Dyskusja

Ocena kosztów materiałów opatrunkowych była związana z charakterystyką PU. Wskaźniki mierzone za pomocą skali PUSH wykazały ogólną poprawę gojenia się ran. Pozytywna ewolucja ran w tym badaniu była związana ze znaczną redukcją kosztów.

Wysokie wskaźniki zachorowalności i chorobowości PU u pacjentów opieki krytycznej znacząco wpływają na koszty świadczeń zdrowotnych. W prospektywnym badaniu kohortowym stwierdzono, że ilość PU była dodatnio skorelowana z kosztami leczenia ran na oddziałach intensywnej terapii11.

W badanej próbie (15 pacjentów) przeważały kobiety, z niepełnym wykształceniem podstawowym. Jednak w badaniach przeprowadzonych na oddziałach intensywnej terapii, obejmujących od 40 do 563 pacjentów, odnotowano częstsze występowanie choroby u mężczyzn11-12, mimo że nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy między kosztami leczenia a płcią. Warto wspomnieć, że niższy poziom wykształcenia może utrudniać pacjentom zrozumienie wskazówek przekazywanych przez wieloprofesjonalny zespół medyczny podczas pobytu w szpitalu lub przy wypisie.

Wśród przedstawionych chorób współistniejących najbardziej dominowały układowe nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Najistotniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju PU są: bezruch, wygląd skóry (suchość, rumień i istniejące wcześniej urazy) oraz perfuzja krwi. Istotny objaw, który jest zagrożony u pacjentów z cukrzycą i zaburzeniami naczyniowymi, krążenia i ciśnienia, ponieważ zmieniony przepływ krwi może prowadzić do niedokrwienia i rozwoju owrzodzeń, oprócz opóźnienia procesu gojenia13-14.

Innym czynnikiem ryzyka do rozważenia jest stan odżywienia uczestników, jako że 26,6% było zagrożonych odżywieniem. Dobre odżywianie jest niezbędne w zapobieganiu PU. Istnieją dowody sugerujące poprawę gojenia się ran u pacjentów w dobrym stanie odżywienia, a pozytywne efekty obserwuje się, gdy interwencje żywieniowe są prowadzone podczas leczenia PU15-16.

Fakt, że wszyscy pacjenci byli przykuti do łóżka mógł przyczynić się do pojawienia się PU, wszystkie zlokalizowane w okolicy krzyżowej. Przebywanie w łóżku zmniejsza zdolność do zmniejszania nacisku na elementy kostne, utrzymując intensywność i czas trwania nacisku13, nawet przy zastosowaniu materacy pneumatycznych z powierzchniami redystrybucji nacisku, które zmniejszają prawdopodobieństwo powstawania owrzodzeń17. Warto wspomnieć o znaczeniu zmiany pozycji w zależności od stanu klinicznego pacjenta, uniesienia oparcia o 30º, codziennej oceny skóry i stosowania suplementów diety w zapobieganiu i leczeniu PU10,18.

Zaobserwowano znaczne zmniejszenie punktacji PUSH i średniej powierzchni rany pomiędzy pierwszą i ostatnią oceną. Ocena punktacji PUSH wykazała, że chociaż większość PU utrzymywała ten sam poziom gojenia, niektóre uległy poprawie w okresie między ocenami. Wyniki te wskazują, że ogólnie rzecz biorąc, rany prezentowały pozytywny proces gojenia.

Jednakże, gojenie się ran nie może być przypisane wyłącznie opatrunkowi do pielęgnacji ran. Proces rozwoju PU jest wieloczynnikowy, włączając w to zmienne środowiskowe i zmienne specyficzne dla pacjenta. Wpływ zmiennych środowiskowych może być wzmocniony przez zarządzanie opieką zespołu pielęgniarskiego i cechy strukturalne instytucji19.

Leczenie owrzodzeń obejmuje stosowanie opatrunków, a wśród materiałów zaobserwowanych w tym badaniu niektóre były elementarne i obecne we wszystkich obserwacjach, takie jak rękawice zabiegowe, rękawice sterylne, gaza sterylna, 0,9% roztwór soli fizjologicznej i taśma z mikroporami. Rękawice zabiegowe są środkiem ochrony osobistej i były używane w tym badaniu do usuwania poprzednich opatrunków; rękawice jałowe były używane w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa kontaminacji rany egzogennymi czynnikami zakaźnymi.

Roztwory soli fizjologicznej były używane do oczyszczania ran poprzez zwilżanie opatrunków lub bezpośrednie nakładanie roztworu w kroplach. Gazę stosowano jako opatrunek pierwotny i wtórny, chroniący ranę przed działaniem czynników egzogennych, co uzasadnia jej intensywne stosowanie. Generalnie PU są ranami otwartymi, wymagającymi opatrunków okluzyjnych, stąd znaczenie materiałów leczniczych12.

Kompresy jałowe były rzadziej stosowane na rany, jednak gdy były stosowane, implikowały istotnie większe koszty, przyczyniając się do wyższych średnich kosztów całkowitych. Kompresy stosowane w ośrodku, nabywane w drodze zamówień publicznych, były w opakowaniach po pięć sztuk. Za każdym razem, gdy konieczne było zastosowanie kompresu, otwierano nowe opakowanie, a niewykorzystane kompresy musiały być wyrzucone.

W obserwowanych zabiegach nie stosowano przemysłowych opatrunków na rany, a jedynie leczenie miejscowe, takie jak stosowanie niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT), papainy i sulfadiazyny srebra. Kwasy linolowy i linolenowy są najważniejszymi kwasami tłuszczowymi w leczeniu ran i z reguły stosuje się je na rany z tkanką ziarninującą. Nie ma mocnych dowodów naukowych potwierdzających skuteczność NNKT w gojeniu się ran u ludzi20. Jednak jest on szeroko stosowany w Brazylii w zapobieganiu i leczeniu ran, prawdopodobnie z powodów kulturowych i ekonomicznych.

W tym badaniu dostępne były tylko dwa stężenia papainy, 8% i 10%, co utrudniało wybór najlepszej opcji. Papaina może być stosowana do oczyszczania ran i wykazuje działanie przeciwzapalne, pomagając brzegom rany kurczyć się i ściągać w procesie gojenia drugiej intencji. Jest ona dostępna w różnych stężeniach w zależności od rodzaju tkanki rany21. Pielęgniarki są odpowiedzialne za ciągłą ocenę ran i wybór odpowiednich opatrunków do leczenia, które promują gojenie i wyleczenie.

Sulfadiazyna srebra jest lekiem przeciwbakteryjnym i przeciwgrzybiczym opartym na aktywności jonów Ag+. Może być stosowana w szerokim zakresie schorzeń, jest skuteczna wobec Pseudomonas aeruginosa. To leczenie miejscowe jest zwykle stosowane u pacjentów z oparzeniami, aby pomóc w zapobieganiu i leczeniu zakażeń ran22.

Średni całkowity koszt materiałów opatrunkowych był znaczny, nawet bez stosowania uprzemysłowionych opatrunków, których koszt jest różny i zależy od wielkości i ciężkości PU23. Gojenie się odleżyn trwa długo, więc pomimo pozornie niskiego kosztu jednostkowego użytych materiałów, po pomnożeniu przez liczbę użyć, PU generują wysokie koszty dla szpitali. Ponadto nieodpowiednie wykorzystanie materiałów prowadzi do marnotrawstwa, które niekoniecznie jest związane z wykorzystaniem większej ilości materiałów niż jest to konieczne, ponieważ niskie wydatki w połączeniu z niewłaściwym wykorzystaniem mogą również prowadzić do marnotrawstwa24.

Jeśli chodzi o ocenę kosztów, niższe wartości zaobserwowano w przypadku owrzodzeń w stadium 4, stadium 3, niestabilnych i stadium 2, w tej kolejności. Klasyfikacja PU według stadiów stanowi jedną z cech odniesienia przy ocenie kosztów opatrunków. Ogólnie rzecz biorąc, koszty są wprost proporcjonalne do stopnia zaawansowania PU, co oznacza, że im większa ciężkość rany, tym wyższe koszty. Wynika to ze związku pomiędzy owrzodzeniem w stadium 4 a wyższymi kosztami materiałów, dłuższym leczeniem, większą ilością potrzebnych materiałów i częstszym występowaniem powikłań25.

Całkowity średni koszt niestopniowalnego PU był pomiędzy średnim kosztem stwierdzonym w stadium 2 i 3. Ustalenie to potwierdza badanie przeprowadzone w Kanadzie w 1000 szpitalach z próbą 3874 PU, w którym koszt nabytych w szpitalu niestopniowalnych PU również mieścił się między tymi dwiema kategoriami PU, podczas gdy całkowity średni koszt PU powstałych przed przyjęciem był niższy niż koszt etapu 226. Dane te wskazują na brak liniowości kosztów leczenia związanych z owrzodzeniami niestopniowalnymi. Ten brak proporcjonalności może być spowodowany zmiennością charakterystyki tych rodzajów PU, w których nie ma standardowej procedury.

Porównanie początkowych i końcowych kosztów materiałów opatrunkowych wykazało statystycznie istotne zmniejszenie kosztów pomiędzy jedną a drugą oceną. Stwierdzenie to można przypisać klinicznej poprawie PU, co w konsekwencji prowadziło do zmniejszenia ilości niezbędnych materiałów i zmian opatrunków. Koszty leczenia PU były bezpośrednio skorelowane z etapem gojenia i aspektem łożyska rany.

Jednym z głównych czynników wpływających na koszty była częstość zmian opatrunków. W niniejszym badaniu opatrunki były zmieniane codziennie, głównie raz dziennie. Zmiany opatrunków zależą od obecności zakażenia, rodzaju opatrunku, umiejscowienia rany i ilości wysięku27. Ponadto opatrunki tradycyjne wymagają częstszych zmian w porównaniu z opatrunkami przemysłowymi, które przedstawiają wyższy poziom dowodów na skuteczność gojenia ran w krótszych okresach czasu i które przyczyniają się do redukcji kosztów28.

Średni koszt użytych materiałów wykazywał znaczącą różnicę między pierwszą a ostatnią oceną, spadając o 60,7% między jedną a drugą oceną. Szybkie wyleczenie PU może przyczynić się do oszczędności kosztów dla systemów opieki zdrowotnej; jednak niewiele jest badań, które w sposób wyraźny analizują stosunek kosztów do korzyści działań profilaktycznych i leczniczych w celu zmniejszenia częstości występowania PU lub poprawy wyników leczenia i jakości życia pacjentów w stanie krytycznym26,28.

Oprócz kosztów bezpośrednich, które odpowiadają zasobom materialnym i ludzkim, które są natychmiast wymagane w interwencjach, istnieją również koszty pośrednie. Są one natury społecznej, związane z utratą wydajności pracy z powodu choroby i czasu potrzebnego do zagojenia ran przewlekłych, takich jak rany PU w stadium 3 i 4. Koszty pośrednie obejmują również utracone dni pracy, ból i cierpienie pacjenta oraz wynikający z tego negatywny wpływ na jakość życia i wydatki pacjentów i członków ich rodzin6.

Niektóre PU uległy poprawie, na co wskazuje niższa punktacja PUSH i zmniejszone koszty. Jednak ogólnie rzecz biorąc, biorąc pod uwagę interwał oceny (20 dni), leczenie mogło nie być znaczące, gdyby zastosowano szerszy interwał weryfikacji. Oba warunki mogą determinować związek między leczeniem a kosztami z materiałami opatrunkowymi.

Ograniczenia tego badania obejmują wielkość próby, która nie pozwala na uogólnienie wyników, oraz liczbę obserwacji, która nie obejmowała wszystkich opatrunków wykonanych w całym okresie leczenia PU. Dodatkowo, placówka nie pracowała z opatrunkami przemysłowymi, co stanowiło czynnik organizacyjny ograniczający porównanie różnych technik i możliwości leczenia. Dane zostały zbadane szczególnie w kontekście technicznym, biorąc pod uwagę niewielką produkcję artykułów z wyraźnymi obliczeniami warstwowymi w celu określenia kosztów materiałów do opatrywania ran.

.