Discussion

Uszkodzone zęby mądrości stanowią 98% wszystkich zębów zatrzymanych.1 Chirurgiczne usuwanie zatrzymanych trzecich trzonowców jest powszechnie wykonywane w rutynowej praktyce stomatologicznej. Ustalono dobrze zdefiniowane wytyczne dotyczące usuwania patologicznie objawowych trzecich trzonowców.3 Jednak w dużym odsetku przypadków bezobjawowe trzecie trzonowce są powszechnie usuwane z różnych powodów. W kilku doniesieniach oceniono, że 18% i 50,7% zatrzymanych trzecich trzonowców jest usuwanych, gdy nie ma klinicznego uzasadnienia dla zabiegu.14 Wskazania do profilaktycznego zabiegu obejmują zapobieganie stłoczeniu uzębienia, potrzebę zminimalizowania szans rozwoju torbieli i guzów, zapobieganie resorpcji zębów sąsiednich, zwiększającą się z wiekiem trudność zabiegu, zmniejszenie ryzyka złamania kątowego w żuchwie oraz brak istotnej roli trzecich trzonowców w jamie ustnej. Czynnikami wpływającymi na wyrzynanie się trzecich trzonowców są: wzorzec wzrostu szkieletu, kierunek wyrzynania się uzębienia, ekstrakcje zębów, a także konfiguracja korzeni i dojrzewanie trzeciego trzonowca.9 Powiększenie rozmiarów radiolukcji okołokorzeniowej jest ważnym stwierdzeniem przemawiającym za usunięciem bezobjawowego zęba zatrzymanego. W obecności zmian patologicznych i/lub poważnych objawów, takich jak zakażenie, nierestabilne zmiany próchnicowe, torbiele, guzy oraz destrukcja sąsiednich zębów i kości, nie ma argumentów przemawiających za koniecznością ekstrakcji zęba.

Hashemipour i wsp. wykazali, że prawdopodobieństwo wystąpienia zatrzymanych trzecich trzonowców było 1,9 razy większe w żuchwie niż w szczęce, natomiast Capelli odnotował przewagę w szczęce.15,16 Natomiast Dachi i Howell badając radiogramy 1685 studentów Uniwersytetu w Oregonie stwierdzili 63,7% uderzeń zębów trzonowych w szczęce i 36,5% w żuchwie.17 Wyniki obecnego badania były podobne do wyników Shah i wsp. oraz Van der Linden i wsp., którzy odnotowali większą częstość występowania w żuchwie.13,18 Ta predylekcja do uderzeń w trzecie zęby trzonowe dolnej szczęki nie została odnotowana w badaniach innych grup etnicznych. Z klinicznego punktu widzenia połączenie wyrżniętych górnych i zatrzymanych dolnych trzecich zębów trzonowych wymaga szczególnej uwagi ze względu na ryzyko nadmiernej erupcji „nieosłoniętych” górnych trzecich zębów trzonowych. Dodatkowe lub wcześniej istniejące zapalenie okostnej związane z dolnymi trzecimi trzonowcami może nasilić dyskomfort odczuwany przez pacjentów, chyba że podjęta zostanie próba ekstrakcji lub korekty zgryzu w przypadku górnych trzecich trzonowców.

Częstość występowania dużych torbieli i guzów wokół zatrzymanych trzecich trzonowców różni się znacznie w różnych badaniach. Częstość występowania torbieli wykazuje szeroki zakres od 0,001%, gdy wskazana była biopsja, do 11%, gdy diagnoza została ustalona klinicznie.5 Dachi i Howell podali wysoką częstość występowania torbieli wokół zatrzymanych trzecich trzonowców, wynoszącą 11%.17 Bruce i wsp. stwierdzili 6,2% częstość występowania torbieli i guzów rozwijających się wokół zatrzymanych trzecich trzonowców, przy czym częstość ta była szczególnie wysoka (13,3%) w najstarszej grupie wiekowej (średnia wieku 46,5 lat) i najniższa (1,5%) w najmłodszej grupie wiekowej (średnia wieku 20 lat).19 W niniejszym badaniu częstość występowania torbieli związanych z zatrzymanymi trzecimi trzonowcami wynosiła 2,24%. Wyniki te są zgodne z wynikami badań Lysell i Rohlin, Samsudin i Mason oraz Guven i wsp., którzy podali częstość występowania odpowiednio 3%, 3,3% i 2,31%.20-22 Osborn i wsp. podali, że częstość występowania torbieli i guzów związanych z zatrzymanymi trzecimi trzonowcami wynosi 3%, co jest również podobne do wyników obecnego badania.23 W żadnym z tych badań rozpoznanie torbieli nie zostało potwierdzone badaniem histologicznym. We wszystkich przypadkach rozpoznanie wynikało prawdopodobnie z arbitralnie zdefiniowanych wyników badań radiograficznych. Jedynym badaniem, w którym rozpoznanie torbieli zębopochodnej zostało potwierdzone badaniem histologicznym usuniętej tkanki, było badanie epidemiologiczne Sheara i Singha, w którym odnotowano znacznie mniejszą częstość występowania torbieli i guzów związanych z zatrzymanymi trzecimi trzonowcami, wynoszącą 0,001%.24 Odnotowano, że rozwój dużych torbieli wokół zatrzymanych trzecich trzonowców trwał od 2 do 13 lat.25 Wydaje się zatem, że im dłużej trwa zatrzymanie, tym większe jest ryzyko rozwoju torbieli i guzów. Większość pacjentów w niniejszym badaniu należała do grupy wiekowej 19-30 lat. Może to odzwierciedlać większą świadomość stomatologiczną w tej grupie pacjentów.

W piśmiennictwie istnieją również kontrowersje dotyczące kryteriów ustalania rozpoznania różnicowego pomiędzy wczesną torbielą zębopochodną a hiperplastycznym pęcherzykiem zębowym. Według niektórych ostateczne rozpoznanie torbieli zębopochodnej może być postawione jedynie na podstawie stwierdzenia podczas zabiegu chirurgicznego patologicznego ubytku pomiędzy koroną zęba a częścią ektomezenchymalną. Podkreślają oni również, że różnicowanie tych dwóch jednostek nie jest możliwe na podstawie analizy histomorfologicznej. Nieliczni autorzy są zdania, że rozpoznanie różnicowe można postawić głównie na podstawie rodzaju nabłonka zidentyfikowanego przez patologa. Podczas gdy niektórzy podkreślają, że obecność metaplazji płaskonabłonkowej w wyściółce mieszka zębowego nie jest wystarczająca do rozpoznania torbieli zębopochodnej, inni są zdania, że jest to początkowe stadium zmiany, ponieważ wykazuje ona większą proliferację komórek w porównaniu ze zdrową tkanką pęcherzykową.26

W podobnym badaniu 120 zatrzymanych trzecich trzonowców u 115 zdrowych i bezobjawowych pacjentów, torbiele zębopochodne były obecne u 1,1% pacjentów, wapniejące torbiele odontogenne były obecne u 6,6% pacjentów, a keratocystyczne guzy odontogenne były obecne u 2,5% pacjentów. U pozostałych pacjentów nabłonek pęcherzykowy był prawidłowy.27 Częstość występowania guza związanego z zatrzymanym trzecim trzonowcem wynosiła 1,16% w niniejszym badaniu. Lysell i Rohlin podali, że częstość rozwoju guza wokół zatrzymanych trzecich trzonowców była mniejsza niż 1%.20 Częstość występowania ameloblastoma związanego z zatrzymanymi trzecimi trzonowcami została podana jako 0,14% przez Regezi i wsp. 2% przez Shear i Singh oraz Weir i wsp.24,28,29 Częstość występowania 0,58% w obecnym badaniu jest podobna do tych wyników. Występowanie jednojamistego ameloblastoma w torbieli zębopochodnej wokół zatrzymanego trzeciego trzonowca było opisywane już wcześniej.22 Ameloblastoma i KOT mają tendencję do występowania w tylnych obszarach szczęk nie dlatego, że rozwijają się z wyściółki pęcherzyka zębowego, ale z przedfunkcjonalnej blaszki zębowej, która utrzymuje się w tym regionie, a kiedy rozwinie się ameloblastoma, prawdopodobieństwo, że nowotwór ten będzie otaczał zatrzymany trzeci trzonowiec jest bardzo wysokie. Włókniaki odontogenne (8 przypadków), mimo że są nietypowe, były częściej opisywane w niniejszym badaniu. Nie udało się ustalić dokładnej przyczyny tak dużej częstości występowania. Może to wynikać z faktu, że włókniak odontogenny jest mylony z hiperplastycznym pęcherzykiem zębowym, przy czym ten ostatni występuje częściej. Ostateczne rozpoznanie opiera się wyłącznie na analizie histopatologicznej i mikroskopowej z użyciem czerwieni Picrosiriusa i mikroskopii polaryzacyjnej.30 Jednak po dokładnym przeglądzie i analizie mikroskopowej z użyciem czerwieni Picrosiriusa 5 z nich zostało przeklasyfikowanych jako hiperplastyczny pęcherzyk zębowy.

Częstość występowania nowotworów złośliwych wokół zatrzymanych trzecich zębów trzonowych jest dość niska. Istnieją jednak przypadki opisujące rozwój raka kolczystokomórkowego z torbieli zębopochodnej wokół zatrzymanego trzeciego trzonowca. Yoshida i wsp. opisali przypadek raka płaskonabłonkowego jamy ustnej rozwijającego się z keratocystycznego guza odontogennego związanego z zatrzymanym trzecim trzonowcem.31 Eversole i wsp. podali, że około 50% centralnych raków śluzówkowo-okostnowych jest związanych z torbielą lub zatrzymanym zębem.32 Opisywano również przypadki raka brodawkowatego rozwijającego się w torbieli odontogennej.33 Stoelinga i Bronkhorsta.34 Według ich badań uzasadnione wydaje się oszacowanie częstości występowania zmian złośliwych, w tym raka płaskonabłonkowego i guza śluzowo-naskórkowego, jako wahającej się od 1 do 2%. Zalecili oni jednak przeprowadzenie dalszych badań epidemiologicznych w celu ponownego rozważenia tej liczby. Obecne badanie wykazało również, że rak kolczystokomórkowy i rak śluzowo-naskórkowy rozwijają się z powiązanej torbieli lub guza wokół uderzonego trzeciego trzonowca.

Obecnie w piśmiennictwie opisano około 60 dobrze udokumentowanych przypadków SCC rozwijającego się w torbieli odontogennej.35 Wielu autorów sugeruje, że SCC powstający w torbieli odontogennej jest częstszy w żuchwie niż w szczęce, z predylekcją do tylnej części żuchwy.22,35 Odróżnienie prostej torbieli odontogennej od zmiany złośliwej w badaniu radiologicznym może być bardzo trudne. W badaniu Stoelinga i Bronkhorsta wykazano, że większość keratocyst występujących w okolicy trzeciego trzonowca nie jest w rzeczywistości związana z pęcherzykiem zruszonego trzeciego trzonowca.34 Zmiany patologiczne resztek blaszki zębowej lub proliferacje nabłonka leżącej nad nią błony śluzowej prowadzą do powstania keratocyst.

Wyniki różnych badań w piśmiennictwie wskazują, że torbiele i guzy rozwijają się u stosunkowo niewielkiej, ale wciąż znaczącej mniejszości pacjentów. Wraz z wiekiem prawdopodobnie wzrasta zachorowalność związana z infekcjami, znieczuleniem miejscowym i zabiegiem chirurgicznym. Czynniki te muszą być brane pod uwagę, gdy pacjenci są informowani o zaletach i wadach usunięcia trzeciego trzonowca. Kilku autorów zasugerowało, że komputerowa sieć neuronowa mogłaby odegrać użyteczną rolę we wspieraniu klinicystów podejmujących decyzje o skierowaniu na leczenie trzeciego trzonowca.12 Zasugerowali oni, że silne wskazanie do usunięcia powinno być uzupełnione silnym przeciwwskazaniem do jego zatrzymania i odwrotnie.

Nie ma powszechnie akceptowanej koncepcji leczenia bezobjawowych, zatrzymanych trzecich trzonowców. Nadal toczy się spór o usuwanie zatrzymanych i niezresorbowanych trzecich trzonowców przy braku objawów, podczas gdy inni sugerują niezbyt konieczne profilaktyczne usuwanie tych zatrzymanych i niezresorbowanych trzecich trzonowców w świetle faktu, że ryzyko rozwoju torbieli i guzów jest dość niskie. Nie ustalono jeszcze wytycznych pozwalających przewidzieć w indywidualnym przypadku, czy rozwój torbieli jest prawdopodobny. W niedawno przeprowadzonym badaniu wykazano, że zmiany okołokorzeniowe w trzecich trzonowcach wydają się być nieprzewidywalne i że nie można łatwo ustalić wytycznych.36 Leczenie chirurgiczne tych dużych torbieli często wiąże się ze znaczną chorobowością. Operacja trzeciego trzonowca nie jest wolna od ryzyka, powikłania i cierpienie po zabiegu mogą być znaczne. Zwiększone jest ryzyko trwałego uszkodzenia nerwu żuchwowego, często konieczne mogą być przeszczepy kostne lub unieruchomienie żuchwy na kilka tygodni.

Z powyższych ustaleń można wnioskować, że częstość występowania torbieli i guzów rozwijających się wokół trzecich trzonowców jest stosunkowo niska, ale mimo to sugeruje, że znaczna patologia może wystąpić u stosunkowo niewielkiego odsetka pacjentów, o czym wspomina się w piśmiennictwie. Na uwagę zasługuje z pewnością fakt, że u pewnej liczby pacjentów nie stwierdzono żadnych oznak ani objawów wskazujących na patologię. Już sam ten fakt stanowi wystarczający dowód na to, że konieczna jest regularna obserwacja radiograficzna, aby móc interweniować chirurgicznie w przypadku pojawienia się patologii. Jednakże same wyniki radiograficzne nie są wystarczające do określenia rzeczywistej częstości występowania różnych jednostek patologicznych związanych z zatrzymanymi trzecimi trzonowcami, dlatego też należy przeprowadzić analizę kliniczno-patologiczną. Przy formułowaniu opartej na dowodach naukowych polityki wobec bezobjawowych trzecich trzonowców należy wziąć pod uwagę wszystkie związane z tym czynniki.