Discussion

Dynamiczne procedury przywracania funkcji barku po przewlekłym skrzydle łopatki spowodowanym porażeniem nerwu u młodszych, aktywnych osób są obecnie standardem postępowania. Opisujemy preferowane przez nas metody leczenia porażenia nerwów trapezowych i serratus anterior, odpowiednio zmodyfikowaną procedurę Eden-Lange i podzielony transfer pectoralis major bez przeszczepu powięzi. Następnie zadaliśmy sobie pytanie, czy te dwie procedury skutecznie leczą skrzywienie i przywracają funkcję. Innym celem było zidentyfikowanie wspólnych przyczyn porażenia mięśnia trapezowego lub serratus anterior oraz wyjaśnienie trudności w uzyskaniu diagnozy skrzydła łopatki, a także chcieliśmy skategoryzować powikłania związane z tymi dwoma procedurami transferu ścięgien.

Głównym ograniczeniem tego badania jest to, że dotyczy ono bardzo małej populacji pacjentów. Jest to funkcja faktu, że skrzywienie łopatki jest rzadkim stanem, który jest niedostatecznie zdiagnozowany. W rezultacie zostało ono zorganizowane jako retrospektywna seria przypadków. Siedmiu pacjentów nie wypełniło przedoperacyjnych kwestionariuszy ASES, a pięciu nie wypełniło kwestionariuszy pooperacyjnych i zostało uznanych za zagubionych w obserwacji, co czyniło niewłaściwym przeprowadzenie analizy statystycznej.

Prawdopodobieństwo odzyskania nerwu rdzeniowego dodatkowego po tępym urazie jest dobre, podczas gdy odzyskanie po porażeniu z procedur chirurgicznych jest mniejsze niż 15% . Pacjenci z uszkodzeniem neurapraksyjnym mogą być leczeni nieoperacyjnie (np. obserwacja, fizykoterapia w celu wzmocnienia mięśni kompensacyjnych) i śledzeni za pomocą seryjnej elektromiografii. Neuroliza, naprawa nerwu lub przeszczep nerwu jest zwykle rozważana w urazach spowodowanych operacją lub urazem penetrującym, najlepiej w ciągu 6 do 12 miesięcy od urazu. Jeden pacjent z grupy Eden-Lange przeszedł nieudany zabieg przeszczepienia nerwu dodatkowego rdzeniowego. Leczenie nieoperacyjne jest również zalecane u osób starszych, które prowadzą siedzący tryb życia, mają minimalne objawy lub mogą modyfikować swoje codzienne czynności. Rehabilitacja jako leczenie (takie jak wzmacnianie mięśni pomocniczych, leki przeciwzapalne, akupunktura, stymulacja elektryczna, blokady nerwów lub wstrzyknięcia steroidów) w przypadku przewlekłego porażenia nerwu trapezowego ma słabe wyniki. Jedno z badań wykazało, że siedmiu z ośmiu pacjentów leczonych nieoperacyjną rehabilitacją miało niezadowalające wyniki .

Powrót do zdrowia po porażeniu mięśnia serratus anterior wynikającym z urazu trwa zwykle od 6 do 9 miesięcy, podczas gdy powrót do zdrowia z przyczyn nieurazowych może trwać do 2 lat. Około 25% pacjentów z przewlekłym porażeniem mięśnia sercowego nie odpowiada na leczenie nieoperacyjne polegające na wzmacnianiu łopatki, zakresu ruchu i usztywnieniu. Istnieją doniesienia o dobrym powrocie do zdrowia po leczeniu nieoperacyjnym w nieurazowym porażeniu, jak również u sportowców z porażeniem urazowym, chociaż duża seria z 6-letnią obserwacją przeprowadzona przez Kauppila i Vastamaki wykazała utrzymujące się objawy i ograniczenia w przewlekłym porażeniu mięśnia sercowego przedniego leczonym nieoperacyjnie. Dawniej nie próbowano naprawiać, przeszczepiać ani poddawać neurolizie nerwu piersiowego długiego. Żaden z naszych pacjentów, u których wykonano split pectoralis transfer nie był poddany operacji nerwu piersiowego długiego. Ostatnio jednak pojawiły się doniesienia o udanym przeniesieniu nerwu piersiowo-grzbietowego lub przyśrodkowego nerwu piersiowego, jeśli wykonano je w ciągu 6 miesięcy od urazu. Pierwsza dynamiczna procedura leczenia porażenia mięśnia trapezowego została opisana przez Dewara i Harrisa, którzy przenieśli wstawkę levator scapulae na boki i utworzyli chustę powięziową między przyśrodkową granicą łopatki a wyrostkami kolczystymi kręgów. Ta procedura była jednak również obarczona niepowodzeniem z powodu niemożności zastąpienia dużego mięśnia trapezowego przez mały levator scapulae i rozciągnięcia slingu. Eden po raz pierwszy opisał procedurę bocznego przeniesienia wstawek rombów większych i mniejszych oraz levator scapulae w leczeniu porażenia mięśnia trapezowego w 1924 roku. Lange następnie zgłosił sukces tej procedury w 1951 i 1959 roku .

Nasze dwie modyfikacje procedury Eden-Lange mają na celu lepsze anatomiczne odtworzenie funkcji trapezu; romb większy i mniejszy są oddzielone w celu odtworzenia środkowej i dolnej części trapezu, a uniesienie nadgrzebieniowego i podłopatkowego w ich odpowiednich dołach w celu przeniesienia rombów bardziej bocznie pomaga zbliżyć się do wstawki trapezu i teoretycznie dodaje przewagę mechaniczną. Ponadto, przeniesienie rombu mniejszego dogłowowo do kręgosłupa łopatki w dołku nadłopatkowym pomaga ustabilizować kąt górny łopatki i zamyka lukę między mięśniem dźwigacza łopatki (przeniesionym do bocznego kręgosłupa łopatki) a rombem mniejszym (przeniesionym do dołu podłopatkowego).

Wykazaliśmy dobrą poprawę w odniesieniu do funkcji, złagodzenia bólu i satysfakcji w naszej kohorcie pacjentów poddanych zmodyfikowanej procedurze Eden-Lange przy średniej obserwacji wynoszącej 4 lata. Langenskiold i Ryoppy w 1973 roku zgłosili korzystne wyniki procedury Eden-Lange w serii trzech pacjentów. Bigliani i wsp. w dwóch oddzielnych badaniach wykazali doskonałe lub zadowalające wyniki u większości pacjentów leczonych zmodyfikowaną procedurą Eden-Lange w krótkim i średnim okresie czasu. Romero i Gerber przedstawili ostatnio dobre wyniki i brak powikłań po zastosowaniu procedury Eden-Lange w imponującej, 32-letniej średniej obserwacji. Chociaż wyniki pooperacyjne ASES były poniżej normy, wykazały one poprawę w stosunku do wyników przedoperacyjnych, a pacjenci byli zadowoleni ze swoich wyników, co sugeruje, że skrzywienie łopatki jest niezwykle upośledzającym schorzeniem.

Pierwsze chirurgiczne leczenie porażenia mięśnia sercowego przedniego zostało opisane przez Tubby’ego w 1904 roku, który przeniósł kilka powięzi głowy mostkowej mięśnia piersiowego większego do dysfunkcyjnego mięśnia sercowego przedniego. Niestety, zanikający serratus z czasem rozciągał się, co prowadziło do niepowodzenia. Różne inne przeszczepy powięziowe stosowane w celu stabilizacji łopatki do klatki piersiowej również okazały się nieskuteczne. Dynamiczne transfery ścięgien w przypadku porażenia mięśnia serratus anterior przechodziły różne iteracje, począwszy od transferu mięśni romboidalnych opisanego w 1951 roku, poprzez techniki obejmujące pectoralis minor, aż do transferu teres major, levator scapulae lub kombinacji tych dwóch mięśni. Przeniesienie dolnej jednej trzeciej mięśnia piersiowego większego do dolnego kąta łopatki z przedłużeniem przeszczepu powięzi zostało po raz pierwszy opisane przez Durmana w 1945 roku, a następnie opisano przeniesienie głowy mostkowej mięśnia piersiowego większego podobną metodą przez Marmora i Bechtola w 1963 roku.

Uraz jatrogenny był historycznie główną przyczyną uszkodzenia nerwu dodatkowego kręgosłupa. Operacje w tylnym trójkącie szyjnym, takie jak biopsja węzła chłonnego, wycięcie łagodnej masy lub radykalna dysekcja szyi, narażają nerw na ryzyko. Tylko jeden przypadek porażenia nerwu trapezowego w naszej kohorcie wystąpił po radykalnym wycięciu szyi, co może być częściowo związane ze zmianą technik operacyjnych w celu zachowania nerwu dodatkowego rdzeniowego. Nerw dodatkowy kręgosłupa jest również podatny na uszkodzenia z przyczyn urazowych. Bezpośredni uraz kijem do lacrosse lub hokeja powyżej obojczyka może spowodować uszkodzenie nerwu. Połowa naszych pacjentów z porażeniem nerwu dodatkowego kręgosłupa była wynikiem ostrego urazu (piłka nożna, narty wodne, wypadek samochodowy), a jeden miał historię złamania obojczyka.

Główną przyczyną porażenia nerwu serratus anterior w obecnej serii był uraz, co jest zgodne z wcześniejszą literaturą. Tępy uraz klatki piersiowej lub nagła depresja barku są wcześniej opisanymi urazowymi przyczynami porażenia nerwu piersiowego długiego. Przyczyny jatrogenne obejmują uraz podczas radykalnej mastektomii, resekcji pierwszego żebra i sympatektomii przezklatkowej. Jeden z naszych pacjentów z porażeniem nerwu serratusowego przeszedł resekcję pierwszego żebra, ale nie jest jasne, czy było to przyczyną, ponieważ pacjent zaczął mieć objawy 12 lat wcześniej po wypadku na nartach. Przyczyny nieurazowe obejmują zespół Parsonage’a-Turnera, immunizację i choroby wirusowe. Kilku naszych pacjentów nabyło porażenie z przyczyn idiopatycznych, które mogą być przypisane tym przyczynom.

Zalecamy ocenę wszystkich mięśni okołoramiennych za pomocą elektromiografii. Nieprawidłowości, które mogą być związane z tymi neuropatiami obejmują zmniejszoną amplitudę i wydłużoną latencję dystalną. Znaczenie kompleksowej elektromiografii jest podkreślone przez pacjenta z tej serii, u którego dwa wcześniejsze elektromiogramy były ujemne oraz drugiego pacjenta z porażeniem nerwów łączonych, u którego nie udało się początkowo zdiagnozować porażenia akcesoriów rdzeniowych. U tego pacjenta z porażeniem nerwów dodatkowych rdzeniowych i piersiowych długich zastosowano kombinowany transfer mięśnia piersiowego większego (split pectoralis major transfer) i procedurę Eden-Lange. Takie połączenie porażenia nie jest niespotykane; w rzeczywistości wysunięto hipotezę, że porażenie nerwu piersiowego długiego może rozwinąć się jako uraz trakcyjny wtórny do niepodpartej łopatki u pacjentów ze współistniejącym porażeniem nerwu dodatkowego rdzeniowego. Romero i Gerber zauważyli gorsze wyniki u pacjentów z porażeniem wielu nerwów. Specyficzne elektromiogramy okazały się również ważne u pacjenta z dystrofią powięziowo-powięziową, ponieważ wykazały nienaruszoną funkcję mięśnia piersiowego większego, tak że mógł on być użyty do zastąpienia mięśnia serratus anterior.

Większy odsetek pacjentów ze skrzydłem wtórnym do porażenia mięśnia serratus anterior był błędnie zdiagnozowany niż tych z porażeniem mięśnia trapezius (Tabela 3). Oba te rozpoznania są rzadkie i często przebiegają z niejasnymi objawami. Bigliani i wsp. stwierdzili, że 14 z 22 pacjentów z porażeniem mięśnia trapezowego miało nieprawidłową diagnozę wstępną. Nieprawidłowa diagnoza może nie tylko powodować opóźnienie w leczeniu, ale również prowadzić do niepotrzebnych i czasami bardzo inwazyjnych operacji. W niektórych przypadkach alternatywne rozpoznania, takie jak zespół impingementu i adhezyjne zapalenie torebki stawowej, mogły być wynikiem niestabilności obręczy barkowej. Warto zauważyć, że jeden pacjent z porażeniem mięśnia sercowego przedniego przeszedł discektomię szyjną, a ostatnia seria przypadków zidentyfikowała radikulopatię szyjną C7 jako możliwą przyczynę porażenia mięśnia sercowego przedniego.

Dwoma drobnymi powikłaniami u naszych pacjentów były powierzchowne infekcje rany, prawdopodobnie związane z sączącymi się krwiakami. Uważamy, że warstwowe zamknięcie i użycie drenu pomaga zmniejszyć martwą przestrzeń i usunąć resztki płynu. Ostatnie badania opisujące technikę procedury Eden-Lange sugerowały użycie dwóch drenów ssących. Pacjent, u którego wykonano kombinowaną procedurę Eden-Lange i split pectoralis major transfer mógł być w grupie podwyższonego ryzyka rozwoju seroma, ponieważ wiele płaszczyzn chirurgicznych zostało rozwiniętych podczas tej samej operacji. Na uwagę zasługuje również fakt, że jedna z pacjentek poddanych zabiegowi transferu dzielonego pectoralis rozważa przeprowadzenie kosmetycznej operacji piersi w związku z asymetrią konturu piersi. Świadczy to o tym, że nawet u pacjentów, u których wykonano split pectoralis transfer (w przeciwieństwie do całkowitego transferu pectoralis), może występować asymetria kosmetyczna piersi.

Split pectoralis transfer i zmodyfikowana procedura Eden-Lange są skutecznymi metodami leczenia porażenia mięśnia serratus anterior i trapezius, odpowiednio, u starannie wybranych pacjentów, u których leczenie nieoperacyjne okazało się nieskuteczne. Uważamy jednak, że w sytuacjach, w których można rozważyć którąkolwiek z tych operacji, należy podjąć próbę leczenia nieoperacyjnego, a neurolizę, przeszczep nerwu lub naprawę nerwu dodatkowego można przeprowadzić w ciągu 6 do 12 miesięcy. Pacjenci w starszym wieku, prowadzący siedzący tryb życia oraz pacjenci z minimalnymi objawami mogą być bardziej przydatni w leczeniu nieoperacyjnym. Zespolenie łopatkowo-krzyżowe jest nadal właściwe jako procedura ratunkowa, o czym świadczy dobry wynik u pacjenta, u którego nie powiodło się rozdzielenie transferu pectoralis.

.