Następujący kurs jest zredagowanym zapisem kursu na żywo Opieka nad ranami: Podstawowe koncepcje i leczenie prowadzonego przez Jennifer A. Gardner, PT, DPT, MHA, CWS.

PTs and Wound Care

Więc, pytanie, które często dostaję brzmi: od kiedy PTs zajmują się leczeniem ran? Zawsze zadają mi to pytanie. Dlaczego ty, jako PT, zajmujesz się leczeniem ran? Albo, nie jesteś już PT, bo teraz zajmujesz się leczeniem ran. Muszę wyjaśnić ludziom, że leczenie ran lub integumentary, jest jednym z naszych czterech wzorców praktyki. System integumentary nie jest obszarem, który ludzie zazwyczaj kojarzą z fizykoterapii. Zwykle myślą oni o zaburzeniach nerwowo-mięśniowych lub mięśniowo-szkieletowych, a nie o leczeniu ran. Wound Care Special Interest Group of the Academy on Clinical Electrophysiology and Wound Management jest bardzo aktywna w zakresie opieki nad ranami i zachęcania fizykoterapeutów do aktywności w tym zakresie. Obecnie nie mamy certyfikacji w zakresie opieki nad ranami w American Physical Therapy Association, więc musimy przejść przez inne organizacje, takie jak American Board of Wound Management, jeśli chcemy uzyskać certyfikat. Pracujemy nad rozwojem certyfikacji, aby była ona czymś podobnym do certyfikacji w neuro-, ortopedii, pediatrii i tak dalej. Będziemy dzisiaj przechodzić przez podstawową opiekę nad ranami i kilka podstawowych opatrunków i opcji leczenia. Nawet jeśli nie zdecydujesz się na specjalizację w leczeniu ran, ważne jest, aby mieć podstawowe zrozumienie. Na przykład, możesz zobaczyć kogoś w warunkach ambulatoryjnych, kto ma nie gojące się nacięcie po całkowitej wymianie stawu kolanowego lub biodrowego i możesz być pierwszą osobą, która stwierdzi, że istnieje problem z gojeniem się rany. Jeśli pracujesz na odwyku, w ośrodku opieki ostrej lub długoterminowej, możesz mieć pacjentów z urazami ciśnieniowymi lub innymi rodzajami ran, którymi, ponownie, możesz nie być osobą zajmującą się tymi ranami, ale musisz być w stanie je zidentyfikować i poinformować innych członków zespołu opieki zdrowotnej, że takie rany są obecne. Ten kurs będzie służył jako podstawowe wprowadzenie.

Typy gojenia się ran

Zamierzenie pierwotne

Zamierzenie pierwotne jest wtedy, gdy osoba ma szew lub być może skaleczenie, a rana jest zamknięta przez szwy, zszywki, i tak dalej. Rana nie musi ziarninować ani wypełniać się tkanką ziarninową, nie musi też ponownie nabłonkować. Brzegi rany są ściągane do siebie i zamykane przez szwy lub zszywki. Rzadko specjaliści zajmujący się leczeniem ran mają do czynienia z tym typem rany, chyba że z jakiegoś powodu się ona otworzy.

Zamierzone gojenie trzeciorzędowe

Tercja lub opóźnione gojenie pierwszorzędowe to sytuacja, w której chirurg pozostawia ranę otwartą, aby ziarninowała przed zamknięciem jej szwami lub zszywkami. Wiele razy widzimy ten trzeciorzędowy zamiar, gdy spodziewamy się lub podejrzewamy infekcję, lub gdy mamy do czynienia z urazem traumatycznym, np. osoba jadąca na motocyklu, która poślizgnęła się i ma wysypkę drogową oraz głębsze rany. Może istnieć obawa, że w ranie znajduje się żwir lub odłamki, więc lekarz pozostawi ranę otwartą, aby ziarninowała i zagoiła się trochę, zanim ją przede wszystkim zamknie.

Zamierzenie drugorzędne

Zamierzenie drugorzędne, zwane również gojeniem pełnej grubości, to miejsce, na którym najbardziej się dzisiaj skoncentrujemy. Są to rany, które muszą się goić przez ziarninowanie i ponowną epitelializację.

Gojenie pełnej grubości, lub intencja wtórna, jest najbardziej skuteczną formą gojenia, gdy rana przechodzi przez wszystkie warstwy skóry i/lub do leżących pod nią tkanek. Jeśli lekarz próbuje przedwcześnie zamknąć ranę (przed pełnym procesem ziarninowania), która ma znaczną głębokość, to pacjent może stać się podatny na ropień. Lubię posługiwać się analogią do uprawiania ogrodu lub sadzenia drzew. Nie można po prostu wykopać dołka, a następnie przykryć go trawą lub ściółką, nie pozwalając, aby ten dołek został najpierw wypełniony ziemią. To samo odnosi się do rany. Rana musi być wypełniona najpierw tkanką ziarninową, zanim będzie można zamknąć ją epitelializacją.

Rany pełnej grubości goją się przez tworzenie tkanki ziarninowej i kurczenie się brzegów rany. Będą one miały tworzenie się tkanki bliznowatej, a tkanka nie będzie tą samą tkanką, którą była przed urazem. Ważne jest, aby pacjenci zrozumieli, że ich rany, nawet jeśli wydają się zagojone po całkowitym zamknięciu, nadal są tylko w 80% tak mocne jak tkanka, która była tam obecna wcześniej. Pacjenci muszą zrozumieć, że zawsze będą podatni na przyszłe uszkodzenia w tym samym miejscu. Tak więc, kiedy pacjenci mają urazy ciśnieniowe i/lub owrzodzenia stopy cukrzycowej, ważne jest, aby zrozumieli, że nawet jeśli się zagoją, będą narażeni na ryzyko ponownego owrzodzenia w przyszłości, ponieważ wytrzymałość tkanki nie jest tak trwała jak wcześniej.

Fizjologia gojenia się ran

Gdy patrzymy na gojenie się ran, lubimy myśleć o tym jako o serii nakładających się na siebie zdarzeń. Zazwyczaj powinny one zachodzić w sposób dość przewidywalny. Powinny one przejść przez pierwszą fazę, którą jest zapalenie i hemostaza, a następnie przejść do proliferacji i wreszcie dojrzewania. Problem pojawia się, gdy rana pozostaje w jednej fazie dłużej niż się spodziewamy lub gdy z wielu różnych powodów nie może przejść do następnej fazy. Bez względu na to, czy rana pacjenta jest raną ostrą czy przewlekłą, kaskada gojenia powinna być taka sama. Różnica polega na tym, że w przypadku rany ostrej fazy przechodzą znacznie szybciej i gojenie następuje szybciej niż w przypadku rany przewlekłej. Miejmy nadzieję, że dzięki dobrej opiece nad ranami, jesteśmy w stanie przeprowadzić rany przewlekłe przez te fazy w rozsądny sposób. Tak więc, jak wspomniałem, istnieją trzy fazy gojenia się ran, choć w niektórych książkach można znaleźć informację, że jest ich cztery. Dzieje się tak dlatego, że czasami łączą one zapalenie z hemostazą, lub czynią hemostazę pierwszą fazą gojenia się rany, a następnie zapalenie drugą fazą. Tak naprawdę nie jest ważne, czy są trzy czy cztery, ale należy zrozumieć, że istnieją różne fazy i że rany muszą przechodzić przez te fazy w rozsądny, uporządkowany sposób.

Zapalenie/Hemostaza

Pierwszą rzeczą, która dzieje się, gdy dochodzi do urazu, jest hemostaza. Jest to początkowa reakcja po wystąpieniu rany. Występuje ona w celu zatrzymania krwawienia i zapobieżenia dalszym urazom. Gdy krwawienie zostanie zatrzymane, rozpoczyna się proces zapalny. Kiedy stan zapalny nasili się, aby pozbyć się martwiczej tkanki i pozbyć się wszelkich bakterii, które mogą znajdować się w ranie, wtedy może nastąpić faza proliferacji. W fazie proliferacji dochodzi do ziarninowania, ponownej epitelializacji i zamknięcia rany. A następnie ostatnia faza to faza dojrzewania, w której kolagen zaczyna się przebudowywać, a blizna staje się mocniejsza.

Rycina 1 to schemat faz naprawy tkanek. Jak widać, fazy te nie występują samodzielnie, ale nakładają się na siebie i występują jednocześnie. Tak więc czasami, nawet jeśli zapalenie rozpoczyna się w ciągu pierwszych kilku minut, godzin lub dni od powstania rany lub urazu, druga faza rozpocznie się w czasie, gdy faza zapalna jeszcze trwa. Rana w fazie remodelingu rozpocznie się w czasie, gdy faza tkanki ziarninowej również jeszcze trwa. Jest to normalne i spodziewamy się, że tak się stanie. Miejmy nadzieję, że większość ran zagoi się w ciągu tych 30 dni. Linia przerywana na rycinie 1 pokazuje, że gromadzenie kolagenu i przebudowa trwa nawet po zagojeniu się rany, co może trwać do dwóch lat, zanim blizna będzie w pełni dojrzała. Ponownie, ważne jest, aby przypomnieć pacjentom, że nawet jeśli rana wygląda na zagojoną, nadal musi dojrzewać i wzmacniać się w końcowej fazie gojenia rany.