez 4,3 roku. Munger i wsp.7 podali, że u 30% początkowo bezobjawowych osób w ciągu 12 lat obserwacji wystąpiły objawy związane z arytmią. Odnotowali oni również 2 przypadki SD w ciągu 1338 pacjento-lat obserwacji, ale żaden z nich nie wystąpił u pacjentów, którzy w momencie rozpoznania byli bezobjawowi. W badaniu Mungera i wsp. u żadnej osoby w wieku >40 lat, która była bezobjawowa w momencie rozpoznania, nie rozwinęły się objawy w trakcie obserwacji, a do 33% osób bezobjawowych utraciło zdolność do przewodzenia anterogradalnego. W przeciwieństwie do tego, jedna trzecia osób <40 lat stała się objawowa.

Kitada i wsp.31 dokonali przeglądu kołatań serca i arytmii za pomocą kwestionariusza u 397 odpowiadających dzieci szkolnych. Stwierdzili, że osoby z zespołem WPW mają dobre rokowanie pod względem powtarzających się zdarzeń arytmicznych, a nie śmiertelności lub poważnych powikłań sercowo-naczyniowych. Fitzsimmons i wsp.2 podali, że wśród bezobjawowych lotników wojskowych z przerywaną lub ciągłą preekscytacją u 28 ze 187 (15,3%) wystąpił częstoskurcz nadkomorowy (SVT) podczas długoterminowej obserwacji, ale wśród osób z ciągłą preekscytacją u 23% wystąpił SVT. Inni badacze odnotowali niższe wskaźniki rozwoju objawów (od 0% do 8%) przy różnym okresie obserwacji,10,11,32 potwierdzając, że długość obserwacji ma rzeczywiście kluczowe znaczenie, ponieważ u niektórych pacjentów objawy mogą wystąpić po wielu latach, a SD może być ich pierwszym objawem.7

Wśród 241 stosunkowo niewyselekcjonowanych pacjentów z WPW Pietersen i wsp.33 zidentyfikowali 26, u których rozwinęło się migotanie przedsionków (AF). W ciągu średnio 15 lat (zakres, 1 do 37 lat) obserwacji, 2 z tych 26 pacjentów zmarło nagle. Ich najkrótsze odstępy RR podczas indukowanego AF były krótkie (±220 ms). Z kolei 2 z pozostałych 215 pacjentów (tj. tych, u których nie wystąpiło AF) zmarło nagle, ale różnica ta nie była istotna statystycznie. Łącznie wyniki te dostarczają dowodów, że preekscytacja komorowa nie jest tak łagodnym stanem, jak kiedyś sądzono; 4 przypadki SD z łącznej liczby 241 pacjentów z WPW oznaczają 2% śmiertelność w okresie obserwacji.

Wyniki 3 największych opublikowanych serii pacjentów z WPW z VF wykazały, że VF było pierwszym objawem u 3 z 25 pacjentów,34 6 z 23 pacjentów,35 i 8 z 15 pacjentów.36. Klein i wsp.34 wzbudzili obawy dotyczące pacjentów bezobjawowych, dokumentując występowanie VF u 3 pacjentów pediatrycznych w wieku od 8 do 16 lat, u których doszło do zatrzymania krążenia. Montoya i wsp.35 przedstawili dane kliniczne i elektrofizjologiczne 23 pacjentów z WPW, u których wystąpił spontaniczny VF, zebrane w wieloośrodkowym badaniu retrospektywnym w 7 ośrodkach europejskich. U 6 pacjentów VF był pierwszą manifestacją zespołu. Nie stwierdzono istotnych różnic między chorymi z VF i bez VF pod względem wieku, skarg na kołatanie serca, omdleń i obecności strukturalnej choroby serca. Timmermans i wsp.36 podali, że 15 z 690 pacjentów (2,2%) z zespołem WPW, którzy zostali skierowani do ich szpitala w ciągu 16 lat, miało poroniony SD, a VF był pierwszą manifestacją kliniczną u 8 pacjentów. Na podstawie naszych wyników oraz wyników wcześniejszych doniesień wydaje się, że poroniona SD i SD występują częściej u młodych, zdrowych mężczyzn, a VF jest rzadkim objawem początkowym u pacjentów w wieku >30 lat.12,37 Udokumentowaliśmy VF u 7 zdrowych, młodych pacjentów (6 mężczyzn); 5 było skutecznie reanimowanych, a 2 zmarło nagle.12-14 Tragiczne jest to, że pacjenci z VF mieli bezobjawowe, zagrażające życiu tachyarytmie udokumentowane w badaniu holterowskim, ale odmówili ablacji RF, uzasadniając to tym, że były one bezobjawowe. Dwoje z nich (1 dziecko) zmarło nagle, a u pozostałych wykonano ablację dopiero po wystąpieniu zatrzymania krążenia. Żaden z tych pacjentów nie miał w wywiadzie rodzinnym SD.

W 1993 roku Russel i wsp.38 opisali 256 pacjentów pediatrycznych, z których u 6 wystąpiły zagrażające życiu zdarzenia jako pierwsza manifestacja ich zespołu preekscytacji. Wśród tych 256 pacjentów 60 (23,4%) było bezobjawowych. W 1995 roku Deal i wsp.39 opisali 42 pacjentów z zespołem WPW, u których doszło do zatrzymania krążenia. U 20 z nich zatrzymanie akcji serca było początkowym objawem. W 1996 roku Bromberg i wsp.40 opisali 60 pacjentów, u których wykonano chirurgiczną ablację AP. Dziesięcioro dzieci doświadczyło klinicznego zatrzymania krążenia; z tej grupy tylko 1 miało w wywiadzie omdlenia lub AF.

Dubin i wsp.29 przedstawili dane 100 pacjentów pediatrycznych z zespołem WPW, u których wykonano EPT w celu stratyfikacji ryzyka i wykazali, że pacjenci bezobjawowi mieli statystycznie taki sam profil ryzyka EPT jak pacjenci objawowi.

Później, w 15-letnim badaniu obserwacyjnym, wśród 98 bezobjawowych dzieci z WPW, 1 dziecko w wieku 8 lat, którego rodzice odmówili wykonania EPT, zmarło z powodu ZZSK.41

W naszej serii częstość występowania VF, SD i zagrażających życiu arytmii synkopalnych wynosiła odpowiednio 0,3%, 0,1% i 1,3% rocznie.

Mechanizm VF i SD

Pomimo że zgłaszana jest zwiększona podatność komór u pacjentów z zespołem WPW, ogólnie postulowanym mechanizmem SD w WPW jest wystąpienie częstoskurczu nawrotnego AV (AVRT), który degeneruje się do AF, a następnie VF.12-14,34,35 Zdolność do szybkiego przewodzenia przez co najmniej 1 AP z krótkim okresem refrakcji może umożliwić przekształcenie się AF w VF i SD, zwłaszcza jeśli częstość rytmu komór przekracza 300 uderzeń na minutę. W naszej serii pacjenci, u których wystąpił VF, mieli szybkie przewodzenie i krótki okres refrakcji zarówno węzła AV, jak i AP z indukowalnym AVRT wyzwalającym AF.12-14 Chociaż obecność krótkiego efektywnego okresu refrakcji AP (ERPAP), w połączeniu z krótkim okresem refrakcji węzła AV, zwykle dyktuje wąską lukę wzbudzającą, czyniąc spontaniczną indukcję arytmii mało prawdopodobną, ci pacjenci są narażeni na wysokie ryzyko bardzo szybkich częstości komorowych podczas wstępnie wzbudzonego AF, jeśli pojawią się prawidłowe okoliczności elektrofizjologiczne umożliwiające indukcję i utrzymanie trwałych arytmii. Obecność wielu szlaków również odgrywa istotną rolę w predykcji AF, a następnie VF.12-14 Wydaje się zatem, że to indukowalność szybkiej AVRT i obecność wielu AP, a nie krótki ERPAP per se, wiążą się z ryzykiem VF lub SD. Donoszono, że pacjenci z WPW, którzy byli reanimowani po VF, zwykle mieli (1) kliniczne AF z szybkimi częstościami komór26,34, (2) kliniczne SVT,34 (3) indukowalne AVRT lub AF z szybką odpowiedzią komór lub oba te czynniki,26,34 (4) okres refrakcji przedwczesnego AP <270 ms,34 i/lub (5) wiele ścieżek.34 Obserwacje te są zgodne z naszymi wynikami12-14 i potwierdzają rolę EPT w ocenie indukowalności, liczby i lokalizacji AP oraz charakterystyki elektrofizjologicznej zarówno węzła AV, jak i szlaku omijającego w celu identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka. W naszym doświadczeniu rozkład anatomiczny i liczba AP były czynnikami predykcyjnymi zdarzeń arytmicznych, a najczęstszą lokalizacją była lewa wolna ściana (42%), następnie prawa wolna ściana (24%) i okolica tylno-przegrodowa (23%). Najmniej powszechną lokalizacją była okolica przednioprzegrodowa (2%). Opisywano występowanie wielu szlaków u nawet 20% pacjentów z zespołami preekscytacji. Pacjenci resuscytowani z VF mają zwiększoną częstość występowania mnogich AP,34 ale ich lokalizacja determinuje jedynie prawdopodobne powodzenie zabiegu i potencjalne ryzyko bloku AV przy ablacji cewnikowej. W naszym doświadczeniu pacjenci z licznymi AP byli bardziej narażeni na wystąpienie zdarzeń arytmicznych niż ci z pojedynczym AP.

Potrzeba identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka: EPT

EPT jest zwykle zalecana u pacjentów objawowych w celu wyjaśnienia patofizjologicznej podstawy ich arytmii oraz u osób bezobjawowych wykonujących zawody wysokiego ryzyka19,20, ponieważ pozytywna wartość predykcyjna EPT została uznana za zbyt niską, aby uzasadnić jej rutynowe stosowanie u pacjentów bezobjawowych.3-8 Ze względu na rzadkość zdarzeń arytmicznych zgłaszanych wśród osób bezobjawowych negatywna wartość predykcyjna EPT została uznana za doskonałą. Większość bezobjawowych pacjentów, których zidentyfikowano jako osoby wysokiego ryzyka na podstawie najkrótszego odstępu RR przed pobudzeniem podczas indukowanego AF lub samego krótkiego ERPAP, radzi sobie dość dobrze podczas stosunkowo krótkiej obserwacji. I odwrotnie, bezobjawowi pacjenci, u których na podstawie tych testów określono niskie ryzyko, są rzeczywiście obciążeni niskim ryzykiem. Indukowalność trwałych lub nietrwałych tachyarytmii wahała się od 6%6 do 51%.25 Wcześniejsze badania oparte na elektrofizjologii wykazały indukowalność AVRT u 15,7% (zakres, 7,5% do 20%) pacjentów, a AF u 18,1% (zakres, 3% do 31%).3-6,8,9 Milstein i wsp.24 opisali trudności w indukowaniu AVRT u większości z 42 bezobjawowych pacjentów z WPW. W 1990 roku Leitch i wsp.3 donieśli, że wśród 75 bezobjawowych pacjentów z preekscytacją komorową (średni wiek 34 lata), u których wykonano EPT, u 12 pacjentów wystąpiła indukowalna utrwalona AVRT, u 10 pacjentów indukowalna niezrównoważona AVRT, a u 23 pacjentów indukowalne utrwalone AF. Żaden pacjent nie zmarł nagle podczas mediany obserwacji wynoszącej 4,3 roku. Spośród nich u 6 (8%) wystąpił objawowy SVT, z czego u 2 wykonano chirurgiczną ablację AP. W tym badaniu indukowalny, trwały lub nietrwały AVRT nie zapowiadał przyszłych zdarzeń arytmicznych. Autorzy stwierdzili również, że znaczna liczba bezobjawowych pacjentów utraciła zdolność do przewodzenia anterogonalnego przez AP; dane te są zgodne z naszymi doświadczeniami.12 Istotnie, wśród 115 nieindukowalnych pacjentów 21 (18,2%) utraciło przewodzenie anterogonalne przez AP, a 35 miało przewodzenie wsteczne.12 Pacjenci, którzy utracili preekscytację komorową, byli starsi i wykazywali dłuższy ERPAP niż pacjenci, u których preekscytacja utrzymywała się.12 Satoh i wsp.5 potwierdzili indukowalność AVRT i przetrwałego AF przed i po izoproterenolu u 18% i 6% z 34 bezobjawowych pacjentów z WPW (średni wiek, 36 lat). Klein i wsp.34 podzielili ryzyko wystąpienia SD na podstawie najkrótszego odstępu RR podczas AF w następujący sposób: (1) ryzyko definitywne, najkrótszy odstęp RR przed pobudzeniem <220 ms; (2) ryzyko prawdopodobne, najkrótszy odstęp RR przed pobudzeniem <250, ale >220 ms; (3) ryzyko możliwe, najkrótszy odstęp RR przed pobudzeniem <300, ale >250 ms; oraz (4) ryzyko nieznaczne, najkrótszy odstęp RR przed pobudzeniem <300 ms. Kontrastujące z tymi obserwacjami są wyniki ostatnich danych z naszego laboratorium, w których wykazano, że najkrótszy odstęp RR przed pobudzeniem nie pozwala przewidzieć zdarzeń arytmicznych.12-14 Teo i wsp.42 podali, że łączne stwierdzenie wielokrotnych AP i najkrótszego odstępu RR przed pobudzeniem <250 ms obniża czułość (88% do 29%), ale zwiększa swoistość (36% do 92%) i dodatnią wartość predykcyjną (9% do 22%). Brembilla-Perrot i Ghavi6 dokonali przeglądu 40 bezobjawowych pacjentów z WPW (średnia wieku 35 lat) i stwierdzili, że podczas wewnątrzsercowej lub przezprzełykowej EPT u 22 pacjentów nie udało się wywołać AVRT. U 3 pacjentów (8%) wywołano utrwalony AVRT, u 4 (10%) – nieutrwalony AVRT, a u 12 (30%) – utrwalone tachyarytmie przedsionkowe (trzepotanie przedsionków u 4, migotanie przedsionków u 9). Stymulacja przedsionków o długości cyklu do 40 ms u 1 chorego wywołała bezpośrednio VF. Po średnim okresie obserwacji wynoszącym 1,8 roku u 2 z wcześniej bezobjawowych pacjentów wystąpiły objawy w postaci częstoskurczu nawrotnego. U obu wystąpił AVRT sprowokowany testem EP. W okresie obserwacji od 1,3 do 7,5 roku u żadnego pacjenta nie wystąpiła SD. Munger i wsp.7 podali, że spośród 11 początkowo bezobjawowych pacjentów, u których wystąpiły objawy, u 4 wykonano EPT; w tej grupie wywołane arytmie obejmowały AF u 4 i ortodromiczny częstoskurcz nawrotny u 2, co sugeruje przydatność EPT. Niedawno wykazaliśmy kluczową rolę EPT w stratyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka do profilaktycznej przezskórnej ablacji RF.12-14 W naszym pierwszym doświadczeniu 33 początkowo bezobjawowych pacjentów (20,4%) stało się symptomatycznych.12 Podczas początkowej EPT 29 z 33 pacjentów (88%), którzy stali się symptomatyczni, miało indukowalny AVRT, który przekształcił się w preekscytowane AF u 11 pacjentów. Po wystąpieniu objawów u wszystkich 33 pacjentów udokumentowano występowanie spontanicznych arytmii: SVT u 25 pacjentów i AF u 8 pacjentów. Wszyscy pacjenci z samoistnym AF mieli zarówno indukowalne AVRT, jak i przedwczesne pobudzenie AF podczas początkowego EPT. Tylko 1 z 30 pacjentów z indukowalnym AVRT podczas badania początkowego pozostał bezobjawowy, a spośród 115 pacjentów z nieindukowalnym AVRT tylko u 3,4% wystąpiły objawy podczas obserwacji. Wystąpienie niepodtrzymywanego AF po szybkiej stymulacji przedsionkowej w początkowym badaniu EP nie było dobrym predyktorem wystąpienia objawów w przyszłości. VF wystąpiło u 3 pacjentów, którzy mieli jednocześnie AVRT i AF w czasie początkowego badania EP. Czułość, swoistość oraz dodatnia i ujemna wartość predykcyjna krótkiego przedwczesnego ERPAP (<250 ms) i dodatniego EPT w przewidywaniu zdarzeń arytmicznych wynosiły odpowiednio 71,9%, 72,6%, 44,2% i 89,5% oraz 87,9%, 86%, 61,7% i 96,5%. Połączenie krótkiego okresu refrakcji przedwczesnej AP i indukowalności wiązało się z czułością 93,7% i swoistością 67,6%, z dodatnią i ujemną wartością predykcyjną 46,9% i 97,3%.12 Analiza przeżycia metodą Kaplana-Meiera wykazała, że skumulowane ryzyko rozwoju arytmii było istotnie wyższe u pacjentów z dodatnim EPT. Indukowalność była najsilniejszym predyktorem zdarzeń arytmicznych, z dodatnią i ujemną wartością predykcyjną wynoszącą ≈90% i >85%. Ponadto EPT była w stanie zidentyfikować inne czynniki predykcyjne, takie jak obecność wielu szlaków. Z kolei krótki efektywny okres refrakcji przedwczesnego AP był znacznie słabszym czynnikiem prognostycznym niż obecność wielu dróg lub indukowalna AVRT, z pozytywną i negatywną wartością predykcyjną wynoszącą 35% i 93%. Z naszych danych wynika zatem, że EPT jest przydatna do oceny liczby, miejsc, właściwości przewodzenia AP oraz mechanizmu częstoskurczu i jest jednoznacznie złotym standardem w określaniu ryzyka u bezobjawowych pacjentów z WPW. Nasz protokół indukcji obejmuje stymulację przedsionków i komór oraz stymulację typu burst. Indukcję AF próbuje się wywołać za pomocą stymulacji rampowej, rozpoczynając od długości cyklu 300 ms, zmniejszając ją do minimum 100 ms w ciągu 20 sekund i przerywając po osiągnięciu refrakcji lub wywołaniu AF. Migotanie przedsionków uważa się za nieprawidłowe, jeśli arytmia trwa >30 sekund. Arytmię uznaje się za utrzymującą się, jeśli trwa >1 minuty. W celu ułatwienia indukcji arytmii stosuje się dożylnie izoproterenol (1 do 4 μg/min).

W doświadczonych ośrodkach odsetek powikłań po ablacji RF wydaje się bardzo niski (<1% u starszych pacjentów ze strukturalną chorobą serca). Wczesne doniesienia koncentrowały się na nowej i rozwijającej się metodzie, przed jej powszechnym zastosowaniem i przed znacznym udoskonaleniem technologii, a zatem nie odzwierciedlają aktualnych wyników, w których nie odnotowano zgonów podczas >2900 ablacji w populacji dziecięcej w wieku od 0 do 16 lat.43 Podobnie, w naszym doświadczeniu, powikłania zarówno EPT, jak i ablacji były rzadkie, niewielkie i nie zagrażały życiu.

Co można zrobić?

Z powyższej dyskusji wynika, że w ostatecznym rozrachunku bezobjawowa preekscytacja komorowa nie jest stanem łagodnym, a ostatnie obszerne dane donoszą o braku śmiertelnych powikłań EPT i ablacji RF w doświadczonych ośrodkach.12-14,43 EPT ma wysoką swoistość i czułość w identyfikacji bezobjawowych pacjentów wysokiego ryzyka.12 Dlatego profilaktyczna ablacja AP u osób wysokiego ryzyka może być uzasadniona, ale nie jest akceptowalną opcją u osób niskiego ryzyka.

Wyniki profilaktycznej ablacji u bezobjawowych pacjentów z WPW wysokiego ryzyka

Skuteczność profilaktycznej ablacji u bezobjawowych pacjentów z WPW wysokiego ryzyka opisano ostatnio w 2 randomizowanych badaniach.13,14 W pierwszym badaniu, spośród 220 bezobjawowych pacjentów skierowanych do naszego laboratorium (w wieku ≥12 lat), 37 osób z grupy wysokiego ryzyka randomizowano do profilaktycznej ablacji, a 35 nie poddano leczeniu.13 Ablacja powiodła się u wszystkich pacjentów bez żadnych powikłań. 5-letnie szacunki Kaplana-Meiera dotyczące częstości występowania zdarzeń arytmicznych wynosiły 7% wśród pacjentów poddanych ablacji i 77% wśród osób z grupy kontrolnej (P<0,0001); zmniejszenie ryzyka w przypadku ablacji wynosiło 92% (ryzyko względne, 0,08; 95% CI, 0,02 do 0,33; P<0,001). W porównaniu z grupą kontrolną, u pacjentów poddanych ablacji ryzyko względne zdarzeń arytmicznych wynosiło 0,016 (95% CI, 0,002 do 0,104; P<0,001). W tym badaniu u 1 pacjenta z wieloma szlakami zarówno po prawej, jak i po lewej stronie przegrody, randomizowanego do ramienia zachowawczego, doszło następnie do zatrzymania VF, co sugeruje, że wiele szlaków jest ważnym celem ablacji w zapobieganiu VF i SD. Wszystkie zdarzenia arytmiczne wystąpiły w ciągu pierwszych 2,5 roku obserwacji u pacjentów z indukowalnym AVRT, podczas gdy ponad połowa pacjentów z indukowalnym niepodtrzymywanym AF pozostała bezobjawowa w ciągu 5 lat. Stwierdziliśmy, że ryzyko wystąpienia spontanicznych arytmii znacząco i trwale zmniejszało się w miarę upływu czasu od ablacji: Krzywe przeżycia wolnego od zdarzeń dla pacjentów z wysokim ryzykiem, którzy poddali się ablacji i tych, którzy nie poddali się ablacji, nadal się różniły w czasie trwania obserwacji. W drugim badaniu porównywano ablację cewnikiem RF AP z brakiem leczenia u 165 bezobjawowych dzieci z grupy wysokiego ryzyka w wieku od 5 do 12 lat.14 Szacuje się, że aby zebrać te dane, należało wykonać ≈150 000 EKG. U jednego z 20 dzieci (5%) w grupie poddanej ablacji i u 12 z 27 (44%) w grupie kontrolnej wystąpiły zdarzenia arytmiczne. U trojga dzieci z grupy kontrolnej VF było pierwszą prezentowaną arytmią, a jedno z nich zmarło nagle. Pozostałych 2 pacjentów było skutecznie reanimowanych, a następnie poddanych ablacji. Niezależnymi czynnikami predykcyjnymi zdarzeń arytmicznych były: brak profilaktycznej ablacji (hazard ratio, 69,4; 95% CI, 5,1 do 950,0; P=0,001) oraz obecność wielu ścieżek (hazard ratio, 12,1; 95% CI, 1,7 do 88,2; P=0,01).

Pooling Data Analysis for Risk Stratification and Treatment

Poszczególne badania mogą być ograniczone przez małe liczebności prób dla punktów końcowych o stosunkowo niskiej częstości występowania. Jeśli wszystkie dostępne dane zostaną zsyntetyzowane, analiza danych zbiorczych pozwala na bardziej precyzyjne oszacowanie niż to uzyskane na podstawie wyników pojedynczego badania indywidualnego. Połączone dane z naszych 2 ostatnich randomizowanych badań13,14 wykazały, że było 119 pacjentów wysokiego ryzyka i 253 pacjentów niskiego ryzyka. W sumie u 69 z 315 nieleczonych osób (22%) w trakcie obserwacji wystąpiły zdarzenia arytmiczne, z których największy odsetek (77%) wystąpił w okresie do 25 lat (ryc. 1). Wpływ wieku na wynik był związany z tym, że ponad połowa osób w wieku <25 lat stała się objawowa, w przeciwieństwie do 20% osób w wieku od 25 do 35 lat (Figura 2). Wśród starszych pacjentów (tj. Tych > 35 lat) ryzyko zdarzeń arytmicznych było niewielkie, jeśli w ogóle istniało. W grupie wysokiego ryzyka 57 pacjentów poddano profilaktycznej ablacji, a 62 nie (tab. 1). Zdarzenia arytmiczne wystąpiły wcześniej u nieablowanych pacjentów wysokiego ryzyka z indukowanym AVRT, niezależnie od tego, czy wywołało ono AF, niż u pacjentów z indukowanym nieutrwalonym AF (ryc. 3), natomiast profilaktyczna ablacja wśród pacjentów wysokiego ryzyka przyniosła duże korzyści (ryc. 4).

Liczba pacjentów wysokiego ryzyka, których trzeba leczyć, obliczona zgodnie z metodą Altmana i Andersona,44 aby zapobiec zdarzeniom arytmicznym u 1 pacjenta wysokiego ryzyka, wynosiła 7,6 w ciągu 1 roku, 2,3 w ciągu 2 lat i 1,8 w ciągu 4 lat (ryc. 5). Dlatego wykonanie ablacji u bezobjawowych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka doprowadziłoby do tego, że na każde 2,3 poddanego ablacji pacjenta w ciągu 2 lat 1 pacjent byłby wolny od zdarzeń. Wyniki te mają znaczenie kliniczne, ponieważ dowodzą, że ablacja u bezobjawowych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka przynosi trwałe korzyści i nie jest szkodliwa w żadnym momencie obserwacji. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że niezależnymi czynnikami predykcyjnymi zdarzeń arytmicznych były: indukowalność, obecność wielokrotnych AP i płeć (tab. 2).

Można argumentować, że należy rozróżnić ryzyko wystąpienia jakiejkolwiek arytmii i ryzyko SD. Rzeczywiście, połączenie danych z naszych 3 kolejnych badań12-14 wskazuje, że bezobjawowi pacjenci wysokiego ryzyka poddani ablacji rzadziej doświadczali VF niż pacjenci wysokiego ryzyka, którzy nie zostali poddani ablacji (ryc. 6). Łącznie dane te wskazują, że ablację należy wykonać jak najwcześniej u młodych mężczyzn bezobjawowych, uznanych za osoby z grupy wysokiego ryzyka, zwłaszcza w przypadku obecności licznych AP.

Moving Forward: Need for a New Consensus Development

Obecnie dostępne dane o wysokim poziomie i rodzaju dowodów są wystarczające, aby ponownie przeanalizować aktualne wytyczne. Uważamy, że w świetle ostatnio opublikowanych danych ablacja RF może być bezpiecznie i właściwie rozszerzona na bezobjawowych pacjentów wysokiego ryzyka i że wyboru tego powinni dokonywać lekarze eksperci, a nie niedoświadczeni pacjenci. Pacjenci niskiego ryzyka mogą wybrać profilaktyczną ablację w czasie EPT, kiedy cewniki są na miejscu, ale nasze dane pokazują, że w grupie niskiego ryzyka profilaktyczna ablacja jest nieuzasadniona, ponieważ częstość powikłań może przewyższać potencjalne korzyści, szczególnie w przypadku AP przegrodowych. Nie wiemy jednak, czy nasze wyniki dotyczące korzyści i ryzyka mogą być rozszerzone na ogół społeczności zajmującej się elektrofizjologią. Wyniki te pochodzą z jednego ośrodka, w którym wykonywano dużą liczbę zabiegów ablacji. Ponadto większość zabiegów była wykonywana przez jednego operatora, zwłaszcza w populacji dziecięcej, która jest obarczona większym ryzykiem poważnych powikłań.