Jeśli masz dzieci lub rozważasz ich posiadanie – prawdopodobnie słyszałaś mantrę „pierś jest najlepsza”. Większość lekarzy, wraz z każdą większą grupą medyczną w USA, zaleca, aby matki karmiły dzieci wyłącznie piersią przez co najmniej sześć pierwszych miesięcy ich życia. A większość głównych badań pokazuje, że istnieją istotne fizyczne i społeczno-emocjonalne korzyści z karmienia piersią, zarówno dla niemowląt, jak i matek (paywall).

Ale badanie opublikowane w numerze Social Science & Medicine z sierpnia 2018 r: Population Health kwestionuje tę konwencjonalną mądrość, twierdząc, że główne prace przeceniają korzyści z karmienia piersią, ponieważ nie uwzględniają faktu, że amerykańskie matki, które karmią piersią, mają tendencję do bycia bogatszymi i lepiej wykształconymi niż matki, które karmią formułą. Autorzy dalej twierdzą, że społeczno-ekonomiczna przewaga matki, mierzona przez jej zamiar karmić piersią, wiąże się z tych samych korzyści zdrowotnych dla jej dziecka, jak rzeczywiście breastfeeding.

Jako reporter, który koncentruje się na rozwoju wczesnego dzieciństwa, byłem natychmiast zaintrygowany tym odkryciem. Na początku myślałam, że mogę napisać o tym krótki artykuł. Ale im więcej rozmawiałam z ekspertami w tej dziedzinie, tym bardziej zdawałam sobie sprawę, że ocena tego badania nie jest prostym zadaniem. Z wielu powodów, z których nie najmniej ważnym jest presja społeczna, z jaką spotykają się nowe mamy, karmienie piersią jest tematem niezwykle emocjonalnie naładowanym. A debata wśród badaczy na temat korzyści z niego płynących jest bardziej skomplikowana niż sobie wyobrażałam.

Socjoekonomia karmienia piersią

Według Centrum Kontroli i Prewencji Chorób, 83% amerykańskich dzieci urodzonych w 2015 roku było karmionych piersią. Nie oznacza to, że były karmione wyłącznie piersią przez sześć miesięcy, jak zaleca wiele wytycznych medycznych; wiele matek mogło karmić piersią przez krótszy czas lub uzupełniać mleko matki formułą. Ale oznacza to, że znaczna większość amerykańskich matek karmiła swoje dzieci piersią w pewnym momencie. I wiele matek uważa, że jest to ważne. Badanie amerykańskich kobiet (pdf) przeprowadzone w 2000 r. wykazało, że główną motywacją ich decyzji o karmieniu piersią jest przekonanie, że jest to lepsze dla zdrowia ich dziecka.

Ale badanie CDC z 2012 r. wykazało, że około dwie trzecie matek, które zamierzają karmić wyłącznie piersią swoje dzieci przez pierwsze trzy miesiące, nie kończy tego z różnych powodów – niektóre dlatego, że nie zostały nauczone jak; niektóre z powodu trudności laktacyjnych; niektóre z powodu wymagań związanych z pracą lub szkołą.

Badacze stojący za badaniem Population Health, Kerri Raissian i Jessica Houston Su, chcieli dowiedzieć się, jakie były wyniki zdrowotne dla dzieci matek, które zamierzały karmić piersią, ale nie zrobiły tego. Przyjrzały się, czy dzieci te były mniej zdrowe niż ich rówieśnicy, którzy karmili piersią, co zmierzono na podstawie liczby infekcji ucha, rodzaju infekcji płuc i dróg oddechowych znanych jako wirusy syncytialne układu oddechowego oraz stosowania antybiotyków w pierwszym roku życia niemowlęcia.

Badanie zebrane dane na 1,008 matek od ich ostatniego trymestru ciąży przez pierwszy rok życia ich niemowlęcia, pobrane z Infant Feeding Practices Study II, dwuletnie badanie podłużne prowadzone przez Food and Drug Administration i Centers for Disease Control and Prevention. Po kontroli dla matki zamiar karmić piersią, naukowcy nie znaleźli różnicy w wynikach zdrowotnych w obu grupach. Jednak badanie wykazało również, że zamiar matek do karmienia piersią był silnie związany z wynikami zdrowotnymi niemowląt, niezależnie od tego, czy dziecko było rzeczywiście karmione piersią. „To sugeruje, że większość fizycznych korzyści zdrowotnych związanych z karmieniem piersią można prawdopodobnie przypisać cechom demograficznym, takim jak rasa i status społeczno-ekonomiczny oraz innym trudnym do zmierzenia cechom nieobserwowalnym”, piszą autorzy.

Innymi słowy, zamiar matki karmienia piersią służy jako wskaźnik jej przywilejów, informacji na temat karmienia piersią i dostępu do pomocy. Jak Su powiedział University of Connecticut, „Co znaleźliśmy jest to, że zamierzające matki miały więcej informacji na temat odżywiania i diety, częściej konsultowali się z lekarzami, i miał lepszy dostęp do informacji związanych ze zdrowiem niemowląt niż tych mam, które nie zamierzają karmić piersią.”

Badacze są szybkie, aby powiedzieć, że nie starają się przewartościować dekady badań zdrowia matki, ani nie próbują zniechęcić kobiety od karmienia piersią. „Karmienie piersią jest doskonałym źródłem odżywczym” Raissian powiedział Quartz, „a jeśli matki chcą dążyć, że powinny. Ale najbardziej prawdopodobną alternatywą, formuła, również wydaje się być doskonałym źródłem odżywiania, a matki powinny zrobić to, co jest dla nich właściwe.”

Raissian i Su teoria, że karmienie piersią może służyć jako proxy dla społeczno-ekonomicznych zalet matek nie jest całkiem nowa. Wiemy już, że matki karmiące piersią w USA są częściej dobrze wykształcone, białe, zamężne i mają wyższe dochody niż matki, które nie karmią piersią. Jak pisze Raissian w swoim badaniu, „Możliwe, że te zalety socjodemograficzne są związane zarówno z udanym karmieniem piersią, jak i lepszymi wynikami zdrowotnymi niemowląt.”

Corinne Purtill i Dan Kopf z Quartz obliczyli, że wartość pieniężna czasu spędzonego na karmieniu piersią w ciągu pierwszych sześciu miesięcy dla kobiety zarabiającej 60 000 dolarów rocznie przed opodatkowaniem i pracującej 50 godzin tygodniowo – w oparciu o średnią liczbę i czas trwania codziennych karmień – wynosi 14 250 dolarów. Piszą oni: „Dzieci zamożnych, dobrze wykształconych matek mają o wiele większe szanse na osiągnięcie tego sześciomiesięcznego celu – i na karmienie piersią w ogóle – niż dzieci urodzone w mniej uprzywilejowanych domach.”

Podważanie konwencjonalnej mądrości

Podważanie konwencjonalnej mądrości „pierś jest najlepsza” nie jest dla osób o słabym sercu. Jak mówi Raissian, który jest współautorem badania, „O wiele trudniej jest podważać ortodoksję, zwłaszcza taką, która tak bardzo się zakorzeniła.”

I rzeczywiście, krytycy szybko podkreślili ograniczenia badania – od jego metodologii po założenia i wnioski.

Quartz rozmawiał z czterema zewnętrznymi ekspertami w dziedzinie epidemiologii, statystyki i demografii społecznej. Nie zgadzali się między sobą o podstawowym założeniu badania – że karmienie piersią jest społeczno-ekonomicznym markerem, a zatem, że badania karmienia piersią, które nie biorą tego pod uwagę są stronnicze z natury. Nie zgodzili się również ze sobą co do wniosku, że karmienie piersią może nie być tak wpływowe, jak nam się wydaje. Co wszyscy zgodzili się, jednak, że badanie Population Health miał poważne ograniczenia.

Jedna obawa, że wielu cytowanych była mała wielkość próby około 1000 przyszłych matek. Dla porównania, badanie znak rozpoznawczy pola, PROBIT próby, miał wielkość próby 17.000 matek na Białorusi. Oprócz faktu, że większe badania dają bardziej wiarygodne wyniki, krytycy wskazują również, że 1000 przyszłych matek nie jest reprezentatywne dla kraju, co utrudnia uogólnianie wyników. Raissian i Su przyznają to w swoim badaniu, pisząc, że ich próba matek karmiących piersią była „być może nadal nieco bardziej uprzywilejowana” niż inne reprezentatywne próby krajowe stosowane w wytycznych medycznych opracowanych przez Amerykańską Akademię Pediatrii.

Krytycy wskazują również, że badanie mierzy zdrowie niemowląt za pomocą tylko trzech czynników, z których wszystkie są samodzielnie zgłaszane przez matki. Rodzi to możliwość niedokładnego raportowania takich rzeczy jak stosowanie antybiotyków czy częstość występowania infekcji ucha.

Rebecca Goldin, statystyk i profesor matematyki na George Mason University, która prowadzi STATS, organizację pomagającą dziennikarzom w interpretacji badań naukowych, twierdzi, że „samo-raportowanie jest problematyczne”, ponieważ nie udaje się zmierzyć, „czy istnieją różnice między matkami w zachowaniach samo-raportujących, które są związane z tym, czy rzeczywiście karmiły piersią, czy nie.” Goldin charakteryzuje to badanie jako „raczej odkrywcze niż rozstrzygające.”

Wilma Otten i Caren Lanting, obie badaczki zachowań zdrowotnych w TNO, holenderskiej organizacji badawczej, zgadzają się z Goldin. Skrytykowali wybór korzystania z informacji zdrowotnych zgłaszanych przez matkę jako zmiennej dla zdrowia niemowląt, zwłaszcza dla infekcji: „Infekcje mogą być niezauważone,” wyjaśnili.

Raissian mówi, że to nie zmienia jej i jej współautorki interpretacji wyników, ponieważ „jesteśmy bardziej zainteresowani różnicami zdrowotnymi , a nie próbą obliczenia rzeczywistej liczby zdarzeń zdrowotnych .”

To nie uwzględnia faktu, że matki dzieci, które nie były karmione piersią mogą być bardziej skłonne do unikania zgłaszania problemów zdrowotnych, biorąc pod uwagę piętno przywiązane do kobiet, które nie karmią piersią. Ale Raissian mówi, że nie martwi się o ryzyko niedostatecznego zgłaszania problemów: „Nie jest to moja wielka troska, choć rozumiem, dlaczego może to być troska dla kogoś” – wyjaśnia. „W miarę jak dziecko staje się starsze, mamy stają się bardziej spokojne z rzeczywistością, czy były w stanie karmić piersią, czy nie, więc myślę, że jeśli istnieje błąd w raportowaniu, to z pewnością zmniejsza się w czasie, a my patrzymy przez cały pierwszy rok życia niemowlęcia.”

Innym problemem, według krytyków, jest to, że autorzy nowego badania dotyczącego karmienia piersią nie w pełni uznać właściwości ochronne ludzkiego mleka na układ odpornościowy niemowlęcia. Dziesiątki badań pokazują, że ludzkie mleko jest wyjątkowo dobre dla zdrowego rozwoju niemowląt.

Ten wniosek nie jest koniecznie niezgodny z ustaleniami nowego badania, ale możliwe jest, że Raissaian i Su znaleźliby inne wyniki, gdyby spojrzeli na inny zestaw wskaźników zdrowia niemowląt. Na przykład, Goldin zauważa, PROBIT próba na Białorusi uważane infekcje przewodu pokarmowego, infekcje dróg oddechowych, i egzema.

Chociaż PROBIT próba jest wysoko ceniona, Raissian powiedział, że ma wątpliwości co do jego zastosowania do amerykańskich matek. „Badanie Białorusi jest starannie wykonane, i myślę, uogólniając do Białorusi, ale mam bardzo poważne obawy o to, że jest uogólnienie do amerykańskiego kontekstu,” powiedziała. Ona sugeruje, formuła na Białorusi może być gorsze dla dzieci, ponieważ woda pitna tam jest historycznie złej jakości. Jak wyjaśnia Raissian, „formuła jest tylko tak dobra, jak woda pitna, która do niej trafia”. (Rafael Pérez-Escamilla, profesor epidemiologii i zdrowia publicznego w Yale School of Public Health, wyjaśnia, że podczas gdy woda pitna na Białorusi jest dziś zanieczyszczona, nie była, kiedy przeprowadzono badanie PROBIT, co jest jednym z powodów, dla których autorzy wybrali ten kraj.)

Indeed, w krajach rozwijających się, formuła jest często niedostępna, niedostępna i słabo uregulowana, z potencjalnie szkodliwymi konsekwencjami dla zdrowia dzieci. Jak Annalisa Merrelli pisze dla Quartz:

Gdy matki karmiące piersią karmić swoje dzieci wyłącznie z formułą, szybko przestają produkować mleko matki, uniemożliwiając powrót. To sprawia, że formuła jest szczególnie problematyczna dla ubogich matek, które mogą nie być w stanie kupić wystarczającej ilości produktu i kończą na rozcieńczaniu go lub karmieniu dziecka mniejszymi ilościami, co prowadzi do niedożywienia.

W tym kontekście wykazano, że karmienie piersią ratuje życie. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że „prawie połowa wszystkich chorób biegunkowych i jedna trzecia wszystkich infekcji dróg oddechowych u dzieci w krajach o niskim i średnim dochodzie można by zapobiec dzięki zwiększonym wskaźnikom karmienia piersią.”

W tym celu, ostateczny i wspólny krytyka Raissian-Su papieru jest to, że koncentruje się tylko na USA, gdzie jest dobrze ugruntowane, że bogatsze i lepiej wykształconych kobiet jest bardziej prawdopodobne, aby karmić piersią, i zaniedbuje do rozważenia korzyści z karmienia piersią w krajach rozwijających się.

Inni badacze wskazał na fakt, że karmienie piersią jest nie tylko dobre dla zdrowia niemowląt. Zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się, karmienie piersią okazało się dobre dla mam (paywall), zmniejszając ich względne ryzyko zachorowania na raka piersi, cukrzycę typu 2 i reumatoidalne zapalenie stawów. Oznacza to, że mogą istnieć bardzo dobre powody dla kobiet, aby utrzymać wybór karmienia piersią, nawet jeśli okaże się, że Raissian i Su są poprawne w twierdzeniu, że niektóre z korzyści przypisywanych karmieniu piersią są zawyżone.

Pérez-Escamilla mówi dowody wskazujące na korzyści z karmienia piersią zarówno dla matek i dzieci nie mogą być pomijane. „W końcu dnia, polityka zdrowia publicznego wokół karmienia piersią powinny być kierowane przez uważnego i systematycznego badania większości dowodów, dając większą wagę do badań z najbardziej solidnych projektów”. Badanie Raissian-Su, mówi, „nie uznaje dziesiątki, jeśli nie setki znacznie bardziej solidne badania, które nie zgadzają się z ich interpretacji wyników.”

Pchnięcie do zaprzestania zawstydzania nowych mam

Otten i Lanting, naukowcy w TNO, przyznają, że wszelkie badania, które mogłyby wydawać się sprzeczne z dogmatem karmienia piersią może być trudne. „Czasami wydaje się, że zwolennicy karmienia piersią obawiają się, że jeśli powie się coś negatywnego o karmieniu piersią, kobiety nie będą chciały już tego próbować”, powiedzieli. Jest ona przeznaczona do kwestionowania go, co oznacza, że jest miejsce na dalsze badania.

Skoro bariery etyczne i logistyczne zazwyczaj hamują badaczy karmienia piersią od prowadzenia randomizowanych badań kontrolnych, złoty standard w każdym rodzaju badań, inny sposób mogą obejść problem selekcji jest porównywanie rodzeństwa, które były karmione piersią do rodzeństwa, którzy nie byli, ponieważ przewaga matki będzie taka sama w tej sytuacji. Jak Purtill i Kopf napisać:

Największe z tych badań (pdf), przeprowadzone przez naukowców z Ohio State University, nie znaleźć znaczące pozytywne skutki karmienia piersią. Wykorzystując dane z corocznego badania amerykańskich gospodarstw domowych, naukowcy zbadali zdrowie, zachowanie i akademickie wyniki rodzeństwa w wieku od czterech do 14 lat, z prawie 700 rodzin, w których co najmniej jedno dziecko nie było karmione piersią, a jeden z pozostałych był. Przyjrzeli się 11 miarom dobrostanu dzieci i nie znaleźli zasadniczo żadnej dostrzegalnej różnicy między karmionymi i nie karmionymi piersią.

Karmienie piersią wymaga ogromnej inwestycji czasowej i finansowej, którą wiele kobiet podejmuje, ponieważ wierzą, że dają swojemu dziecku najlepszy możliwy start w życie. Ale jak piszą Raissian i Su w swoim badaniu, kobiety są często zawstydzane, jeśli zdecydują się nie lub stwierdzą, że nie mogą karmić piersią: „Przesłanie 'pierś jest najlepsza’ zostało tak głęboko zinternalizowane, że niespełnienie zaleceń dotyczących karmienia piersią sprawia, że wiele matek czuje się nieodpowiednio, co naraża je na zwiększone ryzyko depresji matczynej.”

Otten i Lanting zgadzają się: „Może wiadomość nie powinna być tak surowa. Nie, 'musisz karmić piersią, bo to naprawdę ważne’, ale może trochę więcej informacji, więc ludzie nie czują się winni, jeśli nie karmią piersią.”

I tak rozmowy wywołane przez badania takie jak Raissian i Su może mieć wpływ na społeczno-emocjonalny dobrostan przyszłych matek, które nie mogą karmić piersią, lub którzy zdecydują się nie. Mogą one również przejść długą drogę w kierunku rozwiązania ekonomicznych i rasowych dynamik debaty na temat karmienia piersią, w której biedne kobiety lub kobiety kolorowe są zawstydzane za to, że nie robią tego, co bogatsze, białe kobiety robią dla swoich dzieci. Jak pisze Courtney Jung w The New York Times, „Efekt moralnego zapału wokół karmienia piersią wykracza poza zwykłe zawstydzanie. Odzwierciedla on również, i wzmacnia, podziały rasowe i klasowe, które od dawna charakteryzują amerykańskie życie społeczne.”

W naszych rozmowach Raissian dba o wyjaśnienie, że celem jej badań nie jest zniechęcenie kobiet do karmienia piersią. Jej celem, wyjaśnia, jest rozpoczęcie rozmowy o tym, które z korzyści przypisywanych do karmienia piersią (jeśli w ogóle) zostały przesadzone. „Potrzebujemy miejsca, w którym możemy mieć znacznie bardziej szczerą komunikację w zrozumieniu prawdziwych, rzeczywistych korzyści z karmienia piersią,” mówi – ponieważ „jeśli wyolbrzymiamy go, jesteśmy nadmiernie przepisywania go.” Ostatecznym celem naukowców, dodaje, powinno być pomaganie społeczeństwu dokonać właściwych inwestycji we wspieranie wszystkich nowych matek, czy zdecydują się karmić piersią, czy nie.

Czytaj więcej z naszej serii na Przewijanie dzieciństwa. Ten reportaż jest częścią serii wspieranej przez dotację Fundacji Bernarda van Leera. Poglądy autora niekoniecznie są poglądami Fundacji Bernarda van Leera.

Ten post został zaktualizowany o wyjaśnienie dotyczące wody pitnej na Białorusi.