WWOX jest zlokalizowany na długim ramieniu chromosomu 16 w znanym kruchym miejscu. Składa się z dziewięciu eksonów i ma rozmiar >1 Mb.1 Transkrypt kanoniczny (ENST00000566780.5, NM_016373.3) koduje 414-aminokwasowe (aa) wszechobecne białko ulegające ekspresji w prostacie, gonadach, piersiach, płucach, tkankach endokrynnych i mózgu.21,22 Alternatywny splicing WWOX podczas przetwarzania prekursorowego messenger RNA (pre-mRNA) generuje osiem transkryptów, które zaobserwowano tylko w nowotworach; nie wiadomo, czy każdy nieprawidłowy mRNA WWOX jest tłumaczony na białko.23 Oksydoreduktaza zawierająca domenę WW jest jedynym białkiem, które łączy dwie odrębne domeny o wysokiej homologii zarówno z rodziną domen WW, jak i nadrodziną SRD. WWOX posiada dwie domeny WW na aminowym terminalu, motyw sygnału lokalizacji jądrowej (NLS) oraz C-końcową domenę reduktazy dehydrogenazy krótkołańcuchowej (SDR) (ryc. 1b). Motyw sekwencji celowania mitochondrialnego (MTS) został również zlokalizowany w domenie SDR pomiędzy aa 209 i aa 273 (ref. 24). WWOX zawiera również miejsce wiążące koenzym, NAD(H) lub NADP(h) (GANSGIG, aa 131-137) oraz potencjalne miejsce wiążące substrat (YNRSK, aa 293-297) (ref. 1). C-końcowa domena WWOX (aa 125-414) jest podobna do regionu interakcji MAPT (http://www.uniprot.org/uniprot/Q9NZC7).

Wersje patogenetyczne linii germinalnej WWOX zidentyfikowane u pacjentów z konstytucjonalnymi zaburzeniami związanymi z WWOX (SCAR12, zespół WOREE i DSD). a Warianty liczby kopii (n = 12). DSD disorder of sex development, IF in frame, OOF out of frame, WOREE WWOX-related epileptic encephalopathy. b Single-nucleotide variations (n = 23). MTS mitochondrial targeting sequence, NLS nuclear localization signal, SRD short-chain dehydrogenase reductase.

WWOX jest tolerancyjny na warianty missense z metryką missense constraint Z = -3,19 (Exome Aggregation Consortium).20 Wiele heterozygotycznych CNV dotyczących całości lub części tego genu obserwuje się w zdrowych próbkach kontrolnych (Database of Genomic Variants).25 Duża liczba wariantów patogennych/probabilistycznych w publicznych bazach danych nie jest zaskakująca, biorąc pod uwagę autosomalny recesywny sposób dziedziczenia encefalopatii związanej z WWOX.

WWOX ulega ekspresji w rozwijającym się układzie nerwowym myszy, w tym w korze mózgowej i móżdżku od fazy in utero do dorosłości.26 Na modelach zwierzęcych wykazano padaczkę i ataksję spowodowane utratą WWOX,3,27 co sugeruje proces neurodegeneracyjny. W szczegółowym przeglądzie literatury Aldaz i współpracownicy wyraźnie wykazali, że WWOX znajduje się na skrzyżowaniu nowotworów, zespołu metabolicznego i encefalopatii.28

Dane kliniczne i molekularne dla wszystkich pacjentów z literatury z fenotypem SCAR12 lub WOREE są opisane w Tabeli Dodatkowej 3 (ref. 3,4,5,6,7,8,29,30). Dwóch dodatkowych pacjentów, siostry z spokrewnionej rodziny arabskiej z homozygotycznym wariantem WWOX (c.1228G>T; p.Gly410Cys), zostało również zgłoszonych przez Alkhateeb i wsp. w 2016 roku (ref. 9), ale istnieją wątpliwości co do patogenności wariantu zidentyfikowanego w tych przypadkach. Oba prezentowały się z opóźnioną mową, a jeden miał padaczkę od 2 roku życia. Prezentacja kliniczna w tej rodzinie jest bardzo łagodna w porównaniu z zespołem WOREE obserwowanym u pacjentów z biallelicznymi germinalnymi wariantami patogennymi w WWOX. Zmiana glicyny na cysteinę w pozycji 410 dotyczy aminokwasu znajdującego się na samym końcu strony karboksylowej terminusa białka. Dodatkowo ta zmiana aminokwasowa jest obecna w formie homozygotycznej u dwóch osób w zbiorze danych gnomAD. Chociaż przewidywania in silico przemawiają za patogennością tego wariantu patogenetycznego missense (prawdopodobnie uszkadzającego przez PolyPhen-2), jego rola przyczynowa w tej rodzinie jest wątpliwa. Dlatego zdecydowaliśmy się wykluczyć tych pacjentów z naszego przeglądu literatury.

Raportujemy tutaj o największej kohorcie osób z fenotypem WOREE składającej się z 20 dodatkowych pacjentów z biallelicznymi wariantami patogennymi w WWOX odziedziczonymi po zdrowych rodzicach (Tabela uzupełniająca 1). Rozpoznania molekularne uzyskano dzięki połączeniu różnych technik (array-CGH, qPCR/MLPA, ukierunkowane sekwencjonowanie Sangera, ES i WGS). Łącząc naszych pacjentów z wszystkimi dotychczas opisanymi w literaturze przypadkami, znamy 37 pacjentów z 27 rodzin z zespołem WOREE i biallelicznymi wariantami patogenetycznymi WWOX. Zidentyfikowano łącznie 29 różnych patogennych/ prawdopodobnych patogennych alleli (10 CNV i 19 SNV) (ryc. 1a, b). Introny 5 i 8 genu WWOX są bardzo duże, o wielkości odpowiednio 220 i 780 Kb. Obejmują one 90% sekwencji genomowej WWOX i zawierają punkty przełomowe translokacji w szpiczaku mnogim,28 co jest zgodne z faktem, że duże regiony intronowe są często rekombinogenne i podatne na chromosomalne punkty przełomowe. W związku z tym duplikacja (jeden allel) i delecja (pięć alleli) obejmujące eksony od 6 do 8 są najczęstszymi patogennymi CNV obserwowanymi u pacjentów z zaburzeniami związanymi z WWOX (tabele uzupełniające 1 i 3). U wszystkich pacjentów z rodzin spokrewnionych (10/27; 37%) stwierdzono homozygotyczność dla tego samego allelu delecyjnego, co jest częstym zjawiskiem w zaburzeniach autosomalnych recesywnych o niskiej częstości występowania. Wysoki odsetek rodzin z genotypem zawierającym jeden lub dwa patogenne CNV (14/27; 52%) podkreśla potrzebę ilościowego podejścia do badań przesiewowych locus WWOX u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego. U pacjentów heterozygotycznych dla CNV wpływającego na kilka eksonów ważne jest poszukiwanie (1) możliwego genotypu złożonej heterozygotyczności dla dwóch małych CNV i konieczności wykonania drugiej analizy ilościowej metodą MLPA lub qPCR u obojga rodziców oraz (2) SNV na drugim allelu poprzez ukierunkowane sekwencjonowanie Sangera. W ten sam sposób, gdy sekwencjonowanie ES lub ukierunkowanego panelu genów jest wykonywane jako badanie pierwszego rzędu, poszukiwanie CNV jest niezbędne w tym dużym genie podatnym na delecje i duplikacje, obejmujące wszystkie lub część jego sekwencji kodujących.

W tym badaniu zgłaszamy osiem nowych patogennych wariantów missense (Tabela uzupełniająca 2). Wśród wyników wysokowydajnego sekwencjonowania egzomu i panelu genów celowanych liczne są warianty missense WWOX. Ich patogenność jest trudna do ustalenia, ponieważ WWOX pełni wiele funkcji i ma wielu partnerów białkowych. Postępowaliśmy zgodnie z wytycznymi American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG)31 dotyczącymi interpretacji i anotacji wariantów missense w danych WWOX, aby sklasyfikować je jako patogenne, prawdopodobnie patogenne, warianty o nieznanym znaczeniu (VUS), prawdopodobnie łagodne lub łagodne. Aby wspomóc nasz proces interpretacji wariantów, użyliśmy ogólnie dostępnego narzędzia online (http://www.medschool.umaryland.edu/Genetic_Variant_Interpretation_Tool1.html/) do efektywnej klasyfikacji wariantów w oparciu o kategorie dowodów nakreślone przez wytyczne ACMG.31 Cztery zmiany aa (p., p., p., p.) są związane w transie z wariantami zerowymi w genie, w którym utrata funkcji jest znanym mechanizmem chorobowym. Wszystkie warianty missense zidentyfikowane u osób z encefalopatią związaną z WWOX (11 zmian aa w 12 rodzinach, Tabela uzupełniająca 2) są przewidywane jako powodujące chorobę przez kombinację programów komputerowych opartych na sieci. Co ważniejsze, żaden nie jest obecny w stanie homozygotycznym w gnomAD.20 Wszystkie warianty missense są klasyfikowane jako patogenne lub prawdopodobnie patogenne zgodnie z zaleceniami ACMG. Jeden pacjent (P19) jest nosicielem trzech różnych patogennych wariantów missense: p.; (Tabela uzupełniająca 1). Warianty p.(Lys200Glu) i p.(Thr358Ile) znajdują się w pozycji cis; przewiduje się, że obie zmiany aminokwasowe są prawdopodobnie patogenne, chociaż treonina w pozycji 358 nie znajduje się w znanej domenie funkcjonalnej. Nie jest możliwe określenie, czy jeden lub oba z tych wariantów są chorobotwórczym wariantem missense w P19. W większości przypadków opisanych tutaj i opublikowanych w literaturze medycznej, warianty sekwencji WWOX są opisane na poziomie podstawowego DNA. Wszystkie patogenne warianty missense z wyjątkiem jednego (P3; p.) są interpretowane na podstawie badań in silico bez dowodów eksperymentalnych (nie analizowano sekwencji RNA lub białek). W przypadku P3, analiza całkowitego RNA poprzez sekwencjonowanie metodą Sangera produktów odwrotnej transkrypcji PCR (RT-PCR) nie wykryła żadnej anomalii splicingowej w leukocytach. U pozostałych pacjentów nie przeprowadzono badań RNA, ponieważ odpowiednie próbki krwi nie były dostępne w czasie diagnostyki molekularnej. Egzoniczne SNV mogą wpływać na fizjologiczne miejsca akceptorowe/donorowe splicingu, ale także na egzoniczny wzmacniacz splicingu (ESE) i egzoniczny tłumik splicingu (ESS). Ponadto aktywacja kryptycznych miejsc splicingowych przez SNV jest dobrze poznanym mechanizmem patologicznym w wielu zaburzeniach genetycznych; dobrym tego przykładem jest zespół progerii Hutchinsona-Gilforda.32 Warianty missense mogą również wpływać na stabilność mRNA.33 Do 10% znanych, związanych z chorobą wariantów missense, ale tylko 3% powszechnie występujących SNP, zmienia splicing pre-mRNA.33 Jest prawdopodobne, że część przewidywanych wariantów missense zidentyfikowanych u pacjentów z encefalopatią związaną z WWOX powoduje utratę ekspresji z powodu nieprawidłowego splicingu. Jest to tym bardziej prawdopodobne w przypadku genu z patogennymi allelami typu loss-of-function. W przypadku patogennych wariantów missense w domenie SRD, brak zidentyfikowanych substratów utrudnia ocenę ich wpływu na aktywność katalityczną WWOX. Charakterystyka modeli zwierzęcych typu knock-in, takich jak zebrafish, dostarczyłaby wskazówek na temat patogenności wariantów missense WWOX.

W jednym pacjencie nieuwzględnionym w tym badaniu, molekularna diagnoza encefalopatii związanej z WWOX była początkowo podejrzewana przed biallelicznym genotypem składającym się z dwóch SNVs w transie: nonsensownego (ENST00000566780.5:p.Gln72*) i wariantu missense (ENST00000402655:c.600T>A, p.Ser200Arg). Zmiana aa w pozycji 200 wpływa jedynie na białko WWOX o długości 311 reszt, które nie jest objęte programem RafSeq. Dotychczas wszystkie patogenne zmiany aa zostały opisane w odniesieniu do kanonicznego białka WWOX (414 aa), które powstaje w wyniku translacji 9-eksonowego transkryptu (ENST00000566780.5, izoforma 1). Nie wiadomo, czy izoforma białka WWOX składająca się z 311 reszt jest istotna dla zaburzeń związanych z WWOX. Dodatkowo, fenotyp u tego pacjenta był łagodny w porównaniu z zespołem WOREE. Z tych powodów postanowiliśmy nie uznawać tego genotypu za przyczynę encefalopatii u tego pacjenta.

WWOX, rak i choroby płuc?

WWOX jest genem supresorowym nowotworów zaangażowanym w modulację szlaków związanych z nowotworami poprzez interakcje białko-białko pomiędzy domenami WW i różnymi białkami onkogennymi. Utrata białka WWOX została stwierdzona w wielu nowotworach.23 Osteosarcomas i raki płuc są obserwowane u myszy Wwox-/-22 , a nowotworzenie jest jedną z konsekwencji hipomorficznego genotypu Wwox.34 Funkcjonalna utrata kopii CNV (67048) w WWOX była znacząco związana ze zwiększonym ryzykiem nowotworów w populacjach chińskich.35,36,37 Niedawno wykazano, że utrata ekspresji WWOX w płucach myszy powoduje zapalenie neutrofilowe.38 Co zaskakujące, nigdy nie odnotowano wzrostu zachorowań na nowotwory ani u pacjentów z biallelicznymi patogennymi wariantami germinalnymi WWOX, ani u ich heterozygotycznych rodziców. Ciężkość zespołu WOREE z dużą częstością przedwczesnej śmierci w pierwszych latach życia może tłumaczyć brak jakichkolwiek nowotworów. Nie jest to jednak przekonujące wyjaśnienie w przypadku pacjentów heterozygotycznych dla allelu null WWOX. Ablacja Wwox nie jest nowotworowa we wszystkich modelach zwierzęcych; ten przypuszczalny gen supresorowy guza ma raczej znaczenie w progresji guza niż w inicjacji podczas onkogenezy. Badanie to potwierdza, że mutacje germinalne WWOX nie są wariantami patogennymi kierowcy ważnymi dla inicjacji i/lub progresji nowotworu.

WWOX i DSD

WWOX ulega ekspresji w tkankach regulowanych hormonalnie, takich jak przysadka, jądro i jajnik, i przypuszcza się, że odgrywa rolę w biosyntezie gonadotropin lub steroidów płciowych.1,39 Uważa się, że domena enzymatyczna SRD w WWOX odgrywa rolę w metabolizmie steroidów z udziałem niezidentyfikowanych jeszcze substratów. Te obserwacje oraz opis dwóch różnych modeli myszy z nokautem WWOX z nieprawidłowościami gonad34,39 wyraźnie przemawiają za rolą WWOX w rozwoju gonad.

Pierwsza germinalna rearanżacja WWOX u ludzi była związana z DSD 46, XY.2 Pacjent miał obustronną niezróżnicowaną tkankę gonadalną i niedojrzałe jądra. Był heterozygotyczny dla delecji eksonów od 6 do 8, odziedziczonej po matce, która miała osobistą historię późnej menarche. Przewiduje się, że ten CNV skutkuje delecją in-frame, powodując skrócenie produktu z dużym brakiem domeny SRD. Ostatnio trzy heterozygotyczne VUS w genie WWOX zostały zidentyfikowane metodą ES u pacjentek z DSD (ryc. 1) (ref. 40). Według naszej wiedzy, DSD nie zostało opisane u heterozygotycznych rodziców pacjentów z zespołem WOREE i uważamy, że implikacja heterozygotycznych SNVs/CNVs w molekularnej etiologii DSD jest wątpliwa. Zanik jąder, obniżona płodność, nieprawidłowości gonad, dysfunkcja komórek Leydiga i upośledzony rozwój gruczołów sutkowych są częścią fenotypów obserwowanych w kilku zwierzęcych modelach ablacji WWOX.28 Według naszej wiedzy, DSD nie jest opisywane w heterozygotycznych modelach zwierzęcych typu knockout. Pozostaje jednak możliwość, że łagodniejszy fenotyp można zidentyfikować po dokładnej ocenie rozwoju płci i funkcji gonad u pacjentów heterozygotycznych dla patogennego wariantu WWOX.

Fenotyp SCAR12

W 2014 roku homozygotyczne warianty patogenne missense w WWOX zidentyfikowano metodą ES u sześciu pacjentów z dwóch rodzin spokrewnionych z autosomalną recesywną ataksją spinocerebellar (SCAR12). Jak dotąd nie udało się potwierdzić tej asocjacji w dodatkowych rodzinach. Pacjenci dotknięci tym schorzeniem prezentowali ataksję móżdżkową w wieku dziecięcym, uogólnioną padaczkę toniczno-kloniczną, niepełnosprawność intelektualną i znaczną spastyczność.3 W porównaniu z pacjentami z zespołem WOREE, pacjenci z fenotypem SCAR12 charakteryzowali się mniej poważnym opóźnieniem rozwojowym: wszyscy byli w stanie chodzić (4/4; 100%), 3 z 4 było w stanie mówić i nie odnotowano żadnego przedwczesnego zgonu. Rezonans magnetyczny mózgu wykazał łagodną hipoplazję móżdżku (2/2; 100%) u dotkniętych pacjentów, co nie było obserwowane w naszej kohorcie. Chociaż padaczka była stałą cechą u pacjentów z SCAR12, napady częściej reagowały na leki przeciwpadaczkowe (2/4; 50%). Zaangażowanie oczu było również obecne z oczopląsem odnotowanym u czterech pacjentów. Ta forma autosomalnej recesywnej ataksji móżdżkowej związanej z WWOX wydaje się być rzadkim schorzeniem genetycznym. Za ciężkością fenotypu WOREE i przedwczesnym zgonem części pacjentów mogą kryć się problemy z równowagą związane z dysfunkcją móżdżku. Dodatkowe przypadki ataksji móżdżkowej związanej z WWOX są potrzebne do potwierdzenia jego implikacji w tym zaburzeniu neurologicznym.

Fenotyp WWOX

Wkrótce po opisaniu fenotypu SCAR12, WWOX został powiązany z recesywną formą infantylnej encefalopatii padaczkowej u 17 pacjentów z 9 rodzin.4,5,6,7,8,9,30 Ponad dwukrotnie zwiększyliśmy liczbę przypadków z 20 dotkniętymi pacjentami w 18 dodatkowych rodzinach. Fenotyp naszych pacjentów jest zgodny z wcześniejszymi doniesieniami. Zaobserwowaliśmy niższy wskaźnik pokrewieństwa w naszej kohorcie, zgodnie z wyższym odsetkiem złożonych heterozygotycznych genotypów opisanych w tym badaniu. Te genotypy mogły być wcześniej przeoczone, gdy tablica-CGH lub sekwencjonowanie o wysokiej przepustowości były wykonywane niezależnie. Wprowadzenie predykcji CNV z danych sekwencji egzomu ułatwia identyfikację pacjentów z genotypami WWOX złożonymi zarówno z SNV, jak i CNV.

Jeden płód z anomaliami mózgu i możliwymi napadami wewnątrzmacicznymi został zgłoszony w 2015 roku (ref. 7). Zmniejszone ruchy płodu były sporadycznie zgłaszane w naszej serii (3/20), podczas gdy zwiększona przezierność karkowa była najczęstszym objawem podczas ciąży w poprzednich raportach (4/17). Przykurcze rąk i stóp odnotowano u 5 pacjentów z naszej kohorty i u 3 pacjentów z literatury4,5,6 w okresie prenatalnym lub noworodkowym. Zmniejszone ruchy płodu, zwiększona przezierność karkowa i anomalie rąk lub stóp mogą być przedporodowymi objawami choroby, ale nie są ani specyficzne, ani częste.

W przeciwieństwie do literatury, opóźnienie wzrostu (6%) i mikrocefalia (20%) nie były wybitnymi cechami u naszych pacjentów, którzy prezentowali się z normalnym niskim średnim wzrostem (-1,1 SD) i średnim OFC (-1,4 SD). Dysmorfizm stwierdzono u ponad połowy pacjentów. Najbardziej uderzającymi cechami były okrągła twarz z pełnymi policzkami, krótka szyja i hipotoniczny wygląd twarzy (ryc. 2). U pacjentów P15 i P16, w późniejszym wieku, hipotonia twarzy była nadal obecna, ale twarz stała się bardziej trójkątna. Dodatkowymi problemami medycznymi były skolioza lub kifoza o wczesnym początku (65%), które mogą ukierunkować diagnozę, a także problemy z karmieniem wymagające zastosowania rurki do karmienia u 70% pacjentów oraz problemy z oddychaniem (40%), obserwowane w innych encefalopatiach dziecięcych.

Wszyscy pacjenci mieli poważne opóźnienia rozwojowe. Żaden z nich nie potrafił siedzieć, mówić ani chodzić. Badanie neurologiczne wykazało osiową hipotonię i dystalną hipertonię u większości pacjentów. Sporadycznie obserwowano ruchy dystoniczne. Jak wynika z piśmiennictwa, wszyscy pacjenci mieli padaczkę o wczesnym początku (100%) z codziennymi napadami i lekoopornością obserwowaną w większości przypadków (95%). Nie stwierdzono istotnej skłonności do napadów gorączkowych. Zespół Westa charakteryzujący się skurczami i hipersarytmią rejestrowaną w EEG wystąpił u 26% chorych. Występowały napady ogniskowe, uogólnione i mieszane. Opisywano napady toniczne, kloniczne, toniczno-kloniczne i miokloniczne, a także niemowlęce napady skurczowe i nieobecności. Padaczka była więc bardzo ciężka, o wczesnym początku i zmiennym obrazie klinicznym. Jak już wcześniej opisywano, zaburzenia widzenia wydają się być częścią spektrum klinicznego zespołu WOREE. Większość pacjentów z tym zespołem nie miała kontaktu wzrokowego (75%). Około połowa z nich prezentowała zmienione dno oka (47%) i/lub badania elektrodiagnostyczne (45%) sugerujące zanik nerwu wzrokowego i/lub dystrofię siatkówki. Wczesne badanie okulistyczne może zatem dostarczyć wskazówek diagnostycznych u pacjentów z napadami o wczesnym początku i opóźnieniem rozwoju. Rezonans magnetyczny mózgu (ryc. 3) był nieprawidłowy u 80% pacjentów, wykazując głównie hipoplazję ciała modzelowatego (75%) i zanik mózgu (55%). W naszej kohorcie potwierdziliśmy, że przedwczesna śmierć jest cechą zespołu WOREE, która wystąpiła u ośmiu pacjentów (40%), a średni wiek w chwili śmierci wynosił 40 miesięcy. Nasilenie padaczki i upośledzenie neurologiczne może być związane z przedwczesną śmiercią u dotkniętych pacjentów.

Obrazy rezonansu magnetycznego mózgu (MRI) osób z zespołem encefalopatii padaczkowej związanej z WWOX (WOREE). a-j Hipoplastyczne ciało modzelowate na płaszczyznach strzałkowych. k-q Zanik mózgu i powiększone przestrzenie podpajęczynówkowe na płaszczyznach osiowych (P4, P6, P14) i koronowych (P3, P7, P17). r-t Symetryczna hipersygnalizacja istoty białej na osiowej T2. u-v Plagiocefalia i asymetryczna komora boczna na osiowych płaszczyznach T2. w P19 strzałkowe zmiany okrężne T1 (hiposygnalizacja) przyśrodkowej części ciała modzelowatego. m miesiąc, P pacjent, y rok życia.

Główne objawy kliniczne u wcześniej opublikowanych pacjentów z WOREE podsumowano w Tabeli 4. Na podstawie tego przeglądu można stwierdzić, że WOREE jest bardzo ciężką encefalopatią padaczkową charakteryzującą się słabą spontaniczną mobilnością, brakiem rozwoju języka i nabycia umiejętności chodzenia, napadami lekoopornymi o wczesnym początku, zajęciem narządu wzroku i wysokim prawdopodobieństwem przedwczesnego zgonu. Cechy dysmorficzne (okrągła hipotoniczna twarz, pełne policzki i krótka szyja) oraz deformacja kręgosłupa mogą być wczesnymi objawami towarzyszącymi, które mogą potwierdzić rozpoznanie.

Korelacje fenotyp/genotyp

Korelacje fenotyp/genotyp zostały ostatnio zasugerowane dla zaburzeń neurorozwojowych związanych z WWOX5,7 z podziałem genotypów WWOX na trzy grupy. Zgodnie z tą wstępną klasyfikacją, pacjenci niosący dwa przewidywane allele zerowe częściej prezentowali najcięższy fenotyp WOREE, podczas gdy genotypy hipomorficzne z dwoma wariantami missense skutkowałyby ataksją spinocerebellarną (SCAR12). Fenotyp pacjentów niosących allel zerowy i wariant patogenetyczny missense byłby pośredni.5 Nasze duże badanie dostarcza ponownej oceny tych wstępnych korelacji.

Najcięższa prezentacja kliniczna wydaje się być związana z genotypami składającymi się z wczesnych przedwczesnych kodonów stopu odpowiadających pełnemu knockdown WWOX. Takie genotypy obserwuje się u siedmiu pacjentów: homozygotyczna delecja eksonu 1 do 4 w P10, homozygotyczne kodony stop p.(Arg54*) i p.(Trp44*),4,30 homozygotyczna delecja pierwszych sześciu eksonów.7 Przedwczesna śmierć przed 2 rokiem życia wystąpiła w 5/7 przypadków, a anomalie mózgu wykryto prenatalnie w jednej rodzinie. Ponadto nigdy nie opisywano przedwczesnej śmierci u pacjentów z genotypem tylko wariantu patogenetycznego missense (tabele uzupełniające 1 i 3). Dokładna charakterystyka wariantów missense i CNV na poziomie białek z badaniami funkcjonalnymi może dać pewne wskazówki dotyczące tego, jak genotypy mogą wyjaśniać różne prezentacje kliniczne, szczególnie w odniesieniu do fenotypów SCAR12/WOREE.

Podsumowując, germinalne patogenne warianty w WWOX są wyraźnie związane z ciężką encefalopatią padaczkową o wczesnym początku, zwaną zespołem WOREE, i zgłaszamy tutaj największą kohortę osób z tym zaburzeniem neurologicznym. Implikacja konstytucyjnych wariantów WWOX w DSD i SCA nadal wymaga badań replikacyjnych.