ISMP wzywa szpitale, apteki osiedlowe i inne miejsca, które stosują nalewkę opiumową i/lub paregoryczną (kamforowaną nalewkę opiumową) do natychmiastowego podjęcia działań w celu zminimalizowania ryzyka śmiertelnego pomylenia tych leków. W zeszłym tygodniu gazeta z Connecticut doniosła, że 51-letnia kobieta z przewlekłą biegunką zmarła z powodu zatrucia morfiną po otrzymaniu łyżeczki nalewki opiumowej (około 50 mg morfiny) zamiast paregoricu. Po przyjęciu dawki pacjentka stała się słaba, zmęczona i obolała. Jej syn sprawdzał ją co jakiś czas, ale kiedy próbował ją obudzić później tego samego dnia, nie reagowała. Wezwano sanitariuszy, ale nie udało im się ożywić kobiety.

Lekarz pacjentki przepisał „kamforowaną nalewkę z opium”. Niedawny absolwent farmacji pomylił to z nalewką opiumową. Paregoric był używany przez wiele lat do kontrolowania biegunki u dzieci i dorosłych. Często jednak niebezpiecznie określa się go synonimem – kamforowana nalewka opiumowa, którą łatwo pomylić z nalewką opiumową, związkiem zawierającym 25-krotnie większą ilość morfiny. Paregoric ma tylko 0,4 mg/mL morfiny, podczas gdy nalewka opiumowa zawiera 10 mg/mL. Jest to potencjalnie niebezpieczna sytuacja, która prowadzi do poważnych błędów w stosowaniu leków. Wcześniej opisaliśmy takie zamieszanie w wydaniach ISMP Medication Safety Alert z 19 czerwca 1996 r.; 8 października 1997 r.; 5 września 2001 r. i 3 października 2001 r.

Aby zmniejszyć ryzyko błędów, należy omówić następujące kwestie na następnym spotkaniu Komitetu Farmacji i Terapii:

• Rozważ potrzebę stosowania tych produktów w Twojej praktyce, ponieważ istnieją inne, bardziej skuteczne leki do leczenia bólu i kontrolowania biegunki. Jak stwierdził jeden z naszych konsultantów medycznych, „Być może nadszedł czas, aby zdegradować nalewkę opiumową i paregoric do muzeum przestarzałej terapii opioidowej.”
• W noworodkowym zespole abstynencyjnym spowodowanym odstawieniem opiatów, niektórzy pediatrzy zalecają nalewkę opiumową w rozcieńczeniu 1:25. Jest to podobne do ilości morfiny w paregoricu. Ale paregoric zawiera 45% alkoholu i inne potencjalnie szkodliwe składniki, więc apteka powinna przygotować wodny roztwór doustny morfiny z morfiny w zastrzykach.
• W USA paregoric, oficjalna nazwa kamforowanej nalewki z opium, powinien być wyznaczonym nazewnictwem stosowanym na receptach i do umieszczania na listach leków, w systemach komputerowych, na etykietach itp. Należy uświadomić klinicystom, że określanie paregoric jako „kamforowana nalewka z opium” jest niebezpieczne. Podobnie, „DTO” nigdy nie powinno być używane jako skrót dla nalewki opiumowej (znanej również jako dezodoryzowana nalewka opiumowa), ponieważ rozcieńczenie 1:25 było również określane jako DTO (rozcieńczona nalewka opiumowa).
• Ponieważ wszyscy, którzy mają dostęp do nalewki opiumowej mogą nie być zaznajomieni z jej niebezpiecznymi właściwościami, należy umieścić etykiety z trucizną na wszystkich pojemnikach, jak również etykietę określającą moc morfiny na mL (10 mg/mL) i oświadczenie, „OSTRZEŻENIE! NIE używaj nalewki opiumowej zamiast paregoric.”
• Wbuduj alerty w systemie komputerowym, aby ostrzegać personel o różnicach między tymi produktami. Uwzględnić odpowiednie zakresy dawek wagowych i objętościowych oraz, jeśli to możliwe, ostrzeżenie o przekroczeniu dawki maksymalnej.
• Umieścić pomocnicze etykiety w miejscach przechowywania w aptece jako stałe przypomnienie.
• Nalewkę opiumową wydawać wyłącznie w małej butelce z kroplomierzem lub w opakowaniach zawierających dawki jednostkowe. Należy zdawać sobie sprawę, że dokładne odmierzenie dawki nalewki opiumowej może okazać się wyzwaniem. Do użytku instytucjonalnego nalewkę opiumową należy wydawać wyłącznie dla pojedynczych pacjentów. Nie przechowywać w magazynach, w tym w automatycznych urządzeniach dozujących.