Peter Baker a , Shari L Dworkin b , Sengfah Tong c , Ian Banks d , Tim Shand e & Gavin Yamey f

a. Global Action on Men’s Health, Brighton, England.
b. Wydział Nauk Społecznych i Behawioralnych, Uniwersytet Kalifornijski, San Francisco, Stany Zjednoczone Ameryki (USA).
c. Wydział Medycyny Rodzinnej, Universiti Kebangsaan Malaysia, Kuala Lumpur, Malezja.
d. European Men’s Health Forum, Bruksela, Belgia.
e. Sonke Gender Justice, Kapsztad, Republika Południowej Afryki.
f. Evidence to Policy initiative (E2Pi), Global Health Group, University of California, San Francisco, 50 Beale Street (Suite 1200), Box 1224, San Francisco, CA 94105, USA.

Correspondence to Gavin Yamey (email: ).

(Submitted: 07 November 2013 – Revised version received: 12 lutego 2014 – Zaakceptowano: 19 February 2014 – Published online: 06 March 2014.)

Bulletin of the World Health Organization 2014;92:618-620. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.132795

W większości części świata wyniki zdrowotne wśród chłopców i mężczyzn nadal są znacznie gorsze niż wśród dziewcząt i kobiet, a mimo to ta nierówność w zdrowiu ze względu na płeć otrzymała niewielkie krajowe, regionalne lub globalne uznanie lub uwagę ze strony decydentów zdrowotnych lub świadczeniodawców opieki zdrowotnej. Włączenie zarówno kobiet, jak i mężczyzn w wysiłki na rzecz zmniejszenia nierówności między płciami w zakresie zdrowia w ramach agendy zrównoważonego rozwoju po 2015 r. poprawiłoby zdrowie i dobrostan wszystkich osób.

To, że mężczyźni są zazwyczaj w gorszym stanie zdrowia niż kobiety, zostało jasno wykazane w solidnych dowodach pochodzących z różnych źródeł. Badanie Global Burden of Disease prowadzone przez Institute for Health Metrics and Evaluation w 2010 r. (badanie GBD 2010) wykazało, że w okresie od 1970 do 2010 r. kobiety miały dłuższą średnią długość życia niż mężczyźni.1 W tym 40-letnim okresie średnia długość życia kobiet w chwili urodzenia wzrosła z 61,2 do 73,3 lat, podczas gdy średnia długość życia mężczyzn wzrosła z 56,4 do 67,5 lat. Dane te wskazują, że w ciągu tych 40 lat różnica w oczekiwanej długości życia w momencie narodzin zwiększyła się między płciami na niekorzyść mężczyzn.

Do 2010 r. ogółem kobiety ustępowały mężczyznom średnio o prawie sześć lat. W regionie o najniższej oczekiwanej długości życia w chwili urodzenia – środkowej Afryce Subsaharyjskiej – mężczyźni żyli średnio o 5,3 roku krócej niż kobiety. Europa Wschodnia wykazała największą różnicę w długości życia mężczyzn i kobiet: kobiety w Federacji Rosyjskiej były krótsze od mężczyzn średnio o 11,6 lat. Według raportu Global health 2035, opublikowanego w 2013 roku w „The Lancet”, w krajach sklasyfikowanych przez ONZ jako „najmniej rozwinięte” i „słabiej rozwinięte” umieralność dorosłych w latach 1992-2012 spadała szybciej wśród kobiet niż wśród mężczyzn.2

Wyjaśnienie różnicy między płciami

W wielu społeczeństwach mężczyźni zazwyczaj cieszą się większymi możliwościami, przywilejami i władzą niż kobiety, jednak te liczne przewagi nie przekładają się na lepsze wyniki zdrowotne. Co tłumaczy tę różnicę między płciami? Według dokonanego przez Region Europejski WHO przeglądu społecznych uwarunkowań zdrowia, któremu przewodniczył Sir Michael Marmot, gorsze wskaźniki przeżywalności mężczyzn „odzwierciedlają kilka czynników – większy poziom narażenia zawodowego na zagrożenia fizyczne i chemiczne, zachowania związane z męskimi normami podejmowania ryzyka i przygody, paradygmaty zachowań zdrowotnych związane z męskością oraz fakt, że mężczyźni rzadziej zgłaszają się do lekarza w przypadku choroby, a jeśli już się z nim spotkają, rzadziej informują o objawach choroby lub schorzenia”.3

O ile bardziej narażeni na śmierć są mężczyźni niż kobiety w wyniku podejmowania zachowań ryzykownych? W 2010 r. 3,14 mln mężczyzn – w porównaniu z 1,72 mln kobiet – zmarło z przyczyn związanych z nadmiernym spożywaniem alkoholu.4 Dla wielu mężczyzn nadmierne spożywanie alkoholu wiąże się z wyobrażeniami na temat męskości. Na przykład badanie przeprowadzone wśród mężczyzn w Federacji Rosyjskiej wykazało, że intensywne picie mocnych alkoholi „podnosi lub utrzymuje status mężczyzny w grupach społecznych klasy robotniczej poprzez ułatwianie dostępu do władzy związanej z hegemonicznym ideałem prawdziwego pracującego mężczyzny”.5 Spośród 67 czynników ryzyka i grup czynników ryzyka zidentyfikowanych w badaniu GBD 2010, 60 było odpowiedzialnych za większą liczbę zgonów mężczyzn niż kobiet, a 10 najważniejszych czynników ryzyka częściej występowało u mężczyzn.4

W wielu krajach badania sugerują, że kobiety częściej niż mężczyźni korzystają z usług zdrowotnych, chociaż ta różnica może odzwierciedlać częstsze korzystanie z usług przez kobiety w okresie rozrodczym.6 Na przykład w Anglii w latach 2008 i 2009 kobiety w wieku od 15 do 80 lat znacznie częściej niż mężczyźni korzystały z porad lekarzy ogólnych; największą różnicę między płciami odnotowano w grupie wiekowej od 20 do 44 lat.7 W litewskim badaniu przeprowadzonym wśród pracowników uniwersytetów w średnim wieku stwierdzono, że kobiety znacznie częściej niż mężczyźni poddają się regularnym kontrolom stomatologicznym.8

Kilka ostatnich badań przeprowadzonych w Malawi, RPA, Ugandzie i Zimbabwe sugeruje, że pojęcia męskości nie tylko zwiększają ryzyko zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), ale także powstrzymują mężczyzn przed poddaniem się testom na obecność wirusa HIV, pogodzeniem się ze swoim statusem nosiciela HIV, przyjmowaniem instrukcji od pielęgniarek i angażowaniem się w zachowania sprzyjające zdrowiu.9 Cornell i wsp. twierdzą, że mamy „ślepy zaułek”, jeśli chodzi o mężczyzn i terapię antyretrowirusową (ART) w Afryce. Badacze ci zauważają na przykład, że nieproporcjonalnie mniej mężczyzn niż kobiet ma dostęp do ART w całej Afryce, że mężczyźni rozpoczynają ART w późniejszym stadium choroby niż kobiety oraz że mężczyźni częściej niż kobiety przerywają leczenie i tracą możliwość obserwacji.10

Wreszcie, silnie uwarunkowana płcią natura zatrudnienia we wszystkich społeczeństwach przekłada się na to, że mężczyźni są bardziej narażeni na zachorowalność i śmiertelność związaną z wykonywanym zawodem niż kobiety. W 2010 r. prawie 750 000 mężczyzn zmarło z przyczyn związanych z pracą, w porównaniu z nieco ponad 102 000 kobiet.4 W Europie 95% wypadków śmiertelnych i 76% wypadków bez ofiar śmiertelnych w miejscu pracy dotyczy mężczyzn.11 W Stanach Zjednoczonych Ameryki zawody o najwyższym ryzyku śmiertelnych obrażeń w miejscu pracy, takie jak górnictwo, rolnictwo i rybołówstwo, zatrudniają znacznie więcej mężczyzn niż kobiet.12

Cisza polityczna w globalnych instytucjach zdrowotnych

Jak zauważył niedawno Hawkes & Buse, różnice między płciami, o których była mowa wcześniej, nie są odpowiednio uwzględniane w polityce zdrowotnej i programach głównych globalnych instytucji zdrowotnych, w tym WHO.6 Decydenci mają tendencję do zakładania, że podejście do poprawy zdrowia uwzględniające płeć dotyczy przede wszystkim lub wyłącznie kobiet, a nie obu płci, co jest stanowiskiem przyjętym również przez większość rządów krajowych. Według naszej najlepszej wiedzy tylko trzy kraje – Australia, Brazylia i Irlandia – podjęły próbę rozwiązania problemu obciążenia mężczyzn złym stanem zdrowia poprzez przyjęcie narodowych strategii skoncentrowanych na mężczyznach.

Na to zaniedbanie ze strony decydentów nakładają się negatywne stereotypy na temat mężczyzn panujące wśród wielu pracowników służby zdrowia. Barker i wsp. zauważyli, że „programy zdrowotne często postrzegają mężczyzn głównie jako ciemiężców – skoncentrowanych na sobie, niezainteresowanych lub agresywnych – a nie jako złożone podmioty, na których zachowania wpływają normy dotyczące płci i seksualności”.14

Wszelkie poważne wysiłki na rzecz poprawy zdrowia publicznego muszą uwzględniać potrzeby zdrowotne obu płci i reagować na różnice między nimi. Zwrócenie uwagi na zdrowie mężczyzn i kobiet będzie szczególnie ważne w zwalczaniu globalnej epidemii chorób niezakaźnych, na które prawdopodobnie zapada więcej mężczyzn niż kobiet i które dotykają mężczyzn w młodszym wieku.

Podejmowanie działań to nie tylko kwestia sprawiedliwości; to także kwestia ekonomii. Na przykład niepełne korzystanie przez mężczyzn z usług podstawowej opieki zdrowotnej w Danii skutkuje korzystaniem przez nich z droższych usług szpitalnych,15 podczas gdy przedwczesna umieralność i zachorowalność mężczyzn kosztuje samą gospodarkę Stanów Zjednoczonych około 479 miliardów dolarów rocznie.16

Cele polityki i skuteczne interwencje

White i wsp. twierdzą, że działania publiczne i polityczne mające na celu poprawę zdrowia mężczyzn powinny być ukierunkowane na trzy cele.17 Pierwszym z nich jest szkoła, w której można podważać stereotypy dotyczące męskości. Drugim jest promowanie zdrowia i dobrego samopoczucia mężczyzn w miejscu pracy. Trzecim kluczowym obszarem polityki jest ukierunkowanie usług zdrowotnych i promocji zdrowia na mężczyzn marginalizowanych, mężczyzn z mniejszości narodowych, mężczyzn przebywających w więzieniach i mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami – wszyscy oni są bardziej narażeni na choroby i przedwczesną śmierć niż inni mężczyźni.

W ostatnich latach pojawiły się trzy rodzaje interwencji skierowanych do mężczyzn – pomoc środowiskowa, partnerstwo i transformacja płciowa – a obecnie istnieją dowody na poparcie wszystkich trzech podejść. Interwencje w krajach o wysokim dochodzie (np. w Australii, Stanach Zjednoczonych i krajach Europy Zachodniej) obejmowały na ogół działania informacyjne skierowane do mężczyzn w pubach i barach, klubach sportowych, salonach fryzjerskich, szkołach i miejscach pracy, koncentrujące się na zmniejszeniu masy ciała, zaprzestaniu palenia i innych zmianach stylu życia. W niedawno przeprowadzonym randomizowanym badaniu kontrolowanym uwrażliwionego na płeć programu utraty wagi i zdrowego stylu życia dla mężczyzn z nadwagą lub otyłością, kibiców piłki nożnej w 13 szkockich zawodowych klubach piłkarskich, interwencja doprowadziła do znacznej utraty wagi.18

Drugie podejście obejmuje współpracę z mężczyznami w celu poprawy zdrowia kobiet i dzieci. Na przykład badania przeprowadzone w Ghanie wykazały, że programy szczepień dzieci, których celem jest zaangażowanie ojców (a nie tylko matek) w decyzje dotyczące korzystania przez ich dzieci z profilaktycznych usług zdrowotnych, mogą zwiększyć poziom terminowego objęcia szczepieniami.19 Podobnie systematyczne przeglądy badań przeprowadzonych w krajach o niskich i średnich dochodach wykazały korzyści płynące z zaangażowania partnerów płci męskiej w podejmowanie decyzji dotyczących zdrowia reprodukcyjnego i seksualnego, w tym planowania rodziny.20

Trzecie podejście, które jest coraz bardziej poparte dowodami z randomizowanych badań kontrolowanych i innych rodzajów badań, polega na wspieraniu interwencji mających na celu transformację płci. Mają one na celu przekształcenie męskich ról płciowych w sposób prowadzący do bardziej sprawiedliwych relacji między kobietami i mężczyznami. Interwencje takie mogą zwiększać ochronne zachowania seksualne, zapobiegać przemocy ze strony partnerów intymnych, zmieniać nierówne postawy związane z płcią i zmniejszać liczbę zakażeń przenoszonych drogą płciową.21

Światowy ruch na rzecz zdrowia mężczyzn

Regionalne Biuro WHO dla Europy podjęło odważne zobowiązanie do „zajęcia się wpływem płci na zdrowie mężczyzn i zaangażowania mężczyzn w osiągnięcie równości płci w Regionie Europejskim WHO poprzez programy WHO lub bezpośrednie wsparcie dla państw członkowskich”.22 Nie jest jednak jasne, jakie działania biuro podjęło do tej pory lub planuje na przyszłość. W 2011 roku Komisja Europejska opublikowała kompleksowy raport „The state of men’s health in Europe „11 , ale plan działania oparty na jego ustaleniach nie został jeszcze opracowany.

Globalne, regionalne i krajowe agencje zdrowia i rozwoju mogłyby z pewnością uczyć się na sukcesach grup społeczeństwa obywatelskiego w promowaniu polityki skierowanej do mężczyzn. Na przykład południowoafrykańska organizacja non-profit Sonke Gender Justice skutecznie nakłoniła rząd do dodania interwencji skierowanych do mężczyzn w ramach narodowego planu strategicznego dotyczącego HIV w RPA. Organizacja charytatywna Men’s Health Forum (Anglia i Walia) odegrała kluczową rolę w przekonaniu rządu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej do rozszerzenia krajowego programu badań przesiewowych w kierunku chlamydii, aby objął on młodych ludzi obojga płci, a nie przede wszystkim kobiety.

Biorąc pod uwagę solidne dowody na istnienie „luki zdrowotnej wśród mężczyzn” oraz pojawiające się dowody na to, jak ją zniwelować, następnym krokiem jest przeniesienie tej kwestii na wyższy szczebel w agendzie rządów krajowych i globalnych instytucji zdrowotnych, bez zmniejszania wysiłków na rzecz poprawy zdrowia kobiet. Nowa organizacja, Global Action on Men’s Health, została niedawno założona przez organizacje zajmujące się zdrowiem mężczyzn z całego świata, aby opowiadać się za krajowymi, regionalnymi i globalnymi politykami zdrowia publicznego, które uwzględniają zarówno mężczyzn, jak i kobiety.

Wniosek

Badanie GBD 2010, mamy nadzieję, pomogło zwiększyć świadomość nadmiernego obciążenia zachorowalnością i umieralnością wśród mężczyzn. Zgodne globalne działania mające na celu zmniejszenie tego obciążenia mogą mieć transformujący wpływ społeczny, zdrowotny i ekonomiczny. Nadszedł czas, aby nie tylko uznać korzyści płynące z takiego działania dla mężczyzn, ale również rozpoznać i zmierzyć potencjalne korzyści dla kobiet, dzieci i społeczeństwa jako całości. Na przykład choroby fizyczne mężczyzn mogą negatywnie wpływać na zdrowie psychiczne ich partnerek; kiedy mężczyźni chorują, odnoszą obrażenia lub umierają, gospodarstwa domowe i partnerki ponoszą straty w dochodach.23 Zamknięcie luki zdrowotnej mężczyzn może przynieść korzyści mężczyznom, kobietom i ich dzieciom.

Podziękowania:

Dziękujemy Sarah Hawkes, Reader in Global Health w University College London’s Institute of Global Health, za jej cenne uwagi. Tim Shand dziękuje dr Hawkes za bycie promotorem jego doktoratu w University College London.

Konkurencyjne interesy:

PB zgłasza honorarium od Eli Lily and Company za przeprowadzenie sesji szkoleniowej na temat zdrowia mężczyzn, dwa honoraria od Sanofi Pasteur MSD (jedno za prezentację w 2012 roku dla grupy doradczej na temat szczepień przeciwko HPV dla chłopców, a drugie za udział w 2013 roku w badaniu dotyczącym opracowania modelowej oceny technologii medycznych dla szczepień przeciwko HPV z chłopcami jako studium przypadku) oraz honorarium od Nicholas Hall and Company. SLD nie zgłasza żadnych istotnych interesów konkurencyjnych. ST deklaruje, że nie ma żadnych istotnych interesów konkurencyjnych. IB zgłasza finansowanie kosztów podróży przez British Medical Association, Karolinska Institute, Ulster University, BMS, Northern Ireland Health Service, European Cancer Organisation, European Commission i Nicholas Hall oraz finansowanie prac nad projektem przez GSK, Pfizer, Astellas, SCA Sweden, Amgen i Proctor & Gamble. GY oświadcza, że E2Pi otrzymała fundusze od Fundacji Billa & Melindy Gates, Global Fund, Clinton Health Access Initiative, UNITAID, Harvard Global Health Institute, Disease Control Priorities Network, UK Department for International Development oraz Norwegian Agency for Development Cooperation. TS informuje, że organizacja Sonke Gender Justice otrzymuje fundusze od Szwedzkiej Agencji Współpracy Międzynarodowej na rzecz Rozwoju, Norweskiej Agencji Współpracy na rzecz Rozwoju, UNFPA oraz Amerykańskiej Agencji Rozwoju Międzynarodowego.

• Wang H, Dwyer-Lindgren L, Lofgren KT, Rajaratnam JK, Marcus JR, Levin-Rector A, et al. Umieralność specyficzna dla wieku i płci w 187 krajach, 1970-2010: systematyczna analiza dla Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2071-94.
• Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global Health 2035: a world converging within a generation. Lancet. 2013;382:1898-955.
• UCL Institute of Health Equity . Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report. Kopenhaga: Światowa Organizacja Zdrowia, Biuro Regionalne dla Europy; 2013. Available from: http://www.instituteofhealthequity.org/projects/who-european-review .
• Lim S, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2224-60.
• Hinote BP, Webber GR. Drinking toward manhood: masculinity and alcohol in the former USSR. Men Masc. 2012;15:292-310.
• Hawkes S, Buse K. Gender and global health: evidence, policy, and inconvenient truths. Lancet. 2013;381:1783-7.
• Hippisley-Cox J, Vinogradova Y. Trends in consultation rates in general practice 1995/1996 to 2008/2009: analysis of the QResearch® database. Leeds: Health and Social Care Information Centre, 2009.
• Sakalauskienė Ž, Vehkalahti MM, Murtomaa H, Mačiulskienė V. Factors related to gender differences in toothbrushing among Lithuanian middle-aged university employees. Medicina (Kaunas). 2011;47:180-6.
• Skovdal M, Campbell C, Madanhire C, Mupambireyi Z, Nyamukapa C, Gregson S. Masculinity as a barrier to men’s use of HIV services in Zimbabwe. Global Health. 2011;7:13.
• Cornell M, McIntyre J, Myer L. Men and antiretroviral therapy in Africa: our blind spot. Trop Med Int Health. 2011;16:828-9.
• Komisja Europejska . Sprawozdanie na temat stanu zdrowia mężczyzn w Europie. Bruksela: Unia Europejska; 2011. Dostępne od: http://ec.europa.eu/health/population_groups/docs/men_health_report_en.pdf .
• Centers for Disease Control and Prevention. Dzień Pamięci Pracowników – 28 kwietnia 2012 r. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61:281.
• McKinlay E, Kljakovic M, McBain L. New Zealand men’s health care: are we meeting the needs of men in general practice? J Primary Health Care 2009;1(4):302-10.
• Barker G, Ricardo C, Nascimento M, Olukoya A, Santos C. Questioning gender norms with men to improve health outcomes: evidence of impact. Glob Public Health. 2010;5:539-53.
• Juel K, Christensen K. Are men seeking medical advice too late? Contact to general practitioners and hospital admissions in Denmark 2005. J Public Health (Oxf). 2008;30:111-3.
• Brott A, Dougherty A, Williams ST, Matope JH, Fadich A, Taddelle M. The economic burden shouldered by public and private entities as a consequence of health disparities between men and women. Am J Mens Health. 2011;5:528-39.
• White A, McKee M, Richardson N, de Visser R, Madsen SA, de Sousa BC. Europe’s men need their own health strategy. BMJ. 2011;343:d739.
• Hunt K, Wyke S, Gray CM, Anderson AS, Brady A, Bunn C, et al. A gender-sensitised weight loss and healthy living programme for overweight and obese men delivered by Scottish Premier League football clubs (FFIT): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet. 2014;21 Jan.
• Brugha RF, Kevany JP, Swan AV. An investigation of the role of fathers in immunization uptake. Int J Epidemiol. 1996;25:840-5.
• Lindegren ML, Kennedy CE, Bain-Brickley D, Azman H, Creanga AA, Butler LM, et al. Integration of HIV/AIDS services with maternal, neonatal and child health, nutrition, and family planning services. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD010119.
• Dworkin SL, Treves-Kagan S, Lippman SA. Gender-transformative interventions to reduce HIV risks and violence with heterosexually active men: a review of the global evidence. AIDS Behav. 2013;17:2845-63.
• Światowa Organizacja Zdrowia, Biuro Regionalne dla Europy . Men’s Health. Geneva: WHO; 2014. Available from: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/gender/activities/mens-health .
• Hagedoorn M, Sanderman R, Ranchor AV, Brilman EI, Kempen GI, Ormel J. Chronic disease in elderly couples: are women more responsive to their spouses’ health condition than men? J Psychosom Res. 2001;51:693-6.

.