Zespół Wyburn-Mason (znany również jako zespół Bonnet-Bechaume-Blanc, Zespół wrodzonej jednostronnej siatkówczakowatej malformacji naczyniowej, Racemose Angiomatosis). ICD 10: Q28.2.

Choroba

Zespół Wyburn-Mason jest niezwykle rzadkim, niedziedzicznym, wrodzonym zaburzeniem neuroskórnym prowadzącym do malformacji tętniczo-żylnych (AVMs). Niemowlęta dotknięte zespołem Wyburn-Mason prezentują tętnice, które bezpośrednio łączą się z żyłami bez naczyń włosowatych i prowadzą do kruchej masy nieprawidłowych naczyń krwionośnych występujących w śródmózgowiu, oczach, oczodołach i rzadkich znamionach skórnych. Zespół Wyburn-Mason jest często zaliczany do zespołów fakomatoz, które powodują powstawanie guzów lub mas w mózgu, rdzeniu kręgowym i innych narządach.

Rycina 1: Kolorowa fotografia dna oka przedstawiająca poszerzone malformacje tętniczo-żylne siatkówki w zespole Wyburn-Mason

Etiologia

Dokładna etiologia zespołu Wyburn-Mason jest obecnie nieznana. Nie zidentyfikowano żadnego konkretnego wzorca genetycznego lub dziedzicznego. Istnieje hipoteza, że jest on spowodowany sporadycznymi nieprawidłowościami w rozwoju naczyń krwionośnych podczas wzrostu embrionalnego lub płodowego. Jednakże dokładny mechanizm, który powoduje malformacje naczyniowe nie jest znany.

Faktory ryzyka

Zespół Wyburn-Mason jest bardzo rzadką chorobą, w której odnotowano mniej niż 100 przypadków. Częstość występowania i rozpowszechnienie tego zespołu są obecnie nieznane. Choroba nie wykazuje predylekcji rasowej ani płciowej, a kobiety i mężczyźni są nią dotknięci w równym stopniu.

Patologia ogólna

Patofizjologia

Zespół Wyburn-Mason charakteryzuje się obecnością AVM, które różnią się wielkością i lokalizacją. Zmiany te są bezpośrednie arteria-to-vein komunikacji bez systemu kapilarnego w między łagodzić wysoki przepływ krwi tętniczej. Powstające turbulencje w naczyniu mogą powodować uszkodzenie ściany naczynia, co może prowadzić do zakrzepicy i okluzji. Niedrożność naczyń może prowadzić do niedokrwienia w dół od okluzji.

Histologiczna analiza AVMs może ujawnić nieregularnie grubą warstwę muscularis ścian tętniczych i żylnych z lub bez krwotoku stromalnego.

Rozległość AVMs w narządach docelowych jest związana z objawami klinicznymi. Zmiany w oku lub oczodole są prawie zawsze jednostronne i mogą prowadzić do utraty wzroku. Może to być spowodowane przez AVMs przesłaniające pola widzenia, zawały naczyniówki, okluzje naczyniowe, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego lub zanik tarczy nerwu wzrokowego.

W siatkówce, AVMs mają tendencję do powolnego wzrostu, ale ciąża, menarche i uraz może przyspieszyć wzrost. AVM siatkówki są związane z okluzjami naczyń krwionośnych, które mogą prowadzić do utraty wzroku. Okluzje żył mogą być powikłane przez dodatkowe patologie, takie jak rubeosis iridis, neowaskularyzacja siatkówki i jaskra neowaskularna. Chociaż rzadziej, opisywano rehematogenne odwarstwienie siatkówki jako powikłanie AVM. Krwotok siatkówkowy i niedrożność żył siatkówki to dwa najczęściej występujące powikłania oczne tego zespołu.

Objawy ze strony układu nerwowego w zespole Wyburn-Mason najczęściej dotyczą regionu śródmózgowia. Jednak opisywano również AVM w szczęce, dole skrzydłowym, żuchwie, okolicy podstawno-czołowej i tylnym dole czaszki. Duża prędkość przepływu naczyniowego i objętość krwi w tych naczyniach może zmniejszać elastyczność ich ścian, prowadząc do sklerotyzacji naczyń i większej predyspozycji do powstawania tętniaków. Spontaniczny krwotok ze zmian wewnątrzczaszkowych jest powodem do niepokoju, dlatego w przypadku zaobserwowania AVM w siatkówce wymagane jest odpowiednie obrazowanie głowy.

AVMs w korze mózgowej mogą mieć objawy wzrokowe. Jeśli są obecne w płacie potylicznym, mogą wystąpić objawy wzrokowe i bóle głowy. Objawy wzrokowe są zazwyczaj krótkie i przemijające. AVMy półkulowe mogą powodować homonimiczne ubytki pola widzenia. Chociaż rzadko, aury wzrokowe takie jak skotoma scyntylacyjna mogą wystąpić podobnie jak w przypadku migreny. Te wewnątrzczaszkowe malformacje mogą powodować zjawisko „kradzieży”, gdzie przesunięcie krwi do malformacji powoduje zmniejszenie przepływu krwi do otaczających tętnic i tkanki mózgowej. Zmniejszony przepływ krwi do mózgowych obszarów wizualnych może objawiać się jako przemijająca utrata wzroku.

Pierwotna profilaktyka

Nie ma zalecanej profilaktyki dla zespołu Wyburn-Mason. Ponadto, nie są znane przyczyny genetyczne lub czynniki ryzyka związane z chorobą.

Diagnoza

Diagnozę zespołu Wyburn-Mason stawia się na podstawie dokładnego badania klinicznego. Rozszerzone badanie dna oka może ujawnić typowy wygląd malformacji tętniczo-żylnych siatkówki. MRI mózgu może określić obecność i rozległość wewnątrzczaszkowych AVMs. Rozpoznanie zespołu jest zwykle opóźnione do późnego dzieciństwa z powodu rzadkości występowania objawów skórnych.

Do rozpoznania zespołu Wyburn-Mason konieczna jest obecność AVM grupy 3 z towarzyszącymi AVM wewnątrzczaszkowymi. Stopień ciężkości i cechy AVM zostały podzielone przez Archer i wsp. na trzy grupy

Grupa 1: Zdefiniowana jako malformacja tętniczo-żylna siatkówki zawierająca główną tętnicę i żyłę z nieprawidłowym splotem kapilarnym pomiędzy nimi. Zmiany te zwykle pozostają bezobjawowe.

Grupa 2: Zdefiniowany jako malformacja tętniczo-żylna siatkówki między tętnicą a żyłą bez żadnej sieci kapilarnej pomiędzy nimi. Te mają ryzyko powikłań siatkówkowych.

Grupa 3: Zdefiniowane jako złożone i rozległe AVM z dużymi naczyniami bez splotu kapilarnego pomiędzy nimi. Te mają wysokie ryzyko powikłań siatkówkowych i bardziej prawdopodobne, aby mieć wewnątrzczaszkowe malformacje.

Historia

Konstelacja AVMs siatkówki i mózgu ze zmianami naczyniowymi twarzy była po raz pierwszy opisana w 1932 roku. W 1937 roku Bonnet, Dechaum i Blanc opublikowali dwóch dodatkowych pacjentów z takimi wynikami. W 1943 roku R. Wyburn-Mason opisał dziewięć historii klinicznych z tym zespołem. W literaturze zespół ten jest powszechnie określany jako zespół Bonnet-Dechaum-Blanc lub zespół Wyburn-Mason.

Badanie fizykalne

Ostrość widzenia u pacjentów z AVMs siatkówki może być normalna lub łagodnie obniżona, gdy AVMs występują lokalnie, w przeciwieństwie do bardziej rozległych AVMs powodujących znaczne obniżenie widzenia. Nieprawidłowości pola widzenia włączając homonimiczną hemianopię mogą zasugerować obecność mózgowych AVMs.

Rozszerzone badanie dna oka ujawnia AVM siatkówki, które mogą być obecne w sposób rozproszony lub częściej jako zmiany zlokalizowane w jednym lub więcej kwadrantach siatkówki. Powikłania AVMs, w tym krwotoki do siatkówki, krwotoki do ciała szklistego i obrzęk plamki mogą być widoczne w badaniu. Może być również obecny zanik nerwu wzrokowego.

Mimo, że Wyburn-Mason jest klasyfikowany jako jedna z fakomatoz, objawy skórne nie są tak często spotykane jak w przypadku innych fakomatoz. Jeśli są obecne, na twarzy można znaleźć znamiona nerwowo-skórne. Rzadko naczynia mogą występować na skórze twarzy lub warg.

Ryc. 2: Malformacje tętniczo-żylne siatkówki złożone z poszerzonych, krętych naczyń w angiografii fluoresceinowej

Objawy i oznaki

Występowanie zespołu Wyburn-Mason charakteryzuje się znaczną heterogennością, która zależy od liczby, lokalizacji i rodzaju obecnych malformacji tętniczo-żylnych. Pomimo obecności przy urodzeniu, u niemowląt mogą, ale nie muszą występować objawy ze strony oczu, ośrodkowego układu nerwowego, oczodołów i skóry. W niektórych przypadkach opisywano objawy w drugiej lub trzeciej dekadzie życia. Małe AVM mogą być bezobjawowe, podczas gdy większe AVM mogą powodować znaczną utratę wzroku z powodu niedokrwienia siatkówki. Jeżeli AVM są rozpoznawane w młodym wieku, istnieje większe ryzyko zajęcia układowego.

Okularowe oznaki lub objawy obejmują:

● Proptoza

● Blepharoptosis

● Nieprawidłowo rozszerzone naczynia spojówki

● Porażenie nerwów

● Oczopląs

● Zez

● Obniżenie ostrości wzroku lub całkowita ślepota (niedokrwienie siatkówki, Niedokrwienie siatkówki, zmiany wewnątrzgałkowe)

● Krwotok do ciała szklistego

● Okluzje żył

● Odwarstwienie siatkówki

● Jaskra wtórna (jaskra neowaskularna) (Neovascular Glaucoma)

● Rubeosis Iridis

● Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

● Zanik nerwu wzrokowego

Objawy neurologiczne obejmują:

● Silne bóle głowy

● Wymioty

● Drgawki

● Paraliż (z nerwów czaszkowych)

● Porażenie nerwów czaszkowych

● Porażenie mózgowe

● Objawy neurologiczne.

● Sztywność karku

● Krwotok

● Wodogłowie

● Niedowład połowiczy, Hemiplegia lub śmierć

Objawy skórne i z innych układów narządowych obejmują:

● Naczyniaki twarzy

● Krwotok z jamy ustnej (Nadmierne krwawienie przy zabiegach stomatologicznych)

● Krwiomocz

● Krwioplucie

Procedury diagnostyczne

Rozszerzone badanie dna oka: ujawnia jednostronne krętowate poszerzone naczynia siatkówki

Angiografia fluoresceinowa: wykazuje szybkie wypełnienie anomalii naczyniowych bez istotnego przecieku (Rycina 2)

Obrazowanie rezonansem magnetycznym: wskazuje lokalizację, wielkość, efekt masy, obrzęk wewnątrzczaszkowych malformacji tętniczo-żylnych

Angiografia mózgowa: pokazuje cechy tętnic doprowadzających i żył odprowadzających, wskazuje dokładną architekturę anomalii

Optical Coherence Tomography: powiększone, pogrubione naczynia siatkówki i obrzęk siatkówki, jeśli są obecne, mogą być uwidocznione

Diagnoza różnicowa

• Zespół Sturge-Webera
• Choroba Von Hippel- Lindau
• Choroba Rendu-Osler-Weber Disease (Hereditary hemorrhagic telangiectasis)
• Capillary Retinal Hemangiomas
• Familial Retinal Arteriolar Tortuosity

Medical Management

Tradycyjnie, pacjent z zespołem Wyburn-Mason jest obserwowany przez grupę lekarzy (okulista, lekarz pierwszego kontaktu, radiolog, neurolog i/lub neurochirurg i hematolog), a także genetyk i pracownik socjalny. Większość przypadków AVM siatkówki jest stabilna. Leczenie jest zarezerwowane dla pacjentów, którzy mają problemy ze wzrokiem oraz dla tych, którzy odczuwają dyskomfort z powodu objawów. Postępowanie w zespole Wyburn-Mason jest zachowawcze, chociaż dostępne są opcje chirurgiczne. Pacjentom z AVM siatkówki zaleca się wykonanie badań obrazowych mózgu w celu wykluczenia AVM wewnątrzczaszkowych. Regularna ocena okulistyczna jest wymagana w celu monitorowania AVM i ich potencjalnych powikłań.

Zarządzanie chirurgiczne

Niektóre AVM mózgu, w zależności od lokalizacji, mogą być resekowane chirurgicznie. W przypadku AVM, które nie poddają się operacji, można rozważyć alternatywne środki, takie jak embolizacja i radioterapia. Można rozważyć zastosowanie radioterapii, takiej jak Linac, Gamma knife, Cyberknife, oraz embolizacji, która jest techniką cewnikową polegającą na dostarczeniu substancji okluzyjnej do nieprawidłowego naczynia. Embolizacja AVM jest wykonywana przez neuroradiologów lub neurochirurgów.

Powikłania AVM siatkówki, w tym neowaskularyzacja siatkówki do ciała szklistego lub jaskra neowaskularna z okluzji żył siatkówki mogą być leczone fotokoagulacją panretinalną. Obrzęk plamki wtórny do okluzji żył może być również leczony za pomocą dożylnych środków anty-VEGF. Witrektomia pars plana może być rozważona w przypadku masywnego krwotoku do ciała szklistego, który nie ustępuje po kilku tygodniach. Innym wskazaniem do witrektomii pars plana są trakcyjne odwarstwienia siatkówki.

Powikłania

Retinal AVMs mogą być powikłane przez krwotoki siatkówkowe (28.1%), okluzje żył siatkówki (17.5%), krwotok do ciała szklistego (10%) i jaskrę wtórną (wtórną do neowaskularyzacji lub podwyższonego ciśnienia żylnego w spojówce). Niedokrwienie siatkówki, którego konsekwencją jest jaskra neowaskularna, wiąże się z gorszym rokowaniem. Może dojść do mechanicznego ucisku nerwu wzrokowego, co prowadzi do stopniowej lub całkowitej ślepoty. Zgłaszano również przypadki obrzęku siatkówki i odwarstwienia siatkówki.

Prognoza

Pacjenci z zespołem Wyburn-Masona mogą pozostać bezobjawowi; jednak u niektórych pacjentów dochodzi do znacznego pogorszenia widzenia lub całkowitej ślepoty z powodu późnych powikłań ocznych, zwłaszcza powikłań niedokrwiennych. Wyniki długoterminowe wskazują, że odsetek nawrotów w przypadku zewnątrzczaszkowych AVM po resekcji chirurgicznej wynosi 81%, a po embolizacji 98%. Należy podkreślić, że stan ten wiąże się z dużą zachorowalnością i śmiertelnością z powodu wysokiego ryzyka samoistnego krwotoku mózgowego AVM. AVMy w siatkówce mogą pozostawać stabilne przez kilka lat. Opisywano przypadki spontanicznego ustąpienia zmian, ale jest to zjawisko rzadkie. Ze względu na oczne powikłania AVM, w tym niedokrwienne zamknięcia naczyń, pacjenci będą musieli być regularnie monitorowani.