Neuroblastoma

Tło

Neuroblastoma (NBL) jest najczęstszym litym guzem pozaczaszkowym w dzieciństwie. NBL powstaje z pierwotnych komórek grzebienia nerwowego, które tworzą współczulny układ nerwowy, występując w dowolnym miejscu wzdłuż łańcucha współczulnego układu nerwowego. Pod mikroskopem są to małe, okrągłe, niebieskie komórki, które są skupione w rozety. Mają one podobne cechy komórek w ocenie histologicznej brutto do innych stosunkowo powszechnych nowotworów dziecięcych, takich jak mięsak Ewinga, prymitywne guzy neuroektodermalne (PNETs), białaczki, chłoniaki i rhabdomyosarcoma .

Typowo, NBL występują we wczesnym dzieciństwie z do 90% zdiagnozowanych do 6 roku życia . Częstość występowania jest nieco wyższa u osób rasy kaukaskiej. Heterogenność guza i jego cechy biologiczne oznaczają, że rokowanie jest bardzo zmienne w różnym wieku. Niektóre z nich zachowują się agresywnie, podczas gdy inne, zwykle w wieku niemowlęcym, mogą spontanicznie ulec regresji. Ta zmienność oznacza, że wskaźniki przeżycia również się różnią. Nowotwory niskiego i średniego ryzyka mają dość dobre rokowania (około 90% przeżycia), a nowotwory wysokiego ryzyka są znacznie mniej korzystne (40-50% przeżycia). W 2002 roku, około 15% zgonów z powodu nowotworów u dzieci było spowodowanych NBL .

Stosunki i czynniki ryzyka

Zdecydowana większość przypadków jest sporadyczna. Około 1% stanowią przypadki rodzinne, wykazujące autosomalny dominujący wzorzec dziedziczenia z niepełną penetracją. W literaturze opisano wiele schorzeń związanych z NBL; neurofibromatoza typu 1, zespół Beckwitha-Weidemanna, choroba Hirschsprunga i zespół DiGeorge’a.

NBL mają zmienne rokowanie; wiadomo, że wpływ na to mają stadium nowotworu, wiek pacjenta, onkogeny nowotworowe i zawartość DNA. Onkogen MYCN jest odpowiedzialny za dostarczenie kodu używanego przez białka w rozwoju tkanek. Jeśli dojdzie do jego mutacji, co może być sygnalizowane przez nieprawidłową amplifikację, może dojść do rozwoju komórek nowotworowych, a powstała masa jest bardziej oporna na leczenie, przez co ma bardziej niekorzystny wynik. Ta negatywna cecha czasami obejmuje te dzieci, które w innych przypadkach mają korzystne cechy prezentacji guza, na przykład choroba 4S/MS i młody wiek . Guzy z amplifikacją MYCN, zarówno miejscowe jak i przerzutowe, są klasyfikowane jako guzy wysokiego ryzyka zarówno w badaniach północnoamerykańskiej Grupy Onkologii Dziecięcej (COG) jak i europejskiej (SIOPEN) neuroblastomy. NBL z DNA o strukturze hiperdiploidalnej wydaje się być mniej agresywny. Uważa się, że jest to wtórne do zmniejszenia mitozy .

Inne markery, które mogą wpływać na postępowanie, obejmują chromosomy i receptory nerwowe. Zmiany w dwóch chromosomach, a mianowicie delecja na krótkim ramieniu chromosomu 1 (1p) widoczna w około jednej czwartej NBL oraz delecja chromosomu 11q mają gorsze rokowanie. Chociaż delecja 1p jest związana z amplifikacją MCYN, delecja 11q nie jest skorelowana i wydaje się mieć odrębne negatywne czynniki prognostyczne. TrkA jest receptorem neurotrofin, który może być związany z lepszym rokowaniem.

Cechy kliniczne

Cechy prezentacyjne są zróżnicowane i w dużym stopniu zależą od anatomicznej lokalizacji guza. Najczęściej NBL zlokalizowane są w obrębie nadnercza, ale mogą występować w zwojach współczulnych przestrzeni zaotrzewnowej, śródpiersia tylnego, szyi lub miednicy. Narząd Zuckerkandl jest masą tkanki grzebieniastej przylegającej do środkowej do dystalnej aorty brzusznej i jest to kolejne uznane miejsce choroby.

Masy brzuszne zwykle powodują ból z powodu ich efektu masy, jak również brzucha distension . Często rosną one do dużych rozmiarów, zanim spowodują problemy, więc wyczuwalna masa przy prezentacji jest powszechna. Masy brzuszne mogą również uciskać naczynia nerkowe, powodując nadciśnienie tętnicze. NBL klatki piersiowej może przebiegać z zaburzeniami drożności dróg oddechowych, skoliozą lub jako przypadkowy wynik badania RTG klatki piersiowej. Biologia piersiowego NBL jest mniej agresywna niż w przypadku choroby brzusznej i w związku z tym rokowanie jest bardziej korzystne.

Zespoły paranowotworowe mogą być związane z chorobą niemetastatyczną. Jednym z takich zespołów jest opsomyoclonus, występujący w 2-4% przypadków. Innym jest nadmierne wytwarzanie wazoaktywnego peptydu jelitowego (VIP), powodujące wodnistą biegunkę i brak przyrostu masy ciała. Oprócz choroby miejscowej, choroba przerzutowa jest powikłaniem 50% wszystkich prezentacji. Częstymi miejscami przerzutów są wątroba, węzły chłonne i szpik kostny. NBL może dawać przerzuty do podstawy czaszki i dna oczodołu, co skutkuje wybroczynami okołooczodołowymi i tak zwanym wyglądem „szopa pracza”.

Diagnostyka

Fotografie są niespecyficzne dla NBL i w dużej mierze nie są pomocne w diagnostyce. Nowotwory klatki piersiowej i szyi mogą być przypadkowo wykryte na zdjęciach radiologicznych wykonanych z innych powodów. Cechy, które sugerują chorobę klatki piersiowej obejmują nieprawidłowości normalnych sylwetek typowych dla zdjęć RTG klatki piersiowej. Prawa i lewa linia przywnękowa to miejsce, w którym płuco lub opłucna wchodzi w interakcję z tkankami miękkimi śródpiersia. U dzieci, z powodu mniejszej ilości tłuszczu w śródpiersiu i braku ektazji aorty, linie przywnękowe są rzadziej obserwowane niż u dorosłych. Pogrubienie i nieregularność tych linii, w szczególności prawej linii przywspółczulnej, która nie jest normalnie widoczna u zdrowych dzieci, może wskazywać na obecność zwiększonej ilości tkanki miękkiej śródpiersia, co uzasadnia dalsze badania .

Ultrasonografia (USG) jest często badaniem pierwszego rzutu w pediatrii, szczególnie w przypadku pacjentów zgłaszających się z masą brzuszną. NBL pojawiają się jako lite, niejednorodne masy ze zwapnieniami, ale rzadko są torbielowate w badaniu USG. Do planowania chirurgicznego i stratyfikacji ryzyka konieczne jest bardziej szczegółowe obrazowanie przekrojowe.

MRI powinien być obecnie podstawową metodą obrazowania dla wszystkich pierwotnych guzów NBL, zarówno w szyi, klatce piersiowej, jamie brzusznej, jak i miednicy. MRI może łatwo ocenić zakres choroby, przewyższając CT w ocenie choroby przerzutowej szpiku, inwazji ściany klatki piersiowej i zajęcia kanału kręgowego. Naszym zdaniem TK powinna być zarezerwowana dla przedoperacyjnego planowania chirurgicznego, zwłaszcza jeśli istnieje preferencja chirurgiczna dla TK, kiedy obrazy wzmocnione kontrastem mogą najlepiej uwidocznić naczynia krwionośne. Wraz z rozwojem zwłóknienia i zwapnienia po chemioterapii, NBL staje się zwykle hipointensywny na obrazach T1W i T2W. Pełny zakres masy może być trudny do określenia w przedoperacyjnym badaniu MRI, co utrudnia planowanie chirurgiczne. W badaniu TK po chemioterapii łatwiej niż w MRI można określić lite części masy i łatwiej scharakteryzować stopień zwapnienia, który zwiększa się po leczeniu i który może być ważny dla chirurga przed operacją. Cechy te są szczególnie ważne, gdy wiadomo, że masa otacza główne naczynia. W bardziej zlokalizowanych guzach nadnerczy lub innych guzach L1 przedoperacyjny rezonans magnetyczny jest preferowany w stosunku do tomografii komputerowej, ponieważ zwykle nie stwierdza się znacznego obłożenia naczyń. W MR przy diagnozie, guz ma tendencję do zwracania niskiego sygnału na sekwencjach T1-ważonych z wysokim sygnałem na T2 . Obszary zwapnień i krwawienia mogą być również wykryte, przy czym te pierwsze mniej wiarygodnie. Może być widoczne zmienne wzmocnienie kontrastowe, a bardziej złośliwe guzy wykazują ograniczoną dyfuzję w obrazowaniu dyfuzyjnym (DWI). W tomografii komputerowej NBL są słabo odgraniczonymi, niejednorodnymi masami. Mogą wykazywać rozciągnięcie w linii środkowej i w sąsiednich jamach ciała. Jedną z kluczowych cech definiujących NBL jest obecność zwapnień widocznych w 80-90% badań TK. Pomimo swoich rozmiarów i niekiedy agresywnego charakteru, NBL raczej obudowują i przemieszczają struktury niż je naruszają. Inwazja naczyniowa nie jest klasyczną cechą wykazywaną w obrazowaniu przekrojowym .

Badania medycyny nuklearnej są wykorzystywane w ścieżce diagnostycznej w celu wykrycia ukrytej choroby i oceny odległego rozsiewu kostnego. Scyntygrafia z użyciem metaiodobenzylguanidyny (MIBG) jest czuła i swoista dla NBL, ponieważ, pomimo że są one pobierane przez inne guzy neuroendokrynne, są one niezwykle rzadkie w młodej populacji dziecięcej. Ponad 90% guzów jest wrażliwych na MIBG, ale dla tych pierwotnych guzów, które nie są wrażliwe na MIBG, zaleca się obecnie scyntygrafię kości z użyciem 99mTc-difosfonianu w celu wykrycia choroby kości. MIBG w swojej najprostszej formie dostarcza dwuwymiarowej informacji planarnej (scyntygrafia). Może być jednak pozyskiwany w formacie 3D, a uzyskane w ten sposób obrazy pojedynczej pozytonowej tomografii emisyjnej (SPET lub SPECT) dostarczają bardziej szczegółowych informacji. Połączenie tych obrazów 3D z tomografią komputerową może umożliwić różnicowanie tkanek. Obecnie prowadzone są badania porównujące inne techniki obrazowania funkcjonalnego. FDG, fluorodeoksyglukoza, jest analogiem glukozy, który jest emiterem pozytonów. Stopień metabolizmu glukozy, a tym samym wychwyt FDG, jest wyższy w guzach takich jak NBL. FDG w połączeniu z CT, PET-CT, pozwala na dokładniejszą lokalizację choroby. Pomimo tego, może wystąpić problem fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych wyników w miejscach nie objętych guzem. Badania porównujące MIBG z FDG-PET wykazały, że ten pierwszy może być czuły i specyficzny w wyższym stadium choroby, podczas gdy FDG-PET jest użyteczny w stadium 1 i 2 choroby lub w guzach nie zawierających MIBG. Pojawiającym się związkiem PET/CT jest Ga-68 DOTATATE, który wykorzystuje ekspresję receptora somatostatyny w NBL, w szczególności podtypu 2. Gal-68 jest wytwarzanym w generatorze izotopem emitującym pozytony, który jest połączony z chelatorem, DOT, i peptydem pochodnym oktreotydu, TATE . Peptyd wiąże się z receptorami somatostatyny i dlatego może być stosowany do diagnozowania i śledzenia . DOTATATE nie jest koniecznie ograniczony do stosowania jako środek diagnostyczny. W badaniu przeprowadzonym przez Gainsa i wsp. połączono wykorzystanie Ga-68 DOTATATE do oceny, a następnie Lu-177-DOTATATE do ukierunkowanej terapii molekularnej. Pokazało to obiecujące wczesne wyniki jako środek możliwy do zastosowania w wybranej kohorcie pacjentów .

Biopsja szpiku kostnego jest również konieczna, obok badań obrazowych, w celu potwierdzenia choroby kości.

Staging

Międzynarodowy System Klasyfikacji Neuroblastoma (INSS) jest stosowany od 1986 roku do klasyfikacji NBL, jednak na całym świecie istniało znaczne zróżnicowanie w stosowaniu tego systemu, co w pewnym stopniu zależy od lokalnego protokołu i doświadczenia. Ponadto jest to system klasyfikacji pooperacyjnej, a więc zależy od doświadczenia miejscowego chirurga. Ocena ryzyka przed operacją została ostatnio uznana za wymagającą lepszego zdefiniowania, a obecnie większy nacisk kładzie się na przedoperacyjne badania obrazowe . W 2004 roku powstała Międzynarodowa Grupa ds. Ryzyka Neuroblastomy (INRG), której celem było stworzenie bardziej kompleksowego systemu oceny ryzyka. INRGSS ma 4 prostsze stadia choroby podsumowane w Tabeli 2 . INRGSS nie został zaprojektowany, aby zastąpić INSS i ośrodki będą prawdopodobnie używać obu tych systemów w leczeniu pacjentów z NBL. To co umożliwia INRGSS to przedoperacyjna ocena guzów, do której w znacznym stopniu przyczynia się obrazowanie. Aby umożliwić spójne raportowanie, czynniki ryzyka zdefiniowane w obrazie (IDRFs) zostały zidentyfikowane przez INRG – opisują one związek między guzem a sąsiadującymi strukturami naczyniowymi, głównymi drogami oddechowymi lub układem nerwowym, które idealnie nie powinny być uszkodzone podczas operacji.

Image defined risk factors (IDRFs)

Całą liczbę IDRFs podsumowano w Tabeli 3. Można je uprościć jako główne zamknięcie naczyń, kompresję dróg oddechowych lub infiltrację OUN. Vessel encasement jest zdefiniowany jako 50% lub większe otoczenie naczynia, z wyjątkiem naczyń nerkowych, gdzie każdy guz przylegający do naczyń nerkowych jest uważany za IDRF .

Wstępne dowody sugerują, że brak IDRFs prowadzi do bardziej kompletnej resekcji, z obecnością IDRFs skutkującą większą chorobowością pooperacyjną . Obecnie nie wiadomo, czy obecność lub brak IDRF wpływa na całkowite przeżycie.

Zarządzanie

COG stratyfikuje ryzyko jako niskie, pośrednie lub wysokie w oparciu o czynniki prognostyczne i system staging INSS. Pacjenci niskiego ryzyka mają 5-letnie przeżycie > 95% z pośrednimi i wysokimi wskaźnikami grupy ryzyka 90-95% i 40-50% odpowiednio. Strategie leczenia obejmują połączenie chirurgii, chemioterapii i radioterapii, z dodatkowym leczeniem mieloablacyjnym, a ostatnio także immunoterapią w przypadku choroby wysokiego ryzyka. Podejście kliniczne powinno obejmować wielodyscyplinarną dyskusję po dokładnej ocenie ryzyka. Pacjenci niskiego ryzyka z miejscowymi masami nowotworowymi powinni mieć je wycięte chirurgicznie. Może to nastąpić po chemioterapii, aby spróbować zmniejszyć masę, zapewniając pełną resekcję. Pacjenci średniego ryzyka mają chemioterapii, a następnie chirurgii . Pacjenci wysokiego ryzyka mają bardziej intensywny kurs chemioterapii, po którym następuje resekcja, a następnie chemioterapia mieloablacyjna. Radioterapia bezpośrednio do masy jest również rutynowo podawana w guzach wysokiego ryzyka po chemioterapii .

Nephroblastoma (guz Wilmsa)

Kontekst

Nephroblastoma jest bardziej znany jako guz Wilmsa po dr Maxie Wilmsie, niemieckim chirurgu, który po raz pierwszy opisał go w 1899 roku. Jest to najczęstszy nowotwór złośliwy nerki w dzieciństwie i stanowi ogólnie 6% nowotworów złośliwych u dzieci. Po wodonerczu i wielotorbielowatości dysplastycznej nerek, jest najczęstszą przyczyną mas nerkowych u dzieci. Zazwyczaj występuje w dzieciństwie ze szczytem częstości występowania między 3-4 rokiem życia. Jest nieco częstszy u osób pochodzenia afrykańskiego.

Guz Wilmsa jest niezróżnicowanym guzem mezodermalnym, zawierającym zmienną ilość elementów nerki embrionalnej (blastema, nabłonek i zrąb). Obecnie wyróżnia się dwa typy histopatologiczne w zależności od rokowania – korzystny (ponad 90%) i niekorzystny (6-10%). Warianty anaplastyczny i sarkoidalny są niekorzystnymi histologiami związanymi z gorszym rokowaniem.

Stosunki i czynniki ryzyka

Nephroblastomatosis, która składa się z niedojrzałej tkanki metanefrycznej (spoczynki nefrogenne), jest uważana za prekursora guza Wilmsa. Dokładne ryzyko rozwoju guza Wilmsa na tle nefroblastomatozy jest jednak niejasne. Jeśli w usuniętej nerce zawierającej guz Wilmsa stwierdza się nefroblastomatozę, istnieje 20% szans na rozwój guza Wilmsa w nerce kontralateralnej .

Syndromy związane z nefroblastomatozą obejmują trisomie 13 i 18, Beckwith-Weidemann (10-20% ryzyko wystąpienia guza Wilmsa; gigantyzm, makroglosja, omphalocoele i nieprawidłowości w układzie moczowo-płciowym, związane z nieprawidłowym genem WT2 na 11p15) i zespoły Drash (niejednoznaczne genitalia i postępująca niewydolność nerek u genotypowych mężczyzn, związane z nieprawidłowym genem WT1 na 11p13).

Inne schorzenia związane z guzem Wilmsa obejmują hemihypertrofię (gen WT2), zespół WAGR (guz Wilmsa, aniridia, nieprawidłowości układu moczowo-płciowego i opóźnienie umysłowe, gen WT1), sporadyczną aniridię pozarodzinną, neurofibromatozę typu 1 i gigantyzm mózgowy (zespół Sotosa).

Cechy kliniczne

Prezentacja jest zwykle z dużą, bezbolesną masą brzuszną i bardzo niewiele w sposób konstytucyjnych objawów . Do 10% jest wykrywanych przypadkowo po urazie, 25% ma mikroskopijny krwiomocz, a 25% manifestuje się nadciśnieniem wtórnym do produkcji reniny.

Diagnostyka

Radiogramy jamy brzusznej są niespecyficzne dla guzów Wilmsa. Jeśli są wykonywane, można na nich zauważyć masę tkanki miękkiej przesuwającą pętle jelita.

Obrazowanie i diagnostyka guza Wilmsa rozpoczyna się zwykle od USG, które może ocenić, czy masa jest rzeczywiście wewnątrz- czy zewnątrznerkowa i czy jest lita czy torbielowata. Należy zauważyć, że często zmiany Wilmsa wydają się mieć duże obszary hipoechogeniczne z powodu centralnej martwicy i tworzenia się torbieli. Obszary hiperechogeniczne mogą reprezentować obszary tłuszczu, zwapnień lub krwawienia. Rzadziej może też występować jako lita, kulista masa. W przeciwieństwie do neuroblastoma, naczynia są raczej przemieszczane niż zamykane, ponieważ guz bezpośrednio przemieszcza sąsiednie struktury w miarę wzrostu. Szacuje się, że inwazja naczyniowa występuje w około 5-10% przypadków. USG jest przydatne w ocenie drożności naczyń i zakrzepów w IVC, a z naszego doświadczenia wynika, że jest to preferowana metoda. W jednym z badań północnoamerykańskich, CT z wzmocnieniem kontrastowym było bardziej czułe na chorobę w tych naczyniach i donoszą, że USG nie zawsze jest konieczne, jeśli CT potwierdziło już obecność skrzepliny. Zakrzep żyły nerkowej może być trudniejszy do oceny lub wykluczenia za pomocą USG, a TK lub MRI są zwykle łatwiejsze do interpretacji w tym przypadku.

Ale nie wykazano jeszcze jednoznacznie wyższości MRI nad TK, obecnie preferowaną metodą obrazowania w diagnostyce jest bez wątpienia MRI z wzmocnieniem kontrastowym, u dzieci z tak korzystnym wynikiem długoterminowym. Podobnie jak TK, MRI może również łatwo wykazać „objaw szponów” prawidłowej tkanki nerkowej wokół guza. Rozległość guza jest łatwo widoczna na sekwencjach bez kontrastu T1W i T2W, ale małe obustronne guzy i ogniska nefroblastomatozy są często najlepiej widoczne po podaniu gadolinu. Sekwencje izowolumetryczne, pozwalające na rekonstrukcje w innych płaszczyznach ortogonalnych, mogą być szczególnie pomocne w przypadku choroby obustronnej, gdy strategią operacyjną jest zachowanie nerki.

Wyniki MR w guzie Wilmsa to niska intensywność sygnału w T1W, ze zmienną/wysoką intensywnością sygnału w T2W . Ogniska nefroblastomatozy mogą mieć charakter małych zmian torbielowatych, hiperintensywnych w T2W, natomiast sklerotyczne ogniska nefrogenne mogą sprawiać wrażenie włóknistych, będąc stosunkowo hipointensywnymi w sekwencjach T2W. Niecystyczne komponenty masy Wilmsa zwykle wykazują ograniczoną dyfuzję w DWI.

Niektórzy chirurdzy mogą całkiem rozsądnie preferować późniejsze przedoperacyjne CT przed zabiegiem, i to na ogół jest preferencja lokalna. Nadzór po leczeniu w przypadku choroby obustronnej powinien odbywać się za pomocą MRI, a nie CT, aby zmniejszyć obciążenie promieniowaniem u tych dzieci, z których zdecydowana większość ma dobre długoterminowe rokowanie, ale niektóre instytucje mogą obrazować pooperacyjnie za pomocą CT na prośbę chirurga.

Nadal nie ma pewności co do roli przedoperacyjnej tomografii komputerowej klatki piersiowej w diagnostyce małych przerzutów płucnych w guzie Wilmsa. Z pewnością tomografia komputerowa jest lepsza od radiografii klatki piersiowej w wykrywaniu małych zmian, ale nie zawsze mogą one reprezentować przerzuty. W przypadku pacjentów z jednostronnym guzem Wilmsa ze zmianami w płucach widocznymi tylko w TK klatki piersiowej, niewidocznymi na zwykłym zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej (ale uznanymi za przerzuty i leczonymi jako takie), ich całkowite przeżycie i przeżycie wolne od zdarzeń nie różniło się od tych pacjentów, u których zmiany w płucach nie zostały uznane za przerzuty. Jednak rola tomografii komputerowej klatki piersiowej nie jest kontrowersyjna u pacjentów, u których po operacji stwierdzono niekorzystny obraz histologiczny lub chorobę w III stopniu zaawansowania, ponieważ dokładne określenie stopnia zaawansowania w momencie rozpoznania wydaje się poprawiać ogólne przeżycie u tych pacjentów. U pacjentów, u których doszło do nawrotu choroby, rutynowa PET-CT może przynieść korzyści, ponieważ rokowanie jest bardziej niepewne, a największa szansa na wyleczenie jest przy pierwszym nawrocie. Dokładne określenie stopnia zaawansowania i wykrycie pełnego zakresu choroby przerzutowej ułatwiłoby zatem przeżycie.

Guz Wilmsa klasycznie podlega „regule 10’s”: do 10% może mieć niekorzystną histologię, 10% jest obustronnych, 10% ma inwazję naczyniową, 10% ma zwapnienia w CT i 10% ma przerzuty płucne w momencie prezentacji.

Staging

Staging Wilmsa został opracowany przez National Wilms Tumour Study (NWTS), a aktualny system stagingowy jest używany przez COG (Tabela 4). Ten sam system oceny pooperacyjnej jest stosowany w europejskich badaniach SIOP, aczkolwiek po kursach przedoperacyjnej chemioterapii, a nie po operacji, jak w badaniach COG. Dokładne określenie stopnia zaawansowania, zwłaszcza obecności lub braku choroby węzłowej, jest kluczowe w przypadku guza Wilmsa, aby zapewnić przestrzeganie odpowiednich procedur postępowania

Zarządzanie

Jednostronny guz Wilmsa jest leczony nefrektomią. Chemioterapia neoadjuwantowa jest przydatna w celu zmniejszenia rozmiarów guza przed operacją, ale stosowanie jej w Europie (SIOP) i w USA różni się. SIOP preferuje chemioterapię przedoperacyjną, ponieważ w konsekwencji operacja jest łatwiejsza i istnieje mniejsze ryzyko rozlania się guza. Rezultatem jest mniejsza liczba przypadków choroby w III stopniu zaawansowania, co powoduje, że niektórzy pacjenci są redukowani do niższego stopnia zaawansowania. Radioterapia jest wskazana w III stopniu zaawansowania miejscowego, więc pacjenci w niższym stopniu zaawansowania unikają jej i długoterminowych następstw po radioterapii. W badaniach SIOP odnotowano nieco wyższe wskaźniki nawrotów miejscowych, ale wydaje się, że ci pacjenci, którzy nie byli poddawani radioterapii, mają wysokie wskaźniki wyleczeń. Podejście amerykańskie polega na wstępnym leczeniu chirurgicznym, a następnie chemioterapii po przeprowadzeniu oceny pooperacyjnej.

U dzieci z chorobą obustronną podejście terapeutyczne i filozofia postępowania są bardzo różne. Najważniejsza staje się operacja zachowująca nerki. Przedoperacyjna chemioterapia jest niezbędna, ponieważ każda nerka jest ostatecznie oceniana oddzielnie. Hemi-nefrektomia, resekcje klinowe i operacje oszczędzające nefrony wymagają dokładnego obrazowania przedoperacyjnego. Podejście chirurgiczne w chorobie obustronnej ma na celu oszczędzenie normalnego miąższu nerki, jeśli to możliwe.

Leczenie guza Wilmsa jest okrzyknięte jednym z największych sukcesów współczesnej onkologii. Wyniki badań grupy NWTS wykazały, że całkowite 10-letnie przeżycie w przypadku korzystnej histologii wynosi 96-89% dla stadium I-III choroby (82-49% dla niekorzystnej histologii), 81% dla stadium IV choroby (18% dla niekorzystnej histologii) i 78% dla stadium V choroby.