Zostałeś wysłany do Jaśminy, 31-letniej pacjentki, z powodu kołatania serca. Po przybyciu na miejsce stwierdzasz, że pacjentka jest stabilna klinicznie, a jej częstoskurcz jest regularny, o częstości 180 uderzeń na minutę. Kiedy zaczynasz prowadzić ją przez manewry wagalne i sięgasz po adenozynę, ona radzi ci: „Mam coś, co nazywa się Wolff-Parkinson-White – czy to coś zmienia?”. Myślisz, że może tak, ale nie jesteś pewien.

Cele

1. Przegląd fizjologii zespołu Wolffa-Parkinsona-White’a (WPW)
2. Przegląd postępowania z SVT w WPW i rozważenie potencjalnych powikłań

Co to jest WPW i AVRT?

Preekscytacja to sytuacja, w której impulsy z węzła SA lub przedsionka docierają do komory przez dodatkową drogę (drogę omijającą) oprócz węzła AV. WPW jest rodzajem zespołu preekscytacji, w którym w EKG stwierdza się obecność przedsionkowo-komorowego szlaku omijającego (często, ale błędnie, nazywanego pęczkiem Kenta), a u pacjenta występują związane z nim tachydysrytmie. Najczęstszą tachydysrytmią obserwowaną w WPW jest częstoskurcz przedsionkowo-komorowy nawrotny (AVRT – atrioventricular re-entrant tachycardia) – występuje on u 80% pacjentów z WPW i to właśnie do niego najczęściej wzywani są ratownicy medyczni.

Przypomnij, że istnieją trzy mechanizmy rozwoju dysrytmii serca:

1. Działanie wyzwalane – nieprawidłowe impulsy, które wynikają z afterdepolaryzacji (wahania, które występują w potencjale błonowym podczas repolaryzacji komórki).
2. Zwiększona automatyzm – depolaryzacje występujące spontanicznie w komórkach nie będących stymulatorami (które normalnie nie uległyby spontanicznej depolaryzacji) lub w komórkach stymulatora, ale przy niższym progu stymulacji niż zwykle.
3. Rytmy reentryczne – przewodzenie impulsów przez samowystarczalny obwód w obrębie serca. Obwody te mogą występować na poziomie mikro- lub makro.

AVRT jest rodzajem częstoskurczu makroreentrycznego, w którym impulsy wędrują jedną drogą w dół, a drugą w górę. W większości przypadków impulsy wędrują w dół przez węzeł AV i w górę przez drogę dodatkową – prowadzi to do rytmu o wąskim złożonym rytmie, ponieważ impulsy wędrują szybko, tak jak normalnie przez układ Hisa-Purkinjego, a następnie wracają do przedsionków przez przewód omijający AV. Taka sytuacja nazywana jest ortodromicznym AVRT. W sporadycznych przypadkach (u 5 do 10% pacjentów z WPW) impulsy wędrują do komór przez przewód omijający i wracają do przedsionków przez węzeł AV. W tym przypadku zespół QRS będzie szeroki, ponieważ depolaryzacja komór odbywa się poprzez przewodzenie mięśniowo-mięśniowe, a nie przez układ Hisa-Purkinjego.

Jakie są wyniki EKG preekscytacji AV?

Większość dróg obejścia AV jest zdolna do przewodzenia impulsów zarówno w kierunku przednim (przedsionki do komór), jak i wstecznym (komory do przedsionków). Tak długo, jak szlak omijający AV przewodzi impulsy w sposób przednio-tylny, szlak omijający nazywamy jawnym, ponieważ jest on często (ale nie zawsze) widoczny w spoczynkowym EKG, gdy pacjent ma prawidłowy rytm zatokowy. Czasami szlak może przewodzić tylko w sposób wsteczny, w którym to przypadku nie jest używany, gdy pacjent jest w normalnym rytmie zatokowym i nie ma zmian w EKG spoczynkowym (nazywa się to szlakiem ukrytym).

Klasyczne wyniki EKG w WPW obejmują:

• Krótki odstęp PR, >120ms (ponieważ impuls dociera do komór najpierw przez szybką drogę dodatkową, a następnie przez wolniejszy węzeł AV)
• Fala delta (zawiesisty skok w górę zespołu QRS, który jest spowodowany połączeniem wczesnego,
• Szeroki zespół QRS, >120ms (również spowodowany fuzją wczesnego, wstępnie przewodzonego impulsu z późnym impulsem przewodzonym przez węzeł AV), impulsem przewodzonym przez węzeł AV)

Należy zauważyć, że cechy WPW nie są widoczne, gdy pacjent jest w ortodromicznym AVRT, ponieważ impulsy wędrują tylko przez węzeł AV i wykorzystują drogę dodatkową tylko do przewodzenia wstecznego (biorąc pod uwagę szybką częstość, droga dodatkowa jest oporna w czasie, gdy impuls wędruje z powrotem do komór).

Jakie są obawy przed podaniem adenozyny pacjentowi z WPW, który jest w SVT?

Adenozyna działa przede wszystkim poprzez blokowanie przewodzenia przez węzeł AV. Celem leczenia pacjentów z SVT adenozyną jest przerwanie obwodu samopodtrzymującego poprzez zablokowanie jednego ramienia obwodu, tak aby impulsy docierające do przedsionków nie były w stanie przemieszczać się w dół węzła AV. Ponieważ droga dodatkowa została właśnie użyta do wstecznego przewodzenia impulsu, pozostaje ona w okresie refrakcji, a impuls i rytm re-entry wygasają. Pozwala to na ponowne uruchomienie normalnego, jednokierunkowego przewodzenia.

Zaniepokojenie użyciem adenozyny u pacjentów z WPW jest takie, że jeśli węzeł AV jest zablokowany, to impulsy z przedsionków będą w stanie dotrzeć do komór w bardzo szybkim tempie, ponieważ nie są one spowolnione przez drogę dodatkową, tak jak w węźle AV. Szybkie tempo pracy komór (częstoskurcz komorowy lub migotanie komór) prowadzi do niecałkowitego wypełnienia komór, słabego rzutu serca i zatrzymania krążenia. Z tego powodu blokery węzła AV są przeciwwskazane u pacjentów z WPW i migotaniem przedsionków, u których częstość rytmu przedsionków może dochodzić do 600 uderzeń na minutę. Węzeł AV zwykle blokuje większość tych impulsów, więc komory widzą tylko część z nich i są w stanie utrzymać odpowiedni czas napełniania i rzut serca. Jeśli węzeł AV jest zablokowany u pacjenta z migotaniem przedsionków i drogą dodatkową, komory będą widziały każdy z nich, co doprowadzi do migotania komór.

Ale co z pacjentami z regularnym, wąskokompleksowym częstoskurczem, jak Jasmine? Zastosowanie u niej adenozyny powinno być bezpieczne, prawda? Zablokuje ona węzeł AV, przerwie rytm re-entry opisany w pierwszym akapicie tej sekcji i pozwoli na przejęcie normalnego rytmu zatokowego – prawda? Racja. Zazwyczaj. Tak jakby. Ale nie zawsze. Zapytaj wielu ratowników medycznych, a na pewno opowiedzą Ci historię o WPW/SVT, który był leczony adenozyną i szybko przekształcił się w bardzo przerażającą tachyarytmię komorową. Przyczyna tego nie jest do końca jasna, ale może być wieloczynnikowa:1

1. Pacjent może mieć wiele dróg dodatkowych (5 do 10% pacjentów z drogami omijającymi). Zablokowanie węzła AV w tym przypadku powoduje jedynie, że rytm re-entry przenosi się wyłącznie na drogi dodatkowe (które przewodzą się bardzo szybko)
2. Inna podstawowa tachydysrytmia. 50% pacjentów z WPW ma również napadowe migotanie przedsionków, 60% ma trzepotanie przedsionków (które może zaobserwować częstość akcji przedsionków do 300bpm), a inni mają tachykardię przedsionkową. Zablokowanie węzła AV może przerwać obwód re-entrantu związany z traktem omijającym AV, ale jeśli u podłoża leży częstoskurcz nadnamiotowy, doprowadzi to również do szybkiego przewodzenia zbyt wielu pobudzeń przedsionkowych, aby komory mogły sobie z nimi poradzić.
3. Adenozyna jest uznawana za faktyczny czynnik wyzwalający tachyarytmie przedsionkowe, w tym migotanie przedsionków, częstoskurcz przedsionkowy i migotanie przedsionków – nawet u pacjentów bez WPW. Jeśli tachydysrytmia przedsionkowa wystąpi po podaniu adenozyny, podczas gdy węzeł AV jest nadal zablokowany, rytm może się przekształcić w szybką, nieperfuzyjną odpowiedź komorową.

Jak należy postępować z Jasmine?

Mimo omówionych przed chwilą powikłań, zalecane podejście do postępowania w przypadku SVT w kontekście WPW jest takie samo, jak w przypadku każdego wąskiego częstoskurczu złożonego.2 Jedyną rzeczą, którą mógłbym zmienić w przyszłości, jest zastosowanie elektrod defibrylacyjnych u pacjenta przed podaniem adenozyny – tak na wszelki wypadek!

2015 AHA guidelines on the management of tachycardia3

Szczegółowo, zalecenia AHA dotyczące ostrego leczenia ortodromicznego AVRT obejmują:4

1. Zalecane są manewry waginalne (zalecenie klasy I);
2. Adenozyna jest korzystna (zalecenie klasy I), ale kardiowersja elektryczna powinna być dostępna w przypadku pogorszenia do migotania przedsionków z szybką odpowiedzią komorową;
3. Kardiowersję zsynchronizowaną należy wykonywać w leczeniu ostrym u niestabilnych hemodynamicznie pacjentów z AVRT, jeśli manewry waginalne lub adenozyna są nieskuteczne lub niewykonalne (zalecenie klasy I);
4. Kardiowersja synchroniczna jest zalecana w leczeniu ostrym u stabilnych hemodynamicznie pacjentów z AVRT, gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne lub przeciwwskazane (zalecenie klasy I);
5. Kardiowersja synchroniczna powinna być wykonywana w leczeniu ostrym u niestabilnych hemodynamicznie pacjentów z preekscytowanym migotaniem przedsionków (zalecenie klasy I);
6. Ibutylid lub prokainamid dożylnie jest korzystny w leczeniu ostrym u pacjentów z preekscytowanym migotaniem przedsionków, którzy są stabilni hemodynamicznie (zalecenie klasy I);
7. Dwuazotan, werapamil lub beta-blokery dożylnie mogą być skuteczne w leczeniu ostrym u pacjentów z ortodromicznym AVRT, u których nie stwierdza się preekscytacji w spoczynkowym EKG podczas rytmu zatokowego (zalecenie klasy IIa);
8. IV beta-blokery, diltiazem lub werapamil mogą być rozważane w leczeniu ostrym u pacjentów z ortodromicznym AVRT, u których występuje preekscytacja w spoczynkowym EKG i nie uzyskano odpowiedzi na inne terapie (zalecenie klasy IIb);
9. Digoksyna podawana dożylnie, amiodaron podawany dożylnie, beta-blokery podawane dożylnie lub doustnie, diltiazem i werapamil są potencjalnie szkodliwe w leczeniu ostrym u pacjentów z przedwczesnym pobudzeniem przedsionkowo-komorowym (zalecenie klasy III)

Co ciekawe, produkt Adenocard (marka produktu adenozyny) wymienia SVT związane z WPW jako wskazanie do jego stosowania.5

Algorytm AHA dotyczący ostrego leczenia ortodromicznego AVRT4

To już wszystko! Jeśli masz jakieś pytania, przemyślenia, alternatywne perspektywy lub prośby dotyczące przyszłych tematów, nie krępuj się komentować poniżej lub wyślij mi e-mail na adres . Proszę pamiętać, że chociaż dołożę wszelkich starań, aby opublikować informacje, które są dokładne w całej Kanadzie, nieuchronnie wystąpią pewne różnice regionalne zarówno w postępowaniu przedszpitalnym, jak i wewnątrzszpitalnym z pacjentami w nagłych wypadkach. Jako ratownik medyczny i rezydent medycyny ratunkowej w Ontario, niektóre posty mogą być nieco ontaryjsko-centryczne, dlatego zachęcam każdego, kogo doświadczenia różnią się od moich, aby przyczynił się do rozmowy, komentując poniżej.

Kliknij tutaj, aby znaleźć więcej artykułów z serii Sirens to Scrubs!

1. Mallet ML. Proarrhythmic effects of adenosine: a review of the literature. Emergency Medicine Journal. July 2004:408-410. doi:10.1136/emj.2004.016048
2. Biase L, Walsh E. Treatment of symptomatic arrhythmias associated with the Wolff-Parkinson-White syndrome. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-symptomatic-arrhythmias-associated-with-the-wolff-parkinson-white-syndrome. Opublikowano 17 września 2018 r. Dostęp 23 maja 2019.
3. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. American Heart Association. https://eccguidelines.heart.org/. Opublikowano 2015. Dostęp 23 maja 2019.
4. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. Circulation. April 2016. doi:10.1161/cir.00000000000311
5. Monografia produktu Adenocard. Astellas Pharma Canada, Inc. https://www.astellas.ca/Uploads/pdf/2014-09-15-%20Adenocard%20PM%20-%20Approved.pdf. Opublikowano 15 sierpnia 2014 r. Accessed May 23, 2019.

(Odwiedzono 3 565 razy, 7 odwiedzin w dniu dzisiejszym)
• Bio
• Twitter
• Najnowsze posty



Paula Sneath

Paula jest rezydentem medycyny ratunkowej na Uniwersytecie McMaster i paramedykiem zaawansowanej opieki w Ontario. Jest bardzo zainteresowana poprawą dostępu do edukacji i zasobów dla paramedyków w Kanadzie oraz rozwijaniem relacji pomiędzy dostawcami usług EM.



– 1 rok temu



Latest posts by Paula Sneath (see all)

• Syreny do Scrubs: COVID-19, pretekst do rozmowy o kontroli zakażeń – 20 kwietnia 2020
• Sirens to Scrubs: Fever-Phobia – 20 sierpnia 2019
• CAEP FEI | GridlockED: An Emergency Medicine Game and Teaching Tool – czerwiec 28, 2019