Pomimo braku skuteczności benzodiazepin w leczeniu podstawowych objawów PTSD (intruzja, unikanie, zmiany w sferze poznawczej i nastroju oraz hiperarousal) lub zaburzeń snu, lekarze VA nadal przepisują benzodiazepiny pacjentom z PTSD (30% w 2012 r.; 6)- prawdopodobnie w celu objawowej kontroli bezsenności i lęku ze względu na szybką krótkotrwałą ulgę oferowaną przez benzodiazepiny. Obecnie uznaje się jednak, że wszelkie korzyści ze stosowania benzodiazepin w odniesieniu do tych objawów szybko się zmniejszają, a pacjent musi kontynuować przyjmowanie leku, aby uniknąć efektu odstawienia i efektu z odbicia (7). Powszechna praktyka pozwalająca pacjentom na przyjmowanie benzodiazepin w razie potrzeby może prowadzić do wahań ich stężenia we krwi, które mogą pogarszać lęk i zaburzenia funkcji poznawczych (8).

Problemy związane z długotrwałym stosowaniem benzodiazepin

Istnieje obszerne piśmiennictwo dokumentujące szkody związane z długotrwałym stosowaniem benzodiazepin (zdefiniowanym jako > 3 miesiące). Dotyczy to zwłaszcza pacjentów w podeszłym wieku, u których występuje zwiększone ryzyko wypadków samochodowych (9-10). Starsi pacjenci przyjmujący benzodiazepiny są również 2 do 3 razy bardziej narażeni na upadek (11) i mają o 50% wyższe ryzyko złamań biodra, nawet przy stosowaniu umiarkowanych dawek środków krótko działających i krótkotrwałej ekspozycji (12-13). Zaburzenia funkcji poznawczych (w tym uczucie zamglenia i dezorientacji) są częstym skutkiem długotrwałego stosowania benzodiazepin (14). Przewlekłe stosowanie benzodiazepin może również powodować amnezję anterograde (15) i jest związane z podwyższonym ryzykiem demencji i choroby Alzheimera (16-17). Co ważne, istnieje 50% wzrost ogólnej śmiertelności związany z długotrwałym stosowaniem benzodiazepin (18).

Istnieją również problemy specyficzne dla PTSD. Efekty poznawcze długotrwałego stosowania benzodiazepin wśród weteranów z PTSD są szczególnie niepokojące. Samo PTSD jest czynnikiem ryzyka demencji, przy czym prawdopodobieństwo rozwoju demencji u starszych weteranów z PTSD jest prawie dwukrotnie wyższe niż u weteranów bez PTSD (19). Innym ważnym problemem jest zwiększona dezynwoltura wśród tych weteranów, u których agresja jest już wysoka. Stwierdzono wzrost zachowań agresywnych u weteranów otrzymujących benzodiazepiny, którzy byli agresywni przed rozpoczęciem leczenia (20). Benzodiazepiny są przeciwwskazane w obturacyjnym bezdechu sennym i przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (21), zaburzeniach powszechnie obserwowanych u weteranów z PTSD (22-24).

Od dawna rozpoznawane ryzyko nadużywania i uzależnienia związane ze stosowaniem benzodiazepin ma szczególne znaczenie dla weteranów z PTSD, u których często współwystępuje SUD. Wcześniejsze rozpoznanie SUD może zwiększać ryzyko przepisywania dużych dziennych dawek benzodiazepin przez dłuższy okres czasu (25). Weterani przyjmujący jednocześnie opioidy i benzodiazepiny są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w tym zgonu z powodu przedawkowania leków (26-27).

Badania nie są jednoznaczne co do tego, czy benzodiazepiny kolidują z opartymi na dowodach naukowych terapiami poznawczo-behawioralnymi (CBT) w leczeniu PTSD, zwłaszcza terapiami opartymi na ekspozycji (28-30). Istnieją pewne dowody na to, że dawkowanie w ciągu dnia i długo działające benzodiazepiny wydają się zakłócać procesy psychiczne niezbędne do uzyskania korzyści z psychoterapii (5).

Back to Top

Safe and Effective Treatment Options

The VA/DoD Clinical Practice Guideline recommends evidence-based psychotherapeutic interventions (1), including the two treatments disseminated in VA’s national evidence-based practice initiative, Prolonged Exposure and Cognitive Processing Therapy (31). Metaanaliza metod leczenia PTSD sugeruje, że psychoterapia jest bardziej skuteczna niż leki (32). Do leków zalecanych w PTSD należą leki przeciwdepresyjne, takie jak sertralina (Zoloft) i paroksetyna (Paxil) (1). Istnieją bezpieczniejsze i bardziej skuteczne metody leczenia specyficznych objawów, na które klinicyści często zwracają uwagę, stosując benzodiazepiny (33). W przypadku lęku, opcje psychoterapii obejmują CBT, CBT for Anxiety lub Stress Inoculation Training. Opcje farmakologiczne obejmują leki przeciwdepresyjne z selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny, takie jak sertralina (Zoloft) i paroksetyna (Paxil) lub inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny – wenlafaksyna (Effexor) (34). W przypadku bezsenności wysoce skuteczna jest CBT (35). Inne formy CBT mogą być pomocne. Leki obejmują starsze leki przeciwdepresyjne, takie jak trazodon, doksepina lub amitryptylina; prazosyna w przypadku koszmarów sennych związanych z traumą; lub difenhydramina (Benadryl) (36).

Kroki podjęte przez VA w celu poprawy praktyk przepisywania leków

W wyniku wysiłków podjętych przez VA najnowsze dane z okresu od czerwca 2013 r. do września 2015 r. wskazują, że ogólna liczba weteranów z PTSD, którzy otrzymali ambulatoryjną receptę na benzodiazepiny, zmniejszyła się o 11 697 (VA Psychotropic Drug Safety Initiative). Obserwuje się jednak zwiększoną tendencję do przepisywania benzodiazepin kobietom Weteranom (37).

Zważywszy na brak skuteczności benzodiazepin w leczeniu PTSD i potencjalne szkody odnotowane powyżej, inicjatywy VA dotyczące bezpieczeństwa farmakoterapii zidentyfikowały potencjalne podgrupy pacjentów, które są najbardziej narażone na działania niepożądane wynikające z długotrwałego stosowania benzodiazepin. Podgrupy te obejmują pacjentów ze współwystępującym TBI, współwystępującym obecnym lub długotrwałym zaburzeniem używania substancji oraz kobiety weteranów. Inne grupy wysokiego ryzyka to starsi weterani oraz osoby z przewlekłym bólem w wywiadzie, które przyjmują inne leki uspokajające (38).

The Psychotropic Drug Safety Initiative to ogólnokrajowy program poprawy jakości psychofarmakologii uruchomiony w 2013 roku. Program wspiera inicjatywy VISN i ośrodków w zakresie poprawy jakości psychofarmakologii poprzez dostarczanie danych na temat wyników na poziomie krajowym, VISN i ośrodków w zakresie środków przepisywania leków; ułatwianie klinicznego przeglądu weteranów, którzy mogą odnieść korzyści z poprawy ich reżimu leków psychotropowych poprzez listy pacjentów do działania na Clinical Management Dashboard; dostarczanie informacji zwrotnych i pomocy technicznej w zakresie planowania działań na rzecz poprawy jakości; koordynowanie krajowej współpracy w zakresie uczenia się; oraz zapewnianie szkoleń i zasobów edukacyjnych. Jedną z miar przepisywania leków uwzględnionych w programie jest stosowanie benzodiazepin u pacjentów z PTSD. Istnieją również środki odnoszące się do stosowania benzodiazepin u starszych weteranów, niezależnie od diagnozy PTSD.

Inicjatywa na rzecz bezpieczeństwa opioidów, ustanowiona w 2012 r., pracowała nad wsparciem klinicystów w celu ograniczenia stosowania opioidów w leczeniu przewlekłego bólu i zaoferowania bezpieczniejszych, alternatywnych opcji leczenia. Wspólne przepisywanie opioidów i benzodiazepin było szczególnym przedmiotem tych wysiłków ze względu na zwiększone ryzyko przedawkowania, gdy leki te są przyjmowane razem. W rezultacie najnowsze dane VA z okresu od lipca 2012 r. do grudnia 2014 r. wskazują, że ogólne zużycie opioidów w systemie opieki zdrowotnej VA spadło, z 29 281 mniejszą liczbą pacjentów otrzymujących opioidy i benzodiazepiny razem.

Narodowa usługa Academic Detailing, opracowana za pośrednictwem Pharmacy Benefits Management, również skupiła się na stosowaniu benzodiazepin u pacjentów z PTSD. Program Academic Detailing polega na tym, że farmaceuci kliniczni spotykają się z poszczególnymi klinicystami, aby dokonać przeglądu przypadków i zasugerować opcje dla konkretnych pacjentów. Sugestie mogą obejmować wskazówki dotyczące strategii bezpiecznego odstawiania leków, a także informacje o zalecanych alternatywnych strategiach leczenia. Trwają prace nad stworzeniem tablic rozdzielczych dla klinicystów i raportów dla pacjentów z PTSD, których wprowadzenie na rynek krajowy planowane jest na koniec 2015 roku. W związku z istotnym ryzykiem związanym ze stosowaniem benzodiazepin i brakiem dowodów na ich skuteczność w leczeniu PTSD, warto wdrożyć strategie, które pozwolą dokładnie ocenić i rozważyć alternatywne metody leczenia oraz zminimalizować liczbę nowych recept na benzodiazepiny, jeśli to tylko możliwe. Strategie zwężania istniejących recept na benzodiazepiny są skuteczne, mimo że jest to trudna i czasochłonna praca (39-43). Ostatecznie wyniki wysiłków VA powinny skutkować ciągłym zmniejszeniem wykorzystania tych potencjalnie szkodliwych leków i ułatwić skuteczne opcje leczenia wśród weteranów z PTSD, którzy korzystają z opieki VA.

Back to Top

Back to Top

Back to Top

.