Drogi redaktorze:

Xanthoma disseminatum (XD) jest rzadką, łagodną, normolipidemiczną, śluzówkowo-skórną ksantomatozą o nieznanej etiologii1. Dostępnych jest wiele opcji terapeutycznych, takich jak wycięcie chirurgiczne, ablacja laserowa, elektrodessykacja, leki systemowe i radioterapia, ale leczenie stanowi wyzwanie2. Przedstawiamy przypadek mężczyzny z XD, u którego stwierdzono wyraźną poprawę po zastosowaniu kombinacji leków obniżających poziom lipidów.

37-letni Azjata zgłosił się z 5-letnią historią licznych bezobjawowych żółto-brązowawych grudek rozmieszczonych na twarzy i w okolicach zgięciowych (ryc. 1). Badania laboratoryjne wykazały prawidłowy poziom lipidów. Trzy lata przed zgłoszeniem się do naszej kliniki w innym szpitalu rozpoznano u niego XD połączoną z centralną cukrzycą niedosłyszącą i leczono codziennym cyklofosfamidem oraz acetatem desmopresyny. Jednakże, podczas gdy cukrzyca uległa poprawie, nie uzyskano żadnego efektu na XD. Przerywana ablacja laserem CO2 i elektrodessykacja tymczasowo zmniejszyły liczbę zmian, ale ciągle pojawiały się nowe. Ze względu na utrzymywanie się i rozprzestrzenianie opornych na leczenie zmian skórnych, w naszym szpitalu rozpoczęto leczenie skojarzone rosiglitazonem w dawce 4 mg dziennie, simwastatyną w dawce 10 mg dziennie i fenofibratem w dawce 200 mg dziennie. Po ośmiu tygodniach od rozpoczęcia leczenia chory zgłaszał poprawę w zakresie zmian skórnych, polegającą na znacznym zmniejszeniu ich rozmiarów, brązowawej zmianie zabarwienia i spłaszczeniu. Po roku zmiany poprawiły się o ponad połowę, a wyraźna poprawa utrzymywała się przez 2 lata od tego czasu (ryc. 2).

Większość zaburzeń ksantomatycznych odzwierciedla podwyższony poziom lipidów. Uważa się, że lipoproteiny przenikają przez ściany naczyń, a następnie rozwijają komórki piankowate. Jednakże, w przeciwieństwie do innych zaburzeń ksantomatycznych, pacjenci z XD mają normalne poziomy lipidów w surowicy. Jedna z sugerowanych hipotez mówi, że wtórne nagromadzenie cholesterolu rozwija się po pierwotnej proliferacji histiocytów1. Jest to poparte wynikami histopatologicznymi XD, w których komórki piankowate są rzadkie, a makrofagi łuskowate dominują we wczesnym stadium, ale dobrze rozwinięte zmiany wykazują mieszaninę komórek łuskowatych, komórek piankowatych i komórek zapalnych3. Komórki piankowate mogą być indukowane przez zwiększony pobór, syntezę i zmniejszony odpływ lipidów, a cytokiny z zapalnie zmienionej intimy mogą być również czynnikami wyzwalającymi4. Dlatego zmniejszenie stanu zapalnego zmiany i zahamowanie późniejszego tworzenia się komórek piankowatych może być ważnym celem terapeutycznym w XD. Z tych powodów podjęliśmy wcześniej próbę zastosowania monoterapii środkami obniżającymi stężenie lipidów u niewielkiej liczby pacjentów z XD, ale nie zaobserwowaliśmy poprawy. Podjęliśmy więc próbę zastosowania kombinacji trzech leków obniżających stężenie lipidów, PPARγ, statyn i fenofibratu, modyfikując sugestie Eisendle i wsp.5. PPAR γ hamuje produkcję cytokin zapalnych indukowanych przez makrofagi, jak również zmniejsza adipogenne działanie makrofagów poprzez indukowanie odwrotnego transportu cholesterolu6. Statyny są znane ze zmniejszania stanu zapalnego i hamowania produkcji prekursorów syntezy cholesterolu4. Fenofibrat, ostatni środek łączony, aktywuje PPARα i poprawia funkcje lipoprotein o dużej gęstości, takie jak odwrotny transport cholesterolu i działanie przeciwzapalne7. Chociaż stosowanie terapii skojarzonej lekami obniżającymi stężenie lipidów jest nadal rzadkie w dermatologii, z wyjątkiem jednego opisanego przypadku XD, w którym uzyskano częściową remisję5, istnieje kilka artykułów donoszących o lepszym efekcie terapii skojarzonej w leczeniu hiperlipidemii7,8. Mechanizm leczenia skojarzonego XD jest nadal niejednoznaczny; sądziliśmy, że może on wynikać ze zmniejszenia stanu zapalnego i ograniczenia powstawania komórek piankowatych.

Przed wizytą w naszej klinice zmiany u naszego pacjenta wykazywały niewielką zmianę po leczeniu i ciągle pojawiały się nowe zmiany. Jednak po zaledwie 8 tygodniach terapii skojarzonej środkami obniżającymi poziom lipidów, zmiany uległy spłaszczeniu, zmniejszyły swój rozmiar i nie pojawiły się już nowe zmiany. Dlatego uznaliśmy, że u tego pacjenta nastąpiła poprawa po zastosowaniu terapii skojarzonej. Według naszej wiedzy jest to unikalny przypadek pomyślnego wyniku terapii skojarzonej lekami obniżającymi poziom lipidów w leczeniu XD. Naszym zdaniem jest to obiecująca terapia w leczeniu XD opornej na inne metody leczenia.