Przestrzeganie kilku kluczowych zasad prowadzi do pozytywnych wyników, mówią chirurdzy.

Wydanie: Kwiecień 15, 2003

By Insun Lee, MD

By Emil W. Chynn, MD

By Miten Vasa, MD

LASIK jest zabiegiem korekcji krótkowzroczności, nadwzroczności i astygmatyzmu. Ma on zalety w porównaniu z keratektomią fotorefrakcyjną, takie jak mniejszy ból pooperacyjny i szybszy powrót do zdrowia, ale nadal mogą wystąpić powikłania. Jednym z powikłań są rozstępy, które mogą powstać na płatku rogówki po jego przecięciu mikrokeratomem. Chociaż częstość występowania rozstępów w większości gabinetów chirurgów refrakcyjnych wynosi zazwyczaj poniżej 5%, to jednak jest to jedno z najczęstszych powikłań zabiegu LASIK.

Według Ernesta Kornmehla, MD, rozstępy są zwykle bardziej winą chirurga niż pacjenta. Aby zapobiec powstawaniu rozstępów, chirurg musi odpowiednio manipulować płatkiem. Po zmianie kształtu odsłoniętej rogówki za pomocą lasera excimerowego, chirurg musi ponownie umieścić płatek rogówki w jego pierwotnej pozycji nad łożyskiem zrębu, zazwyczaj używając gąbek i kleszczyków. Jeśli dojdzie do pomarszczenia lub nieprawidłowego ułożenia, mogą powstać rozstępy płatka (ryc. 1).

Leczalne rozstępy

Pionowe rozstępy spowodowane przemieszczeniem płatka po zabiegu LASIK.

(Wszystkie ryciny pochodzą z Probst LE. LASIK: A Color Atlas and Surgical Synopsis. Thorofare, NJ: SLACK Inc.; 2001.)

Rozstępy powstają z cieńszego, delikatniejszego płata powierzchownego i znajdują się przy błonie Bowmana. Trzy typy, które mogą się tworzyć to pseudostriozy, fałdy stromalne lub mikrostriozy siatkowate. Pseudostwardnienia powstają z powodu luźnego nabłonka, fałdy stromalne są promieniste lub krzywoliniowe, a mikrorysy siatkowate są drobnymi liniami siatkowatymi w błonie Bowmana.

Według Ricka Gibraltera, MD, z New York Eye & Ear Infirmary, kluczem nie jest leczenie wszystkich rozstępów. Należy najpierw odróżnić rozstępy od fałdów.

Bezpośrednio po LASIK, niektóre resztkowe rozstępy są często widoczne, ale mogą całkowicie zniknąć następnego dnia po operacji. Rozstępy poza osią wzroku są stosunkowo nieszkodliwe. Jednym z przykładów są rozstępy obwodowe pokazane na rycinie 2. Leczeniu powinny podlegać jedynie rozstępy w osi wzrokowej, które powodują astygmatyzm lub wpływają na najlepiej skorygowaną ostrość wzroku. Z kolei fałdy są grube i pomarszczone i powinny być leczone tak szybko, jak to możliwe.

Penny Asbell, MD, z Mount Sinai Medical Center mówi, że duże błędy refrakcji zwykle związane z umieszczeniem klapki – jeśli zawias jest nieco skrzywiony, lub gdy próbuje się uzyskać klapkę do siedzenia w głębokim łóżku stromalnym – może prowadzić do makrostriae, lub fałdy. Mikrorozstępy, które są trudniejsze do skorygowania, są bardziej prawdopodobne w przypadku bardzo cienkich płatków.

Jeśli powstaną rozstępy, powinny być zidentyfikowane w pierwszym dniu po operacji. Większość chirurgów refrakcyjnych zgadza się, że rozstępy powinny być leczone tak szybko jak to możliwe, gdy są wizualnie znaczące. Jeżeli znaczące rozstępy nie są leczone w ciągu pierwszych 2 tygodni po operacji, mogą się one zagnieździć w tkance płatka rogówki i stać się trudne do usunięcia.

Przyczyny, predyktory rozstępów

Rozstępy, które mogą powstać od LASIK występują na wiele sposobów. Częściej występują one u osób powyżej 40 roku życia i u osób z dużym krótkowzrocznością z powodu efektu „tenting”, który jest spowodowany większą głębokością ablacji tkanki potrzebnej do zmiany kształtu rogówki. Większa ablacja zmienia pierwotny stosunek płatka do zrębu, tworząc namiot, kiedy płatek jest umieszczany z powrotem na zrębie. Rozstępy mogą również powstać w wyniku nieprawidłowego ułożenia płatka rogówki po wymianie płatka, fotofobii lub przemieszczenia się płatka rogówki w pierwszej dobie pooperacyjnej.

Pocieranie oczu, nadmierne mruganie lub zaciskanie oczu z bólu to niektóre z powszechnych zachowań pacjentów, które przyczyniają się do powstawania rozstępów. Ryciny 3 i 4 przedstawiają przemieszczone płaty, które mogą być wynikiem pocierania oczu lub urazu. Większość chirurgów zgadza się, że ogólnie rzecz biorąc, rozstępy są spowodowane przez nadmierną manipulację płatkami.

Eric Donnenfeld, MD, z TLC Laser Eye Center, powiedział, że ludzie z dystrofią map-dot-fingerprint, defektami nabłonka, urazami, skurczami powiek i ci, którzy ściskają swoje oczy dużo mają tendencję do uzyskania rozstępów.

Inne predyktory rozstępów to cienkie płaty, płaty z dużymi zawiasami, które mogą mieć znaczny moment obrotowy i ci, którzy otrzymują płaty z zawiasami nosowymi w przeciwieństwie do płatów z zawiasami górnymi, według Jonathana Talamo, MD, autora podręcznika na temat laserowej korekcji wzroku, The Excimer Manual.

Emil W. Chynn, MD, omówił swoją procedurę chirurgiczną w celu zminimalizowania niepotrzebnego manipulowania płatem.

„Zwykle 'wyciskałem’ płat z powrotem na miejsce za pomocą zwilżonej gąbki celulozowej, metody, której nauczono mnie podczas mojego stypendium w Emory. Ostatnio George Waring III, MD, powiedział, że zmodyfikowali swoją oryginalną technikę, aby zminimalizować manipulowanie płatem. Odkąd przeszedłem na tę technikę 'refloat/minimum touch’, częstość występowania rozstępów została zredukowana.”

Wykrywanie rozstępów

Podczas gdy przyczyny i czynniki predykcyjne mogą przygotować chirurgów LASIK na to, czego należy się spodziewać po operacji, wczesne wykrycie rozstępów u każdego pacjenta jest nadal kluczowe. Rozstępy płatkowe mogą pojawić się w ciągu pierwszej godziny po zabiegu LASIK, dlatego chirurdzy podejmują działania mające na celu jak najszybsze wykrycie rozstępów. Pierwszym krokiem jest zbadanie pacjenta w lampie szczelinowej 20 minut po operacji. Przy każdej kontroli pooperacyjnej powinna być również wykonywana topografia rogówki. Jeśli ostrość wzroku nie jest bliska 20/20 lub jest gorsza niż przed operacją, lub jeśli obecny jest astygmatyzm, rozstępy lub zmarszczki mogą być również obecne.

Obecność zmarszczek lub rozstępów musi zostać potwierdzona, aby wskazać, czy konieczna jest manipulacja płatkiem. Tradycyjna metoda polega na rozszerzeniu źrenic pacjenta i zbadaniu rogówki pod lampą szczelinową w retroiluminacji. W przypadku stwierdzenia rozstępów, brzegi płatka są zaznaczane, płatek jest ponownie płukany, a następnie ustawiany w bardziej prawidłowej pozycji po usunięciu rozstępów.

Często wyrównanie nie pokrywa się z oznaczeniami, wskazując na repozycję płata. Retroiluminacja może wtedy zapewnić dokładniejszą lokalizację wszelkich rozstępów lub zmarszczek, które są nadal obecne. Rozstępy pozostałe po operacji pojawiają się zwykle dlatego, że płat został rozciągnięty na miejsce. Zwykle znikają one w ciągu 24 godzin. Poprawa ostrości wzroku powinna być widoczna w ciągu 4 dni po zabiegu.

Nową metodą oceny obecności rozstępów jest badanie filmu łzowego po wprowadzeniu fluoresceiny do oka pacjenta. Film łzowy powstały po mruganiu jest badany w lampie szczelinowej z filtrem kobaltowym. Nierównomierne gromadzenie się filmu łzowego po mruganiu jest oznaką rozstępów płatkowych (ryc. 5). Chirurg może wtedy leczyć rozstępy w taki sam sposób jak metodą tradycyjną.

Leczenie w zależności od czasu pooperacyjnego

Dr Asbell zalecał zdiagnozowanie, gdzie znajdują się fałdy przed rozpoczęciem leczenia. Jeśli znajdują się one w obrębie nabłonka, nie należy ich leczyć, a unoszenie płata nie pomoże, powiedziała. Jeśli znajdują się one w zrębie, należy najpierw spróbować ponownego unoszenia płata, jak tylko zostanie postawiona diagnoza i uznana za wizualnie istotną.

Mikrorozstępy siateczkowe mogą być leczone za pomocą soczewek kontaktowych z bandażem, zatyczek punkcyjnych lub leków nawilżających. Jeśli po 2 tygodniach takiego leczenia rozstępy te nadal się utrzymują, należy je leczyć jak inne rodzaje rozstępów.

W leczeniu pseudostrioidów i fałdów stromalnych wykrytych w ciągu 2 tygodni większość chirurgów ostrożnie rozcina płatek rogówki wzdłuż krawędzi, odwraca go i nawadnia przefiltrowaną hipotoniczną mieszanką soli fizjologicznej. Mieszanka ta pozwala płatkowi rozszerzyć się i stać się bardziej plastycznym, aby ułatwić usunięcie rozstępów.

Płatek może być następnie uniesiony i rozciągnięty do pozycji, aby z powrotem przylgnąć do zrębu, co zajmuje około 3 do 5 minut. Rozciąganie odbywa się za pomocą tępych kleszczyków na nabłonkowej powierzchni płata poprzez delikatne, ale zdecydowane odsuwanie brzegów płata od centralnej rogówki (obszar najgłębszej ablacji excimerowej). Pozwala to na wypełnienie przez płatek ablowanego zrębu. Ryciny 6 i 7 pokazują, że rozstępy zostały wyeliminowane dzięki zastosowaniu techniki rozciągania.

Dr Asbell powiedział, że w przypadku głębokich fałdów najlepsza jest repozycja. Jeśli rozstępy znajdują się na bardziej powierzchownej części zrębu, mogą one reprezentować zmiany BM lub dystrofię i mogą być trudniejsze do leczenia. Mogą one reagować na usunięcie nabłonka, krople hipotoniczne lub sterylną wodę albo soczewkę kontaktową z bandażem.

Niektórzy chirurdzy usuwają niewielką warstwę nabłonka, a następnie stosują soczewkę kontaktową z bandażem, aby ograniczyć występowanie dalszych zmarszczek. Takie postępowanie okazało się skuteczne w przypadkach z ubytkami nabłonka, w cienkich lub perforowanych płatach. Rozstępy wykryte lub leczone po 2 tygodniach mogą być leczone tą samą metodą. Jeżeli rozstępy wydają się być zagnieżdżone, można usunąć 4-mm lub 5-mm warstwę nabłonka, rozciągnąć rozstępy i nałożyć warstwę kontaktową bandaża.

Nowe instrumenty i metody

Niektórzy chirurdzy zaczęli odchodzić od stosowania soli fizjologicznej; zamiast tego rozciągają płat z rozstępami przez około 8 minut za pomocą kleszczy. Inni używają specjalnych przyrządów do prasowania i rozciągania, takich jak Applanator Johnston firmy Rhein, prasa Kornmehl firmy Tress, żelazko LASIK firmy Pineda, szpatułka do usuwania rozstępów Donnenfeld firmy Acorn lub kompresor firmy Herzig.

Nowa metoda leczenia rozstępów jest obecnie testowana i jak dotąd okazała się skuteczna w leczeniu długotrwałych lub uporczywych rozstępów, jak również przemieszczonych płatków. Takie rozstępy są leczone za pomocą szwów. Niektórzy chirurdzy używają pięciu szwów przerywanych do leczenia takich rozstępów. Dr Waring używa 8-guzowych szwów antyrotacyjnych po uniesieniu płata, aby utrzymać go w miejscu. Dr Talamo woli nie używać szwów i stosuje je tylko wtedy, gdy wszystkie inne metody leczenia zawodzą, albo gdy płat jest cienki lub rozerwany. W każdym razie, ta nowa metoda okazała się bardzo skuteczna w poprawie BCVA pacjentów.

Brak uniwersalnego leczenia

Nie ma jednej uniwersalnej metody leczenia każdego przypadku rozstępów. Do rozstępów występujących w osi widzenia chirurdzy refrakcyjni mogą podchodzić na wiele sposobów, w zależności od rodzaju i nasilenia rozstępu oraz czasu pooperacyjnego, w którym został on wykryty. Chociaż większość chirurgów preferuje ponowne ułożenie płata i użycie specjalistycznego instrumentu do rozciągnięcia rozstępów, późne wykrycie rozstępów wymusi zastosowanie metod, które nie są preferowane, takich jak usunięcie nabłonka, użycie bandażowej soczewki kontaktowej i zaszycie płata.

Bez względu na to, która metoda jest używana do korekcji rozstępów płatków, należy pamiętać, że wczesne wykrycie jest kluczowym czynnikiem w skutecznym leczeniu. Pacjenci z dużą krótkowzrocznością i defektami nabłonka; cienkie, rozdarte lub o nieprawidłowym rozmiarze płaty; ci, którzy otrzymali płaty nosowe zamiast płatów zawiasowych górnych; oraz ci z płatami poddawanymi nadmiernej manipulacji są w grupie podwyższonego ryzyka rozwoju rozstępów. Pamiętając o tych czynnikach, chirurdzy refrakcyjni mogą zwiększyć swój sukces w leczeniu rozstępów po prostu poprzez wykrywanie ich na bardzo wczesnym etapie.

Dla Twojej informacji:

• Insun Lee, MD, może być osiągnięty w Department of Biological Sciences, Columbia University, New York, NY; (212) 854-4991; fax: (201) 251-4309; e-mail: [email protected].
• Miten Vasa może być osiągnięty w Cornell University, Ithaca, NY.
• Emil W. Chynn, MD, is in private practice specializing in LASIK and corneal transplantation, and is affiliated with the New York Eye & Ear Infirmary. Można się z nim skontaktować pod numerem faksu: (212) 741-2390; e-mail: [email protected].

• Probst LE, Machat J. Removal of flap striae following laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1998;24:153-155.
• Rabinowitz YS, Rasheed K. Fluorescein test for the detection of striae in the corneal flap after laser in situ keratomileusis. Am J Opthalmol. 1999;127:717-718.
• Muñoz G, Alió JL, et al. Successful treatment of severe wrinkled corneal flap after laser in situ keratomileusis with deionized water. Am J Opthalmol. 2000;129:91-92.
• Lam D, Leung ATS, et al. Management of severe flap wrinkling or dislodgement after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1441-1447.

.